N. Dagres и соавт. [2] изучали влияние продолжительности холтеровского мониторирования ЭКГ на эффективность обнаружения рецидивов ФП после абляции и установили, что 24-часовое наблюдение выявило бы 59 %, 48-часовое — 67 %, 72-часовое — 80 %, а 4-дневная запись — 91 % от того числа пациентов, которое было определено по завершении всех 7 дней наблюдения. T. Hanke и соавт. [3] сравнивали эффективность и точность оценки сердечного ритма пациентов после радиочастотной катетерной абляции при выполнении стандартного холтеровского мониторирования ЭКГ и длительного мониторирования с помощью имплантируемого устройства (IMD — Implantable Medical Devices) Reveal XT 9525 (Medtronic Inc., США) в течение 3 мес. Синусовый ритм в процессе 24-часового исследования был зафиксирован в 53 случаях, но с помощью IMD этот факт нашел подтверждение только в 34 случаях. D. Jabaudon и соавт. [4] показали, что 7-дневное амбулаторное мониторирование ЭКГ с помощью петлевого регистратора позволяет обнаружить эпизоды ФП с большей эффективностью, чем обычная ЭКГ и стандартное холтеровское мониторирование. Эффективность стандартной процедуры записи ЭКГ составляла 2,7 %; холтеровское мониторирование позволило дополнительно выявить еще 5 % пациентов среди тех, у которых не получено диагностически значимых результатов при анализе обычной ЭКГ; исследование с помощью петлевого регистратора позволило обнаружить еще 5,7 % пациентов с ФП среди тех, кто имел нормальные показатели ЭКГ и 24-часового холтеровского исследования. D. Andresen и соавт. [5] продемонстрировали преимущества длительного мониторинга ЭКГ в обнаружении сложных желудочковых тахикардий.

Положительный диагностический опыт применения непрерывного многосуточного мониторирования ЭКГ в отношении выявления различных видов аритмий описан рядом отечественных исследователей [6, 7, 8, 9]. Метод длительного мониторирования ЭКГ с успехом применяется при подборе антиаритмической терапии [10, 11].

Следует отметить, что большинство ранее проведенных исследований касались такого вида аритмии, как пароксизмальная ФП. В меньшей степени рассматривались другие виды аритмий, в том числе клинически значимые. Мало внимания уделено также изучению явления неравномерности межсуточного распределения аритмий. Недостаточно разработаны количественные критерии, демонстрирующие преимущества длительных исследований.

Цель исследования — изучение диагностических преимуществ многосуточного холтеровского мониторирования перед 24-часовым стандартным исследованием в отношении выявления различных видов аритмий (за исключением ФП), а также неравномерности распределения аритмий между различными сутками наблюдения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследованы 27 пациентов (13 мужчин, 14 женщин), средний возраст составил 42,8 ± 10,8 года. Критерии включения в исследование: жалобы на редкие, 1–4 раза в неделю, субъективные проявления аритмии, такие как внезапные приступы сердцебиения, резко выраженные ощущения перебоев в работе сердца, потери сознания, внезапные кратковременные головокружения высокой интенсивности. Все пациенты дали письменное согласие на использование их личных данных в исследовании.

Для проведения многосуточного мониторирования ЭКГ были использованы малогабаритные 3-канальные регистраторы «Махаон-03» («Альтоника», Россия), позволяющие производить 7-суточную запись без смены элемента питания. Обработку полученных записей осуществляли с использованием оригинального, разработанного нами программного обеспечения. Оно позволяет обрабатывать и анализировать 3-канальную запись длительностью до 7 сут. одномоментно (в один проход), без разделения ее на отдельные 24-часовые фрагменты. Предварительно программное обеспечение было протестировано на базе данных ЭКГ MIT-BIH [12, 13, 14] по общепринятой методике [15]. Показатели точности автоматического обнаружения зубцов R составили: чувствительность (SE) — 99,56 % и ценность положительного результата (+P) — 98,67 %. Проведено также тестирование на базе данных Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии [16] со следующими показателями точности определения зубцов R: чувствительность (SE) — 99,8 % и ценность положительного результата (+P) — 99,5 %.

Распределение пациентов по длительности регистрации ЭКГ: 21 пациент — 7 сут., 5 — 6 сут., 1 пациент — 5 сут. Средняя длительность проведенных исследований составила 6 сут. 17 ч (161 ч).

Анализировали семь видов аритмий: паузы более 2,5 с, АВ-блокада II степени, суправентрикулярные экстрасистолы (включая парные и групповые), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, одиночные желудочковые экстрасистолы, парные и групповые желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия.

В каждом случае длительность исследования условно разделяли на 24-часовые отрезки, затем подсчитывали в них количество тех или иных нарушений ритма и проводимости. Далее анализировали степень неоднородности возникновения аритмий по дням наблюдения на основе различий их количества в каждом из суточных отрезков, составляющих время наблюдения.

Для количественной оценки полученных результатов использовали следующие, предложенные нами показатели:

• КП1 позитивное количество пациентов — число пациентов, у которых данный вид аритмии обнаруживался только в один из 24-часовых отрезков, в то время как в течение остальных суточных участков данная аритмия не обнаруживалась вовсе;
• доля КП1-позитивного количества пациентов — процентная доля пациентов, имеющих всего одни диагностически значимые сутки, от числа всех пациентов, у которых данный вид аритмии был обнаружен. Например, анализируемый вид аритмии был обнаружен у 7 пациентов, при этом у 2 из них аритмия была только в течение одних суток из всего времени наблюдения. Тогда доля КП1-позитивного количества пациентов составит 28,5 %;
• КП1-негативное количество пациентов — число пациентов, у которых данный вид аритмии не регистрировался в течение хотя бы одних суток, но был документирован в другие дни;доля КП1 негативного количества пациентов — процентная доля пациентов, имеющих хотя бы одни сутки, свободные от данного вида аритмии, от числа всех пациентов, у которых данный вид аритмии был обнаружен. Например, изучаемая аритмия обнаружена у 8 пациентов, при этом у 5 из них были хотя бы одни сутки, в течение которых эта аритмия не регистрировалась. Доля КП1-негативного количества пациентов составит 62,5 %;
• ВО24 — вероятность обнаружения данного вида аритмии в том случае, если бы исследование проводилось в течение только 24 ч. Значение показателя для каждого пациента вычислялось как процентное отношение числа дней, в которые аритмия была обнаружена, к общему числу дней наблюдения. Например, если аритмия обнаруживалась только в трех из шести 24-часовых отрезков (6-суточное исследование), то ВО24 составит 50 %;
• КВ — коэффициент вариации, показатель неоднородности. Рассчитывался как отношение стандартного отклонения количества аритмий в каждый из дней к среднесуточному их количеству у данного пациента.