Рост распространенности деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата обусловил широкое внедрение эндопротезирования крупных суставов. По данным федерального статистического наблюдения, первичная заболеваемость остеоартрозом в Российской Федерации увеличилась с 546,9 до 650,0 случаев на 100 000 населения в период с 2015 по 2024 г. (рост на 18%) [1]. Эндопротезирование коленного сустава — наиболее эффективный метод хирургического лечения деструктивно-дистрофических поражений. Он признан золотым стандартом современной ортопедии и позволяет существенно повысить качество и продолжительность жизни пациентов. Однако диапазон функциональных свойств имплантационных систем имеет естественные ограничения, и со временем возникает проблема износа компонентов эндопротеза. По прогнозам, к 2030 г. в США будет ежегодно выполнено более 260 000 ревизионных операций на коленном суставе [2]. Многолетняя эксплуатация эндопротеза сопровождается изменением силовых векторов напряжения в костной и соединительной ткани, что приводит к формированию биомеханического конфликта между имплантатом и опорными структурами. В результате развиваются асептическая нестабильность, металлоз, остеолиз, а при присоединении микробного фактора — перипротезная инфекция (ППИ).

ППИ представляет собой одно из наиболее тяжелых осложнений эндопротезирования коленного сустава. По данным крупных когортных исследований, частота ППИ составляет 1–2% после первичного эндопротезирования и возрастает до 4% после ревизионных операций [3]. ППИ является ведущей причиной ревизионного вмешательства, обгоняя по частоте асептическую нестабильность и износ полиэтилена [4]. Хроническая перипротезная инфекция коленного сустава сопровождается деструкцией мягких тканей и кости, снижением функции конечности и нередко требует выполнения двухэтапной ревизионной артропластики с установкой временного антибиотикосодержащего спейсера.

Наиболее признанным методом лечения хронической инфекции в таких случаях остается двухэтапная ревизионная артропластика. Первый этап операции направлен на санацию очага инфекции, стабилизацию мягкотканных и костных структур, а также — при использовании артикулирующего спейсера — на частичное сохранение функции конечности. Ключевым фактором эффективности двухэтапной методики выступает качество восстановительного периода между этапами, который обычно составляет от шести до 12 недель [5]. Существующие подходы к реабилитации в межэтапном периоде включают раннюю мобилизацию и лечебную физкультуру [6]. Применение артикулирующих спейсеров позволяет начинать активную реабилитацию уже в раннем послеоперационном периоде [7], однако оптимальные методы реабилитации в этих условиях остаются недостаточно изученными. Некоторые авторы рекомендуют щадящий режим для предотвращения дислокации спейсера, тогда как другие подчеркивают необходимость ранней активизации для профилактики мышечной атрофии [8].

В последние годы в реабилитацию опорнодвигательного аппарата активно внедряют технологии биологической обратной связи. Платформа Walker View (TecnoBody, Италия) представляет собой беговую дорожку с интегрированной системой 3D-анализа движений и сенсорной поверхностью, позволяющей в реальном времени оценивать временно-пространственные параметры походки, симметрию шага и кинематику суставов [9, 10]. Использование подобных технологий продемонстрировало эффективность при реабилитации после первичной артропластики коленного сустава [11], однако информация о применении данных систем в условиях временного спейсера при двухэтапной ревизионной артропластике отсутствует [12].

Таким образом, несмотря на имеющиеся данные об эффективности интерактивных технологий биологической обратной связи при реабилитации после первичной артропластики, их применение в условиях временного артикулирующего спейсера при двухэтапной ревизионной артропластике остается неизученным, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — оценить эффективность комплексной реабилитационной программы с включением интерактивной тренировки ходьбы с биологической обратной связью на системе Walker View по сравнению со стандартной программой у пациентов после первого этапа двухэтапной ревизионной артропластики коленного сустава при хронической ППИ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Выполнено проспективное рандомизированное контролируемое исследование, направленное на оценку эффективности комплексной реабилитации после первого этапа двухэтапной ревизионной артропластики коленного сустава у пациентов с хронической перипротезной инфекцией. Дизайн исследования предусматривал сравнение стандартной программы восстановительного лечения и расширенной программы с использованием интерактивных технологий биологической обратной связи.

