Остеоартроз (ОА) коленного сустава (гонартроз) — дегенеративное заболевание суставов, которое со временем прогрессирует вследствие потери суставного хряща [1].

Порядка 13% женщин и 10% мужчин в возрасте 60 лет и старше страдают симптоматическим ОА коленного сустава. Среди людей старше 70 лет распространенность патологии возрастает до 40%. Без учета возрастной характеристики частота симптоматического гонартроза составляет примерно 240 случаев на 100 000 человек в год [2].

Гонартроз имеет прогрессирующее течение, обусловленное особенностями патогенеза, которое, как правило, приводит к развитию инвалидности.

Причины поражения хряща при остеоартрозе не полностью понятны, но могут включать конституциональные и генетические факторы, травму, болезнь перегрузки и др. В последнее время значительно возрос интерес к патологическим изменениям субхондральной кости — ишемии и локальному некрозу — как патогенетическим факторам болезни [3]. Важное значение уделяется наличию травм коленного сустава в анамнезе [4].

Ограничение физической активности, боли и дискомфорт при движении оказывают значительное негативное влияние на повседневную деятельность пациента и социальную активность, что приводит к снижению его качества жизни (КЖ) [5].

В связи с этим большое внимание уделяют методам лечения ОА коленного сустава. Применение методов консервативного лечения с различной степенью эффективности направлено на устранение клинических проявлений (болевого синдрома) и частичное улучшение функционального состояния сустава [6]. Однако такие терапевтические стратегии не оказывают влияния на патогенез ОА и не приводят к улучшению КЖ пациентов.

В настоящее время из известных направлений современной ортопедии перспективны разработка и внедрение новых методик для лечения ОА, которые позволят не только купировать клинические симптомы, но и предотвратить прогрессирование патологического процесса. Одна из них — применение инъекций плазмы, обогащенной тромбоцитами (ОТП) [7, 8]. Ее эффекты, в основном, обусловлены продуктами секреции тромбоцитов. Помимо органелл, в цитоплазме тромбоцитов имеется большое количество гранул, содержащих более 300 различных биологически активных веществ. Выделяют три типа секреторных гранул тромбоцитов: плотные гранулы (или γ-гранулы), α-гранулы и лизосомы. Содержимое лизосом, в основном, представлено различными ферментами (кислыми гидролазами). Плотные гранулы тромбоцитов содержат катехоламины, серотонин, АДФ, АТФ и кальций, участвующие в активации каскада тромбообразования. Под действием факторов роста в область травмы мигрируют и размножаются там фибробласты, клетки эндотелия и эпителиальные клетки. В результате происходят образование внеклеточного матрикса, рост новых сосудов, созревание и ремоделирование соединительной ткани. Противовоспалительный эффект оказывают такие медиаторы α-гранул тромбоцитов, как HGF, TNFα, TGFβ1, VEGF и EGF. Модуляция воспаления в сторону его уменьшения оказывает также и обезболивающий эффект [9–12].

Цель работы — изучить результаты лечения пациентов с ОА коленных суставов путем внутрисуставного и внутрикостного введения ОТП.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

На базе ГКБ № 1 имени Н. И. Пирогова г. Москва, Республиканской клинической больницы г. Махачкала (Республика Дагестан) в период с 2018 по 2022 г. было проведено обследование и лечение 187 пациентов (в возрасте 40–70 лет) с 1–3-й стадиями остеоартроза (ОА) коленных суставов с последующей оценкой динамики симптомов и признаков заболевания.

Верификацию диагноза ОА коленного сустава проводили согласно нормативным документам [13–15].

Критерии включения пациентов в исследование: возраст пациента 40–70 лет; наличие подтвержденного данными рентгенографического исследования диагноза ОА коленного сустава; соответствие поражения сустава I–III стадии по шкале Kellgren; интенсивность болевого синдрома при ходьбе ≥ 40 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) на протяжении последних 2 недель; отказ от приема любых системных хондропротекторов и/или препаратов, стимулирующих регенерацию хряща, в течение 2 месяцев до начала исследования; отказ от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в течение 2 недель до начала настоящей работы; добровольное согласие пациента к участию в исследовании и адекватному сотрудничеству в ходе его проведения.

