Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) представляет собой редкую доброкачественную опухоль печени, диагностируемую преимущественно у женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Длительный прием оральных контрацептивов (более 5 лет) является ведущим фактором риска развития ГЦА. В общей популяции частота случаев выявления ГЦА точно не установлена, сообщается о 0,001–0,004%. Согласно литературным данным [3], у женщин, которые на протяжении длительного времени использовали пероральные контрацептивы, аденомы диагностируют значительно чаще — 3,4 случая на 100 000, тогда как среди женщин, не принимавших данные препараты, этот показатель колеблется в пределах 1–1,3 на 100 000. Установлена прямая зависимость между продолжительностью приема контрацептивов, увеличением частоты развития ГЦА и выраженностью их клинических проявлений (жалоб пациентов) [3]. За последние десятилетия соотношение женщин и мужчин снизилось с 11 : 1 до 4 : 1, что связывают с ростом применения анаболических стероидов [4]. К дополнительным факторам риска относятся гликогенозы, ожирение, метаболический синдром, злоупотребление алкоголем, а также эндокринные нарушения, включая синдром Клайнфельтера, MODY-диабет 3-го типа и синдром поликистозных яичников [5, 6]. В последние годы показана также связь ГЦА с применением кломифена и барбитуратов [4, 7].

К числу основных осложнений ГЦА относят спонтанные кровоизлияния, регистрируемые в 27% случаев при выявлении образований размером более 5 см [4], и злокачественное перерождение. Кровотечение может быть внутритуморным, внутрипеченочным или внутрибрюшинным; при внутрибрюшинном кровоизлиянии развивается острый геморрагический синдром, сопряженный с высоким риском геморрагического шока и летального исхода [5].

Мужской пол, мутации β-катенина (экзон 3) и размер опухоли более 5 см ассоциированы с повышенным риском малигнизации гепатоцеллюлярной аденомы [8, 9].

Морфологически ГЦА состоят из гепатоцитов без портальных трактов и желчных протоков и имеют исключительно артериальное кровоснабжение [2]. Ввиду ограниченной диагностической информативности стандартного гистологического исследования, особенно при дифференциальной диагностике подтипов ГЦА и гепатоцеллюлярной карциномы, все большее значение приобретают иммуногистохимические и молекулярно-генетические методы [10–12]. В 2007 г. были предложены ключевые иммуногистохимические маркеры для классификации ГЦА, включая L-FABP, β-катенин, глутаминсинтетазу и сывороточный амилоид А [13]. Однако экспрессия данных белков возможна и при других доброкачественных и злокачественных поражениях печени, что требует оценки характера их распределения в контексте фоновой ткани печени [2]. Таким образом диагностика ГЦА требует последовательной и комплексной оценки клинических данных, результатов инструментальных методов исследования, а также морфологической и иммуногистохимической верификации образования.

В 2017 г. на основе анализа более 500 случаев ГЦА была продемонстрирована взаимосвязь молекулярных и иммуногистохимических подтипов с риском кровотечения, роста опухоли и злокачественной трансформации [4]. Авторы расширили классификацию до восьми подтипов, включая различные варианты β-катенинактивированных аденом, смешанные формы и аденому сигнального пути Hedgehog (sh-HCA), ассоциированную с внутриопухолевыми кровоизлияниями [4, 14]. Новые и неклассифицированные подтипы в совокупности составляют около одной трети всех ГЦА.

Таким образом, современные данные подчеркивают значимость комплексного подхода к диагностике и стратификации риска ГЦА, включающего клиническую оценку, инструментальные методы (МРТ, КТ, УЗИ) и иммуногистохимию, что непосредственно отражает стратегию ведения пациентки, представленной в данном клиническом наблюдении.

Описание клинического случая

Пациентка М., 28 лет, обратилась с жалобами на боль в правом подреберье, ощущение тяжести в эпигастральной области, а также кашель с незначительным количеством мокроты, возникший после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. В анамнезе — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и длительный (в течение 10 лет) прием комбинированных оральных контрацептивов. Наследственная отягощенность по онкологической и гепатологической патологии не выявлена. Профессиональные вредности и воздействие неблагоприятных производственных факторов пациентка отрицает.