Критерии включения: возраст от 55 до 75 лет; установленный диагноз хронической перипротезной инфекции коленного сустава (код по МКБ-10: (T84.5)); отсутствие значимых соматических заболеваний, ограничивающих возможность проведения реабилитации; информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: острые инфекционные заболевания на момент включения в исследование; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации: а) сердечно-сосудистая недостаточность III–IV функционального класса по классификации НьюЙоркской кардиологической ассоциации (NYHA); б) сахарный диабет с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) свыше 8,5%; в) тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких с показателем форсированной жизненной емкости легких первой секунды (FEV1) менее 50% от должного; г) терминальная стадия хронической болезни почек (скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин/1,73 м² или диализозависимость); отказ пациента от участия в исследовании; когнитивные нарушения, препятствующие выполнению реабилитационной программы (оценка по шкале минипсихического статус-экзамена [MMSE] менее 24 баллов);

Характеристика выборки

В исследование включено 87 пациентов, находившихся на стационарном лечении с диагнозом «хроническая перипротезная инфекция» и перенесших первый этап двухэтапной ревизионной артропластики коленного сустава с установкой артикулирующего спейсера, изготовленного в лаборатории «Аддитивных технологий» ФГБОУ ВО БГМУ (№ Евразийской заявки 202492817).

Расчет объема выборки проведен с использованием программы G*Power 3.1.9.7. Исходя из ожидаемой разницы объема движений в коленном суставе 10° (среднее значение 70° ± 15° в контрольной группе и 80° ± 15° в исследуемой группе), мощности исследования 80% и уровня значимости α = 0,05, потребовалось включить минимум 36 пациентов в каждую группу. С учетом ожидаемого выпадения 15% планировалось включить 44 пациента в каждую группу (общий объем выборки — 88 пациентов). Фактически включено 87 пациентов (один пациент выбыл из исследования до начала реабилитации по причине отказа от участия). Средний возраст выборки составил 65,4 ± 5,2 года. Распределение по полу: 51 женщина (58,6%) и 36 мужчин (41,4%). Рандомизацию проводили методом блочной рандомизации с размером блока 4 с использованием компьютерного генератора случайных чисел: исследуемая группа (n = 43); контрольная группа (n = 44).

Распределение пациентов по группам осуществляли после выполнения первого этапа хирургического вмешательства и получения информированного согласия. Ввиду характера реабилитационного вмешательства ослепление пациентов и специалистов, проводивших реабилитацию, не представлялось возможным. Оценку функциональных исходов и статистическую обработку данных выполняли специалисты, не участвовавшие в проведении реабилитационной программы и не информированные о групповой принадлежности пациентов. Группы были сопоставимы по возрасту и полу (p > 0,05).

Реабилитационная программа

Реабилитационная программа начиналась с первых суток после выполнения первого этапа ревизионной артропластики и продолжалась в течение 21 дня стационарного этапа восстановления. Весь период реабилитации был разделен на два последовательных этапа: ранний послеоперационный период (1–4 сутки) и основной этап восстановительного лечения (5–21 сутки).

Ранний послеоперационный период (1–4 сутки)

В раннем послеоперационном периоде применяли щадящие изометрические упражнения, направленные на профилактику тромбоэмболических осложнений, поддержание мышечного тонуса и сохранение базовой двигательной активности.

Комплекс включал следующие элементы.

1. Изометрические упражнения для мышц бедра —статическое напряжение четырехглавой мышцы бедра и приводящих мышц с постепенным увеличением длительности напряжения от 5 до 10–15 с с последующим расслаблением в течение 10 с; 10 повторений, 3 подхода в день.
2. Активные движения в голеностопных суставах — сгибание и разгибание стопы, круговые движения; 15–20 повторений каждое упражнение, 4–5 раз в день для стимуляции венозного оттока.
3. Прямой подъем ноги в положении лежа — активное разгибание коленного сустава с последующим подъемом выпрямленной ноги на 15–20 см от поверхности койки, фиксация в течение 5 с; 8–10 повторений, 2 подхода в день с акцентом на работу передней группы бедра.
4. Пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе — в пределах допустимого объема движений (обычно 0–30° в первые сутки), с учетом особенностей установленного спейсера и мышечного баланса; 5–10 повторений, 2 раза в день.
5. Дыхательная гимнастика — диафрагмальное дыхание, упражнения с расширителем грудной клетки для профилактики застойных явлений в легких.