Критерии исключения: возраст младше 40 лет и старше 70 лет; отказ от участия в исследовании и/или в подписании формы информированного согласия; уровень оценки боли при ходьбе <40 мм по ВАШ; рентгенологическое поражение коленного сустава соответствует IV стадии (по Келгрену); хирургическое лечение гонартроза в течение предшествующих 6 месяцев; наличие выраженной деформации коленного сустава; длительность обострения больше месяца; беременность и/или лактация; наличие серьезных или нестабильных соматических заболеваний (тяжелых заболеваний печени, сердечно-сосудистой системы, легких или почек, онкологических, психических заболеваний), декомпенсированного сахарного диабета; использование лекарственных средств для регенерации тканей, системных хондропротекторов в течение 2 месяцев до включения в исследование; прием НПВП в течение 2 недель до включения в исследование.

Пациенты в зависимости от метода лечения были распределены на три группы. Основную группу (группа 1) составили 73 пациента (21 мужчин и 52 женщины), средний возраст — 57,4 ± 2,87 года, в комплексе лечения которых были использованы внутрисуставные инъекции ОТП. В группу сравнения (группа 2) было включено 48 больных (15 мужчин и 33 женщины), средний возраст — 56,9 ± 2,85 года, лечение которым проводили с помощью внутрикостных инъекций ОТП. Группа контроля (группа 3) состояла из 66 человек (21 мужчина и 45 женщин), средний возраст — 57,1 ± 2,86 года, лечебные мероприятия у которых состояли из приема нестероидных противовоспалительных средств, курса хондропротекторов и курса внутрисуставного введения глюкортикоидов. У пациентов группы 1 внутрисуставные инъекции аутологичной ОТП выполняли одним курсом введения (три инъекции раз в неделю) раз в год; у пациентов группы 2 — внутрикостные инъекции ОТП, курсом введения (две инъекции раз в две недели) раз в год.

Среди пациентов всех групп наиболее часто регистрировали вторую стадию заболевания: у 37 (50,7%) пациентов группы 1, в 22 случаях (45,8%) — в группе 2 и у 27 (40,9%) пациентов — в группе контроля. Статистически значимых межгрупповых различий по частоте диагностики различных стадий ОА у обследованных пациентов выявлено не было.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, которое включало сбор жалоб, изучение анамнеза жизни и заболевания, физикальное обследование с анализом объективных признаков патологии суставов, оценкой выраженности поражения.

В рамках комплексного первичного обследования также выполняли рентгенографическое исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Для оценки выраженности болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ); для оценки показателей качества жизни — неспецифический опросник SF-36 (до лечения, через три и шесть месяцев после терапии).

Для статистического анализа данных применяли пакеты программ Statsoft. STATISTICA 10 и Microsoft Excel 2016 (США).

При нормальном распределении показателей для проведения межгруппового сравнения применяли критерий Стьюдента, при непараметрическом распределении — критерий Манна–Уитни. Нормальность распределения оценивали с применением критерия Шапиро–Уилка. Пороговое значение для уровня статистической значимости нулевой гипотезы (α) было принято равным 0,05 для всех межгрупповых сравнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика стартовой боли после отдыха более 30 мин у пациентов трех групп представлена на рис. 1.

Представленные данные свидетельствуют о том, что до начала лечения все пациенты (100%) испытывали стартовую боль после отдыха более 30 мин.

У пациентов основной группы и группы сравнения было зарегистрировано достоверное снижение показателя стартовой боли после отдыха более 30 мин уже через три месяца после проведенного лечения со 100% до 64,4 и 47,90% соответственно.

Через шесть и 12 месяцев наблюдалось нарастание интенсивности болевых ощущений у пациентов основной группы до 72,60 и 79,50% соответственно; у пациентов группы сравнения — до 62,50 и 68,80% соответственно.

У пациентов контрольной группы динамика стартовой боли была статистически не значимой и составляла 92,40% через три месяца; 93,90% — через шесть месяцев; 97,0% — через 12 месяцев.

Динамика показателей ощущения утренней скованности в суставах у пациентов исследуемых групп представлена на рис. 2.

Продемонстрирована достоверная динамика уменьшения жалоб на утреннюю скованность в суставах у пациентов основной группы и группы сравнения по отношению к группе контроля.

Характеристика параметров ОА коленного сустава по данным УЗИ приведена в таблица.

Следует отметить, что до лечения частота регистрации синовитов, отечности мягких тканей, остеофитов и субхондрального склероза была сопоставимой между группами. Достоверные различия по частоте регистрации синовита от исходного уровня были отмечены у пациентов основной группы через три месяца (27,4%); у пациентов основной группы и группы сравнения — через шесть месяцев (21,9 и 31,3% соответственно); по частоте регистрации отечности мягких тканей области сустава — через шесть месяцев у пациентов основной группы и группы сравнения (8,2 и 8,3% соответственно). Через 12 месяцев результаты между группами были статистически не значимы, однако наименьшие значения изучаемых параметров по данным УЗИ регистрировались у пациентов основной группы.

