Всемирная организация здравоохранения определяет борьбу с туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией как одно из приоритетных направлений в здравоохранении, и его важный аспект — качественный эпидемиологический надзор [1]. В России также разрабатывают стратегию борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [2], а эпидемиологическую ситуацию и подходы к организации противотуберкулезной помощи таким пациентам начали обсуждать еще в конце 1990-х гг. [3, 4].

В 1999 году в России был начат учет больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по отчетной форме № 61 Федерального статистического наблюдения «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией». В 2001 году были опубликованы первые результаты ее анализа [5], а в 2002 году вышло первое пособие для врачей по противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией [6]. Позднее разработанные российскими исследователями подходы были одобрены экспертами ВОЗ и были выпущены совместные рекомендации [7, 8]. Россия стала первой и до сих пор остается единственной страной, где внедрен персонифицированный мониторинг больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [9]. В 2008 году в отчетную форму № 61 начали вносить ряд сведений о случаях туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией по данным персонифицированного мониторинга, осуществляемого врачами в регионах. В 2004 году под эгидой Министерства здравоохранения Российской Федерации было начато обучение врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов, работающих с больными ВИЧ-инфекцией. В 2014 году Российское общество фтизиатров (РОФ) выпустило «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией», в которых расширило и модернизировало подходы к химиопрофилактике туберкулеза [10]. В настоящее время обсуждается проект инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (разослан в региональные центры по профилактике и борьбе со СПИД, есть у авторов). Но, несмотря на принимаемые меры, эпидемиологическая ситуация по заболеванию продолжает ухудшаться.

Мы проанализировали данные отчетной формы № 61 за 1999–2014 гг. и данные персонифицированного мониторинга больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, за 2004–2014 гг. (личные данные), а также организацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией и информацичонные материалы о заболевании, предоставляемые пациентам, в 20 регионах, чтобы выявить возможные причины неэффективности существующих подходов к организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией. На основе анализа нами были предложены некоторые меры по ее совершенствованию.

Анализ эпидемиологической ситуации

По данным формы № 61, заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 1999 году составила 0,2 случая на 100 тыс. человек, а в 2014 году — 9,8. Распространенность заболевания также выросла: с 0,35 до 25,8 случая на 100 тыс. человек. Туберкулез все чаще становится причиной смерти при тяжелом иммунодефиците, обусловленном ВИЧ-инфекцией: в 2008 году (начало учета показателя в форме № 61) на долю туберкулеза приходилось 75,7 % смертей больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, а в 2014 году — уже 86,9 %. Учитывая патогенез туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции можно предположить, что основной причиной роста заболеваемости туберкулезом в стране является именно нарастание иммунодефицита среди больных ВИЧ-инфекцией.

Другая причина ухудшения эпидемиологической ситуации — невысокий уровень профилактической работы в среде больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Так, в 2014 году у 7,8 % таких пациентов в семьях были другие больные ВИЧ-инфекцией, однако в информационных материалах для них мы не нашли сведений о мерах профилактики туберкулеза в семье и особенностях течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Результатом этого является и рост заболеваемости туберкулезом детей с ранними стадиями ВИЧ-инфекции: в 2014 году туберкулезом заболели 143 ребенка, и у 47,5 % из них была ранняя стадия ВИЧ-инфекции. Это означает, что туберкулез у этих детей развился не в связи иммунодефицитом.

Анализ организации обследования больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез в разных регионах показал, что нередко именно на этапе обследования создаются условия для распространения туберкулеза. В частности, для исключения туберкулеза пациентов с тяжелым иммунодефицитом госпитализируют на диагностику в противотуберкулезные отделения, где могут быть больные с еще не выявленным туберкулезом с бактериовыделением. Иногда всех больных ВИЧ-инфекцией госпитализируют в одно отделение независимо от наличия бактериовыделения и показаний для госпитализации (диагностика или лечение). Такой порядок усугубляет эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией. Например, среди больных микобактериозами (без ВИЧ-инфекции), получавших лечение в противотуберкулезном учреждении, 9 % заразились и заболели еще и туберкулезом [12].

Эффективность химиопрофилактики туберкулеза

Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, несомненно, является одним из эффективных средств предотвращения распространения заболевания, если прием препаратов контролируется врачом. Однако обеспечить такой контроль крайне трудно из-за социального неблагополучия значительной части больных ВИЧ-инфекцией. Так, в 2014 году среди больных ВИЧ-инфекцией, заболевших туберкулезом, лица трудоспособного возраста, не работающие продолжительное время, составили 75,5 %, заразившиеся при введении наркотиков — 66,2 %, находящиеся или находившиеся ранее в пенитенциарных учреждениях — 42,1 %. В связи с этим указание обеспечить охват химиопрофилактикой туберкулеза не менее 50 % больных ВИЧ-инфекцией [13] вызывает тревогу, поскольку может спровоцировать рост лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Это предположение подтверждают данные проведенного нами персонифицированного мониторинга: в 2011 году туберкулез с первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ–ТБ) к изониазиду и рифампицину был выявлен у 41 % больных, а в 2014 году — у 42,1 %. Кроме того, туберкулез с первичной лекарственной устойчивостью к другим двум и более препаратам имели еще 15,4 % больных в 2011 году и 15,9 % — в 2014. В пенитенциарных учреждениях ситуация хуже: в 2014 году первичный МЛУ-ТБ был выявлен у 55,9 % больных, а туберкулез с первичной полирезистентностью — у 16 % (очевидно, это связано с тем, что больные в таких учреждения крайне социально неблагополучны, а источником инфекции являются лица из этой же среды). Важно, что для названных показателей не наблюдается тенденция к снижению.