Основной этап восстановительного лечения (5–21 сутки)

По мере стабилизации состояния, при отсутствии признаков воспалительных осложнений и при условии удовлетворительного состояния послеоперационной раны, с 5–7 суток после операции пациентов переводили на расширенный этап восстановительного лечения. Стандартная программа реабилитации (применяли в обеих группах) представлена в табл. 1.

Интерактивная реабилитационная программа (исследуемая группа)

В исследуемой группе наряду со стандартной программой применяли специализированную интерактивную реабилитацию на системе Walker View 3.0 SCX (TecnoBody S.r.l., Италия). Данное оборудование представляет собой интегрированную платформу, включающую инструментированную беговую дорожку с встроенными датчиками нагрузки, оптическую систему 3D-анализа движений с четырьмя камерами, сенсорную поверхность для оценки распределения опорной реакции и программное обеспечение для анализа и тренировки походки в реальном времени.

Тренировки на системе Walker View проводили ежедневно, начиная с 5–7 суток после операции (при условии заживления послеоперационной раны и отсутствии признаков активного воспалительного процесса). Продолжительность одной сессии составляла 20–30 мин. Все тренировочные сессии проводили при обязательном использовании дополнительной опоры. На начальном этапе (5–10 сутки) пациенты выполняли ходьбу на беговой дорожке с опорой на боковые поручни платформы Walker View, обеспечивавшие устойчивое положение и страховку от потери равновесия. Нагрузку на оперированную конечность дозировали в соответствии с индивидуальным протоколом, учитывающим тип установленного артикулирующего спейсера и состояние послеоперационной раны. По мере восстановления опороспособности и повышения уверенности пациента в ходьбе степень опоры на поручни постепенно снижали. Контроль осевой нагрузки осуществляли посредством встроенных датчиков давления платформы Walker View, что позволяло в реальном времени контролировать распределение веса тела между конечностями и не допускать превышения допустимого уровня нагрузки на оперированную сторону.

Каждое занятие включало три последовательных этапа.

Первый этап — базовый анализ походки (Gait Analysis). В начале каждой сессии пациенты выполняли стандартизированный тест ходьбы для регистрации исходных параметров. Пациент совершал проходы по беговой дорожке в комфортном самостоятельно выбранном темпе. Система автоматически регистрировала следующие параметры: длину шага и ее симметрию между оперированной и контралатеральной конечностями; длительность фаз опоры и переноса; скорость передвижения и каденс; пространственные параметры движения таза и туловища (латеральные смещения, ротацию); кинематические характеристики тазобедренного и коленного суставов (амплитуду движений в сагиттальной плоскости); распределение опорной реакции между конечностями. Полученные данные использовали для определения индивидуальных целевых показателей текущей тренировочной сессии.

Второй этап — основной тренировочный модуль (Gait Trainer). Реализовывали режим интерактивного обучения с визуальной биологической обратной связью в реальном времени. На экран перед пациентом выводили целевые параметры шага и фазы цикла ходьбы, которые необходимо было достичь. Тренировка включала следующие компоненты.

1. Коррекция симметрии длины шага — визуализация разницы между длиной шага оперированной и здоровой конечности с целью выравнивания показателей.
2. Оптимизация фазовой структуры ходьбы — увеличение времени опоры на оперированную конечность и нормализация момента отталкивания.
3. Контроль латеральных колебаний туловища и ротации таза — визуальное отображение отклонений центра массы от средней линии с обратной связью о точности поддержания траектории.
4. Восстановление оси нижней конечности — стабилизация траектории движения коленного сустава в сагиттальной плоскости и коррекция варусных/вальгусных отклонений.
5. Кинематически ориентированные упражнения —выполнение движений с визуализацией угловых параметров коленного сустава для восстановления амплитуды сгибания-разгибания.
6. Нормализация распределения нагрузки — контроль симметрии опорной реакции, регистрируемой датчиками давления встроенной платформы.

Для обеспечения физиологичности и безопасности движений использовали технологию SCX Speed Control (Self-Controlled Speed), автоматически адаптирующую скорость полотна беговой дорожки под естественный темп шага пациента. Это исключало необходимость принудительного поддержания заданной скорости и снижало риск дисбаланса.

Третий этап — заключительная оценка (Session Report). По завершении тренировки пациент получал сводную визуальную оценку достигнутых изменений по ключевым параметрам: длине шага, симметрии фаз, скорости передвижения, латеральной стабильности и угловой кинематике суставов. Эти данные сохраняли в системе и использовали для последующей коррекции тренировочных задач на следующих занятиях.