Результаты сравнительного анализа КЖ по физическому и психическому компонентам опросника SF-36 у пациентов исследуемых групп до лечения, через три месяца и шесть месяцев наблюдения представлены на рис. 3 и рис. 4.

На фоне терапии у пациентов основной группы и группы сравнения наблюдалась достоверная положительная динамика: у пациентов основной группы через три месяца (70,40%), группы сравнения — через шесть месяцев (69,80%).

Через шесть месяцев терапии у пациентов основной группы и группы сравнения результаты были выше исходных значений с лучшими параметрами у пациентов группы сравнения. У пациентов контрольной группы значения показателей параметров физического компонента качества жизни SF-36 статистически значимо не менялись на протяжении лечения (51,20% — до лечения; 53,50% — через три месяца; 54,0% — через шесть месяцев).

На фоне лечения отмечается статистически значимая положительная динамика по психическому компоненту опросника SF-36 у пациентов основной группы и группы сравнения через три месяца (64,30 и 65,10% соответственно), через шесть месяцев (65,10% и 66,40% соответственно). У пациентов контрольной группы динамики выявлено не было (42,20% — до лечения, 44,30% — через три месяца, через шесть месяцев — 44,60%).

Характеристика интенсивности боли по опроснику ВАШ представлена на рис. 5.

Статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика на фоне лечения отмечена у пациентов основной группы и группы сравнения через три и шесть месяцев терапии, при этом через три месяца лучшие показатели зафиксированы у пациентов основной группы (2,80 ± 0,14 и 3,90 ± 0,19 соответственно); через шесть месяцев — у пациентов группы сравнения (3,40 ± 0,17 и  3,0 ± 0,15 соответственно). У пациентов контрольной группы назначенная терапия не привела к купированию интенсивности болевого синдрома и показатели значений не различались на протяжении всего периода наблюдения (до лечения — 6,0 ± 0,3; через три месяца — 5,60 ± 0,28; через шесть месяцев — 5,80 ± 0,29; через 12 месяцев — 5,90 ± 0,30).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ОА коленного сустава — патология, рост которой обусловлен увеличением продолжительности жизни населения. Это значимая социальная, экономическая и медицинская проблема, в решении которой должны быть использованы нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения на разных стадиях ОА коленного сустава. Хирургическое вмешательство в виде частичной или полной замены коленного сустава чаще всего используют на поздних стадиях ОА коленного сустава [16–17]. Лечение, основанное на регенеративной медицине, такое как ОТП и клеточная терапия, направлено на расширение терапевтического арсенала для избежания или отсрочки хирургического вмешательства. В то время как клеточная терапия все еще находится в зачаточном состоянии и ей предстоит преодолеть ряд проблем, ОТП применяют уже более 15 лет, и она занимает консолидированную позицию в лечении этого заболевания. Проводится все большее количество рандомизированных клинических исследований для получения убедительных выводов об эффективности и безопасности ОТП. Несмотря на то что внутрисуставное введение ОТП для лечения ОА коленного сустава показывает многообещающие результаты, данный метод по мнению ряда авторов воздействует только на суставной хрящ и синовиальную оболочку, не достигая субхондральной кости. Добавление внутрикостных инъекций в субхондральную кость может обеспечить более комплексное лечение [18, 19]. Клинические исследования внутрикостного применения ОТП при ОА суставов по данным работ отечественных и зарубежных авторов в настоящее время находятся на ранних стадиях. Обоснование его применения во многом зависит от расширяющихся знаний о роли костно-хрящевой функциональной единицы в развитии ОА коленных суставов, а также от роста количества доклинических исследований и внутрикостных методов лечения других костных патологий [20, 21]. В этой области необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять клеточные процессы, лежащие в основе его потенциального механизма действия, и будущие направления внутрикостных инъекций.

ВЫВОДЫ

Использование обогащенной тромбоцитами плазмы при лечении ОА сопровождается достоверно лучшими результатами в отношении выраженности болевого синдрома, проявлений по данным методам исследования, в отношении параметров качества жизни по сравнению со стандартной терапией (использование нестероидных противовоспалительных средств, хондропротекторов, внутрисуставного введения глюкокортикоидов). Внутрикостное введение ОТП позволяет добиться достоверно лучших результатов при оценке редукции клинической симптоматики и КЖ пациентов по физическому компоненту.