При обследовании в лечебно-профилактическом учреждении г. Донецка было случайно выявлено объемное образование печени. С целью уточнения диагноза и проведения комплексного обследования пациентка самостоятельно обратилась в онкологический диспансер г. Ростов-на-Дону.

Данные обследований

По данным магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости (03.10.2025, пересмотр 05.10.2025) печень увеличена, с неровным контуром; билобарные размеры — 208 × 186 мм. В сегментах S5–S6 визуализируется солидное образование размером не менее 65 × 76 × 80 мм, по интенсивности сигнала сопоставимое с неизмененной паренхимой печени, с накоплением контрастного препарата. В дифференциальнодиагностическом ряду рассматривали очаговую узелковую гиперплазию, печеночноклеточную аденому и гепатоцеллюлярную карциному. Диагностическая интерпретация была затруднена вследствие технических ограничений исследования (низкое соотношение сигнал/ шум, отсутствие полноценной артериальной фазы и фаз wash-in/wash-out). Асцит не выявлен, костные структуры без признаков патологии.

Проведенные клинико-лабораторные исследования не выявили отклонений. Уровень альфа-фетопротеина (АФП) составил 2,36 нг/мл и не превышал референсных значений.

В связи с молодым возрастом пациентки, отсутствием цирроза печени и уровнем АФП в пределах референтных значений, наличием солидного образования значительных размеров, а также отсутствием возможности достоверно исключить по данным лучевых методов исследований как доброкачественную, так и злокачественную природу процесса было принято решение о выполнении трепанбиопсии с целью морфологической верификации диагноза, что являлось принципиально важным для определения дальнейшей лечебной тактики.

При гистологическом исследовании биопсийного материала от 19.10.2025 выявлены гепатоциты с признаками очаговой белковой (зернистой) дистрофии; часть клеток деформирована и атрофирована. Портальные тракты отсутствуют. Морфологическая картина соответствовала печеночноклеточной аденоме (МКБ-10: D13.4). С учетом необходимости стратификации риска малигнизации рекомендовано проведение иммуногистохимического (ИГХ) исследования для оценки пролиферативной активности и наличия мутации гена β-катенина.

По данным ИГХ (19.10.2025) индекс Ki-67 составил 2%, что свидетельствует о низкой пролиферативной активности опухолевых клеток. Ядерная экспрессия β-катенина отсутствовала, что позволило исключить β-катенинактивированный подтип аденомы, ассоциированный с повышенным риском малигнизации. Таким образом, ИГХ-исследование подтвердило доброкачественную природу образования и его принадлежность к группе низкого онкологического риска.

Полученные морфологические и иммунофенотипические данные (отсутствие признаков β-катениновой активации и низкий индекс Ki-67) позволили рассматривать процесс как доброкачественный. Вместе с тем значительные размеры опухоли (более 5 см), риск спонтанного кровотечения, а также длительный прием оральных контрацептивов, как потенциальный этиологический фактор обусловили целесообразность хирургического лечения.

Пациентке выполнено оперативное вмешательство 07.11.2025 в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом с проведением интраоперационного мониторинга витальных функций. Доступ осуществлен посредством срединной лапаротомии с послойным рассечением тканей передней брюшной стенки. После вскрытия брюшной полости произведена ее тщательная ревизия: свободной жидкости не выявлено, признаков диссеминации процесса и поражения брюшины не установлено. Печень увеличена, в проекции VI–VII сегментов определяется объемное образование мягкоэластической консистенции диаметром до 8–9 см (рисунок). С учетом локализации опухоли и ее размеров выполнена анатомическая резекция VI–VII сегментов печени с использованием ультразвукового скальпеля и водоструйного диссектора, в пределах визуально неизмененных тканей. Печеночная рана обработана аргонно-плазменным коагулятором и гемостатической губкой (Тахокомб, стр.пр. Австрия). В подпеченочное пространство установлен дренаж из поливинилхлоридной трубки. Брюшная полость послойно ушита. Операция выполнена в радикальном объеме, без технических осложнений.