Применение интерактивной программы Walker View было направлено на раннее формирование физиологичного паттерна походки, уменьшение асимметрии движений между конечностями, улучшение нейромышечного контроля и восстановление опорной функции конечности в условиях функционирования артикулирующего временного спейсера.

Методы оценки эффективности

Эффективность реализованной реабилитационной программы оценивали на основании комплексного анализа функционального состояния оперированной конечности, кинематических характеристик походки, нейромышечной активности, параметров постуральной устойчивости и показателей качества жизни (табл. 2). Обследование проводили в две временные точки: исходно — в раннем послеоперационном периоде (в течение первых суток после выполнения первого этапа ревизионной артропластики, до начала активной фазы реабилитации) и повторно — по завершении трехнедельного курса стационарной реабилитации. Все методики были стандартизированы и выполнялись по единому протоколу для пациентов обеих групп квалифицированным специалистом, прошедшим обучение работе с используемым оборудованием.

Оценка объема движений в коленном суставе

Амплитуду активного сгибания и разгибания в коленном суставе определяли с использованием автоматизированного комплекса пассивной разработки сустава Артромот ОРМЕД FLEX-F01 Active (ООО «Ормед», Россия). Исследование проводили в положении пациента лежа на спине с фиксацией тазобедренного сустава в сгибании 90° для исключения компенсаторных движений. Регистрировали максимальные углы активного сгибания и разгибания, допустимые без выраженного усиления болевого синдрома. Каждое измерение выполняли трижды, для анализа использовали среднее значение. Погрешность измерения составляла ±1°.

Электромиографическое исследование

Функциональное состояние мышц нижней конечности оценивали методом поверхностной электромиографии на аппарате Neuro-MVP-4 (НПП «Медицинская компьютерная техника», Россия). Регистрацию биопотенциалов проводили с мышц передней поверхности бедра (m. quadriceps femoris, прямая головка) и икроножной мышцы (m. gastrocnemius, медиальная головка) на оперированной стороне. Электроды размещали над мышечным брюшком в соответствии с анатомическими ориентирами после обработки кожи спиртовым раствором. Анализировали амплитуду (мкВ) произвольных мышечных сокращений при стандартизированных изометрических пробах: разгибание коленного сустава против сопротивления (для m. quadriceps) и подъем на носки стоя (для m. gastrocnemius). Длительность регистрации — 5 с, усиление — 1000 мкВ/дел. Каждую пробу выполняли трижды с интервалом 30 с.

Анализ временно-пространственных параметров походки

Кинематические и временно-пространственные характеристики походки оценивали на системе Walker View 3.0 SCX (TecnoBody S.r.l., Италия). Пациент выполнял ходьбу в комфортном самостоятельно выбранном темпе по инструментированной беговой дорожке длиной 150 см. Регистрировали следующие параметры: длину шага (см), скорость передвижения (м/с), длительность фазы опоры оперированной конечности (мс), длительность фазы переноса оперированной конечности (мс) и коэффициент симметрии шага между оперированной и контралатеральной конечностями.

Тестирование проводили после двухминутной адаптации к беговой дорожке. Регистрацию выполняли в течение 30 с непрерывной ходьбы. Для анализа использовали средние значения параметров стабильного цикла ходьбы (не менее 10 последовательных шагов).

Стабилометрическое исследование

Постуральную устойчивость и равновесные реакции оценивали на стабилометрическом комплексе Huber 360 (LPG Systems, Франция). Исследование включало следующие тесты:

1. статический тест — регистрация отклонений центра давления (ЦД) в положении стоя на двух ногах с открытыми глазами в течение 30 с;
2. статодинамический тест — оценка предела устойчивости при выполнении наклонов туловища вперед, назад и вбок.

Регистрировали следующие параметры: площадь эллипса рассеяния ЦД (мм²), амплитуду колебаний туловища в фронтальной и сагиттальной плоскостях (мм), интегральный показатель общей стабильности (%), предел устойчивости (% от максимально возможного наклона). Стабилометрическое исследование выполняли исключительно в диагностических целях; оборудование Huber 360 не использовали в качестве элемента реабилитационной программы.

Клинические опросники

Клиническую эффективность реабилитации и ее влияние на качество жизни оценивали с использованием валидированных русскоязычных версий опросников.

1. Шкала SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey) — для комплексной оценки физического и психического компонентов качества жизни. Анализировали суммарный балл физического компонента здоровья как наиболее чувствительный к изменениям двигательной функции в раннем послеоперационном периоде.
2. Опросник WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) — для оценки выраженности боли (5 вопросов), скованности (2 вопроса) и физической функции (17 вопросов) в коленном суставе. Использовали индекс версии Likert III (0–4 балла), максимальный суммарный балл — 96 (чем выше, тем хуже состояние).
3. Шкала KSS (Knee Society Score) — для оценки клинического статуса коленного сустава (Knee Score, максимум 100 баллов) и функциональной способности (Function Score, максимум 100 баллов).

Все опросники заполнялись пациентами самостоятельно под контролем исследователя, исключавшего влияние на ответы.

Стандартизация измерений

Для минимизации межоператорной вариабельности все исследования проводил один и тот же сертифицированный специалист, не участвовавший в выполнении реабилитационного протокола. Перед началом каждого этапа исследования выполняли калибровку аппаратуры в соответствии с инструкциями производителя. Все количественные показатели измеряли не менее трех раз, для статистического анализа использовали среднее арифметическое значение. Время суток исследования (утро или день) было стандартизировано для всех пациентов.

Конечные точки исследования

Первичной конечной точкой считали показатель активного сгибания в коленном суставе через 21 день стационарной реабилитации. Вторичными конечными точками были показатель активного разгибания, амплитуда ЭМГ m. quadriceps femoris, длина шага, скорость ходьбы, длительность фазы опоры, интегральные показатели постуральной устойчивости, а также результаты опросников SF-36, WOMAC и KSS.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics, версия 26.0 (IBM Corp., США). Проверку распределения количественных данных на соответствие нормальному закону выполняли с применением критерия Шапиро– Уилка. При нормальном распределении вычисляли средние значения и стандартные отклонения (M ± SD), при отклонении от нормального — медиану и межквартильный размах (Me [Q₁; Q₃]). Межгрупповые различия между исследуемой и контрольной группами оценивали с использованием: независимого t-критерия Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением; критерия Манна–Уитни для количественных данных без нормального распределения; критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера для категориальных переменных.

Для оценки динамики внутри групп (до и после реабилитации) использовали: парный t-критерий при нормальном распределении разностей; критерий Уилкоксона при отсутствии нормальности.

Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p < 0,05. Проверка гипотезы по первичной конечной точке носила подтверждающий характер. Анализ вторичных конечных точек рассматривали как исследовательский; полученные p-значения интерпретировали с учетом множественности сравниваемых показателей. Для минимизации систематических ошибок все расчеты проводил один специалист, не участвовавший в выполнении реабилитационного протокола и клиническом обследовании пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средняя длительность функционирования первичного эндопротеза до развития перипротезной инфекции составила 7,2 ± 2,8 года в исследуемой группе и 7,5 ± 3,1 года в контрольной (p = 0,64). У всех пациентов диагноз хронической перипротезной инфекции был верифицирован в соответствии с критериями Musculoskeletal Infection Society (MSIS). Распределение пациентов по классификации CiernyMader не различалось между группами (p = 0,78).

Исходные значения всех оцениваемых параметров (объем движений, электромиографические показатели, параметры походки, стабилометрия, качество жизни) были статистически сопоставимы в исследуемой и контрольной группах на момент первого обследования (все p > 0,05), что позволило корректно оценить эффективность примененных реабилитационных программ.

Объем движений и нейромышечная активность

По завершении трехнедельного курса реабилитации в обеих группах отмечено достоверное увеличение амплитуды активных движений в коленном суставе (табл. 3). Прирост сгибания составил 30% от исходного уровня в исследуемой группе и 22% — в контрольной. Разгибание улучшилось на 6 и 5% соответственно. Межгрупповые различия по итоговым значениям достигли статистической значимости как по сгибанию (p = 0,010), так и по разгибанию (p = 0,040).

Электромиографическое исследование выявило повышение амплитуды произвольных мышечных сокращений m. quadriceps femoris в обеих группах. Относительный прирост составил 17,8% в исследуемой группе и 11,5% в контрольной (p = 0,010 между группами). Для m. gastrocnemius наблюдалась аналогичная тенденция с меньшей разницей между группами. Увеличение амплитуды биопотенциалов свидетельствует о восстановлении нейромышечной активации после хирургического вмешательства.