Морфологическое исследование резецированного материала показало, что образование частично инкапсулировано, имеет неровные контуры. Представлено балками, образованными клетками в два слоя, окруженными развитым ретикулиновым каркасом; портальные тракты отсутствуют. Морфологическая картина соответствует печеночноклеточной аденоме.

На основании полученных данных подтверждено, что удаленные образования печени представляли собой ГЦА без признаков ядерной β-катениновой активности.

При морфологической верификации биопсийного и резецированного материала выявлена типичная архитектура ГЦА с балками клеток в два слоя, развитием ретикулинового каркаса и отсутствием портальных трактов. По результатам иммунофенотипического анализа значение Ki-67 составило 2%, ядерная β-катениновая активность отсутствует, что соответствует группе низкого риска малигнизации. Данные признаки являются прогностически благоприятными и подтверждают доброкачественную природу опухоли.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 7-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение клинического случая

Современные представления подчеркивают гетерогенность данной группы новообразований, различия их молекулярных подтипов и вариабельность прогностических характеристик. В литературе длительный прием оральных контрацептивов рассматривается как один из факторов, ассоциированных с развитием ГЦА у женщин репродуктивного возраста. В представленном наблюдении пациентка на протяжении 10 лет получала гормональную контрацепцию, что можно рассматривать как потенциально значимый предрасполагающий фактор, однако описательный характер клинического случая не позволяет делать причинно-следственные выводы. Длительное гормональное воздействие ассоциируется с повышенной экспрессией пролиферативных и метаболических путей в гепатоцитах, что способствует образованию аденоматозных узлов. Размер опухоли более 5 см остается ключевым прогностическим критерием, ассоциированным с повышенной вероятностью геморрагических осложнений, независимо от молекулярного подтипа, а также характеризуется повышенным риском разрыва, особенно в период беременности или менструации, что приводит к жизнеугрожающим осложнениям [4, 9]. В крупных клинических исследованиях частота разрыва с внутрибрюшинным кровотечением достигала 17,5% [11].

В представленном клиническом наблюдении опухоль у пациентки достигала 8 см, что соответствует критическому размеру, при котором существенно повышается риск внутрипеченочного и внутрибрюшинного кровоизлияния, особенно на фоне гормональной стимуляции. Иммуногистохимическое исследование показало отсутствие мутации β-катенина, что снижает риск злокачественной трансформации, однако крупный размер опухоли сам по себе является показанием к хирургическому вмешательству.

Установление окончательного диагноза стало возможным благодаря последовательной и комплексной оценке клинических данных, результатов лучевых методов исследования, а также морфологической и иммуногистохимической верификации образования. Интеграция клинико-инструментальных и патоморфологических данных позволила провести обоснованную дифференциальную диагностику очагового поражения печени и определить рациональную лечебную тактику.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГЦА является редким доброкачественным новообразованием печени, характеризующимся риском развития геморрагических осложнений и малигнизации. Длительное применение оральных гормональных контрацептивов у женщин репродуктивного возраста рассматривается как значимый этиопатогенетический фактор, что обуславливает необходимость персонифицированного подхода к ведению пациенток и регулярного мониторинга доброкачественных очаговых поражений печени. Размер опухолевого образования ≥ 5 см выступает независимым предиктором неблагоприятного течения и показанием к хирургическому лечению независимо от статуса мутаций β-катенина. Выполнение анатомической резекции печени при ГЦА значительных размеров является рациональной лечебной стратегией, направленной на снижение риска жизнеугрожающих состояний и достижение благоприятных результатов лечения.

Данный случай акцентирует внимание на необходимости повышенной клинической настороженности в отношении опухолевых образований печени у женщин репродуктивного возраста, особенно при длительном применении гормональных контрацептивов. Отсутствие специфических клинических и лабораторных проявлений не исключает наличия опухолевого процесса и требует проведения углубленного обследования с морфологической верификацией при диагностической неопределенности.