Параметры походки

Временно-пространственные характеристики походки продемонстрировали положительную динамику в обеих группах. Длина шага увеличилась на 18% в исследуемой группе и на 12,5% в контрольной (p = 0,010 между группами). Скорость передвижения повысилась на 14,8 и 10,2% соответственно (p = 0,020).

Продолжительность фазы опоры на оперированную конечность сократилась в обеих группах (p < 0,001), что отражает восстановление доверия к оперированной конечности. Длительность фазы переноса оперированной конечности уменьшилась с 412 ± 38 мс до 371 ± 34 мс в исследуемой группе и с 415 ± 40 мс до 390 ± 37 мс в контрольной (p = 0,040 между группами), что свидетельствует о более уверенном контроле движения в период безопорной фазы. Коэффициент симметрии шага (отношение длины шага оперированной конечности к длине шага контралатеральной конечности) улучшился с 0,82 до 0,94 в исследуемой группе и с 0,81 до 0,89 в контрольной (p = 0,015 между группами).

Постуральная устойчивость

Интегральные показатели стабилометрии достоверно повысились в обеих группах. Общая стабильность увеличилась на 21% в исследуемой группе и на 12,5% в контрольной (p = 0,010). Предел устойчивости повысился на 24,6 и 13,3% соответственно (p = 0,010).

Вместе с тем локальные параметры (амплитуда колебаний центра давления, отклонение центра давления) не продемонстрировали статистически значимых межгрупповых различий (p = 0,070 и p = 0,080). Это может свидетельствовать о том, что точностные характеристики постурального контроля требуют более длительного периода восстановления по сравнению с интегральными показателями.

Качество жизни и функциональный статус

Оценка по шкале SF-36 продемонстрировала улучшение физического компонента качества жизни в обеих группах. Абсолютный прирост составил 10 баллов в исследуемой группе и 8 баллов в контрольной (p = 0,010 между группами).

По опроснику WOMAC отмечено снижение суммарного балла (улучшение состояния) на 30% в исследуемой группе и на 20% в контрольной. Однако межгрупповые различия по итоговым значениям не достигли статистической значимости (p = 0,060). Аналогичная тенденция наблюдалась по шкале KSS: улучшение клинического статуса отмечено в обеих группах без достоверных межгрупповых различий (p = 0,070). Отсутствие значимых различий по данным шкалам может быть связано с ограничением нагрузки, обусловленным наличием временного спейсера, а также с недостаточной чувствительностью инструментов в ранний послеоперационный период.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные данные отражают особенности функциональной динамики у пациентов после первого этапа двухэтапной ревизионной артропластики коленного сустава. В обеих группах отмечено увеличение амплитуды движений и повышение параметров мышечной активности, что соответствует ожидаемому течению восстановительного периода. При этом различия между группами указывают на разную степень выраженности этих изменений. Увеличение амплитуды сгибания и разгибания может быть связано как с постепенным снижением послеоперационного болевого синдрома, так и с адаптацией околосуставных тканей к новым биомеханическим условиям [13]. Наблюдаемые межгрупповые различия после завершения курса реабилитации позволяют предположить, что способы организации двигательной активности могут по-разному влиять на восстановление объема движений [14].

Полученные результаты следует интерпретировать с учетом специфики межэтапного периода после первого этапа двухэтапной ревизионной артропластики. В отличие от пациентов после первичного эндопротезирования, у больных с артикулирующим временным спейсером восстановление функции закономерно ограничено необходимостью щадящей нагрузки, сохранением послеоперационных мягкотканных изменений и осторожным расширением двигательного режима. В этой связи более ранний отклик объективных двигательных показателей — объема движений, ЭМГ и временно-пространственных параметров походки — представляется ожидаемым, тогда как клинические шкалы WOMAC и KSS могут быть менее чувствительны в ранние сроки наблюдения.

Изменения показателей электромиографии свидетельствуют о постепенном восстановлении нейромышечной активации. Рост амплитуды биопотенциалов квадрицепса в обеих группах соответствует характерным процессам реиннервации и нормализации мышечного тонуса после хирургического вмешательства [15–17]. Статистические различия между группами после лечения позволяют предположить, что тип используемых упражнений и характер двигательного задания могут оказывать влияние на включение мышечных групп в работу и на формирование двигательного ответа. Межгрупповые различия после курса лечения позволяют рассматривать разные модели реабилитации как фактор, влияющий на скорость изменения кинематических характеристик [18–19].

Показатели стабилометрии имели менее выраженную динамику по сравнению с параметрами походки и ROM. Это может объясняться тем, что постуральный контроль у пациентов после первого этапа ревизионной артропластики зависит не только от состояния оперированной конечности, но и от компенсаторных механизмов со стороны интактных сегментов [20]. 

Изменения по шкалам качества жизни также были однонаправленными и соответствовали снижению выраженности функциональных ограничений. Различия между группами по итоговым значениям показателя SF-36 отражают влияние двигательной активности на субъективную оценку повседневных функций. В то же время отсутствие статистически значимых различий по WOMAC и KSS может быть связано с ограничением нагрузки, обусловленным наличием временного спейсера, а также с тем, что данные шкалы чувствительнее на более поздних этапах реабилитации [21].

Временно-пространственные характеристики походки демонстрировали однонаправленную динамику. Увеличение длины шага, скорости движения и снижение продолжительности фазы опоры отражают постепенное восстановление основных параметров циклического двигательного стереотипа [22].

В условиях функционирования артикулирующего спейсера такие параметры тесно связаны с особенностями распределения нагрузки и степенью участия оперированной конечности в переносе массы тела.

Отдельные параметры (общая стабильность, предел устойчивости) демонстрировали различия между группами, тогда как локальные показатели (амплитуда колебаний, отклонение центра давления) оставались сопоставимыми. Это согласуется с тем, что в ранние сроки послеоперационного периода более быстро изменяются интегральные показатели устойчивости, тогда как точностные и локальные параметры стабилизации требуют большего времени для восстановления [23].

Комплексная интерпретация результатов позволяет рассматривать двигательные параметры (ROM, ЭМГ, характеристики походки) как более лабильные к изменениям в ранний восстановительный период. Постуральная устойчивость и клинические шкалы показывают иную динамику, что отражает неоднородность процессов восстановления при использовании артикулирующего спейсера и необходимость дифференцированного подхода к оценке эффективности реабилитации.

Результаты сопоставимы с данными предыдущих исследований, подтверждающих значение многоуровневого восстановительного подхода при ревизионной артропластике. Сравнение с литературными данными показывает, что полученные показатели объема движений (сгибание 71–78°) соответствуют ожидаемым значениям для пациентов с артикулирующим временным спейсером в ранний послеоперационный период [7]. При этом они несколько ниже, чем после окончательного эндопротезирования (обычно 90–110°), что объясняется конструктивными особенностями временного имплантата и необходимостью ограничения нагрузки в межэтапном периоде.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, исследование проведено на базе одного клинического центра, что может ограничивать обобщаемость результатов. Во-вторых, период наблюдения составил 21 день стационарного этапа реабилитации; долгосрочные исходы, в том числе после второго этапа ревизионной артропластики, не оценивались. В-третьих, относительно небольшой объем выборки (87 пациентов) мог быть недостаточным для выявления межгрупповых различий по клиническим шкалам WOMAC и KSS, характеризующимся меньшей чувствительностью в ранние сроки. Несмотря на ослепление при оценке первичных исходов, полное ослепление пациентов и исследователей относительно вида реабилитационной программы не представлялось возможным в связи со спецификой вмешательства.

ВЫВОДЫ

Проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование сравнения комплексной реабилитационной программы с включением интерактивных технологий биологической обратной связи (Walker View) и стандартной программы у пациентов после первого этапа двухэтапной ревизионной артропластики коленного сустава при хронической перипротезной инфекции. Установлено, что в трехнедельный межэтапный период в исследуемой группе отмечено статистически значимое превышение показателей объема движений, нейромышечной активности, временно-пространственных характеристик походки и интегральных показателей постуральной устойчивости по сравнению с контрольной группой. Локальные параметры стабилометрии и клинические шкалы WOMAC и KSS достоверных межгрупповых различий не показали. Полученные данные свидетельствуют о различной динамике восстановления в зависимости от применяемой реабилитационной модели и указывают на необходимость дифференцированного подхода к оценке функционального состояния в условиях временного спейсера. Направлениями дальнейших исследований являются оценка долгосрочных результатов после второго этапа операции, влияние модели реабилитации на частоту осложнений и разработка критериев готовности к окончательному эндопротезированию.