Заболеваемость опухолями почек растет на протяжении последних десятилетий. В России на долю рака почки (чаще всего это почечноклеточный рак, ПКР) приходится 3,9 % всех злокачественных новообразований, при этом в 2014 г. были зарегистрированы 8 430 случаев смерти от этого заболевания и выявлены 22 234 новых пациента [1]. Если ПКР диагностируют на клинической стадии T1 [2], возможно выполнение резекции почки, что является золотым стандартом лечения опухолей диаметром меньше 4 см. Необходимо отметить, что в последнее время растет число лапароскопических или роботизированных операций у данной категории больных.

Врожденные аномалии почек и мочевыводящей системы встречаются у населения примерно в 3,3–11,0 % случаев [3]. По данным аутопсии, на сращение почек приходится 16,5 % всех почечных аномалий — 1 случай на 425–700 человек. При этом мужчин с подобным отклонением в два раза больше, чем у женщин. Наиболее частым и клинически значимым видом сращения почек является подковообразная почка, которая характеризуется сращением в области нижних полюсов (в 90 % случаев), реже — верхних, в результате чего соединенные почки приобретают U-образную форму, напоминая подкову. При этом каждая из почек имеет свой мочеточник, впадающий в мочевой пузырь, и питающие сосуды [4].

Диагностика аномалий формы почек на современном этапе не вызывает затруднений, так как уже по данным ультразвукового исследования можно определить наличие и вид аномального сращения. Компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением позволяет получить более полную информацию о состоянии почечной паренхимы, кровоснабжении, мочевыводящих путях, взаимоотношении с соседними органами. Так, по данным литературы, подковообразная почка имеет аномальное кровоснабжение в 70,0–84,3 % случаев [5].

Описание клинического случая

Больной В., 65 лет, обратился в Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена (МНИОИ им. П. А. Герцена) с ранее выявленным объемным образованием правой почки.

Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным с августа 2015 г., когда отметил повышение температуры тела до 38,5–40,0 ºС и был госпитализирован в инфекционное отделение медико-санитарной части г. Челябинск, где при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости было выявлено опухолевое образование правой почки. Далее самостоятельно обратился в МНИОИ им. П. А. Герцена.

Наследственный анамнез пациента отягощен: отец страдал раком легкого. Из сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия II степени; сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации; цирроз печени токсической этиологии, класс B по Child-Pugh; портальная гипертензия; варикозное расширение вен пищевода, осложнившееся кровотечением, по поводу которого было проведено эндоскопическое лигирование в 2014 г.

С помощью ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства на границе верхней и нижней трети правой почки по передней поверхности было определено объемное опухолевое образование размерами 34 x 35 x 35 мм без признаков инвазии в чашечно-лоханочную систему. Кроме того, обнаружили сращение почек в области нижних полюсов. Выявленный порок был медицинской находкой, поскольку его клинические проявления у пациента отсутствовали. Балл по нефрометрической шкале RENAL составил 4a (рис. 1, рис. 2).

При оценке распространенности опухолевого процесса регионарных и отдаленных метастазов не выявили. Поставленный диагноз: рак правой половины подковообразной почки I стадии cT1aN0M0.

19 октября 2015 г. была выполнена лапароскопическая резекция правой половины подковообразной почки. После наложения пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша установили три троакара по общепринятой методике [6]. При ревизии на границе верхней и средней трети правой половины подковообразной почки по латеральной поверхности определили опухолевое образование с максимальным размером до 4 см. Почечная ножка была мобилизована, на нее наложили зажим через контрапертуру. При помощи «холодных» ножниц произвели резекцию опухоли в  пределах здоровых тканей. Рану почки ушили атравматическим швом с использованием не рассасывающихся клипс Absolok (Ethicon, Бельгия, США) (рис. 3). При выполнении операции мы использовали инструментарий и приборы компании Karl Storz (Германия).

Продолжительность операции составила 160 мин, время аноксии — 20 мин, объем кровопотери — 400 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Скорость клубочковой фильтрации на предоперационном этапе составила 87 мл/мин, на 4-е сутки — 59 мл/мин, на 8-е — 67 мл/мин. Больной был выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.

При морфологическом исследовании был выявлен светлоклеточный почечно-клеточный рак G1, без распространения на паранефральную клетчатку и с отсутствием опухолевых клеток по краю резекции (R0) (рис. 4).

Обсуждение клинического случая

Подковообразная почка впервые была описана da Carpi в 1522 г., а более подробно — Morgagni в 1761 г. [7]. Несмотря на то, что часто такая аномалия не имеет клинических проявлений, в ряде случаев она сочетается со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента и мочекаменной болезнью [8, 9]. Подковообразная почка может быть выявлена в 20 % случаев синдрома Дауна и 60 % случаев синдрома Тернера, а также при синдромах Патау, Гарднера и Эдвардса [10, 11]. По данным Glenn, подковообразная почка встречается у 78,9 % мертворожденных плодов, у 28,5 % новорожденных и 3,5 % взрослых пациентов [12].

Хирургическое лечение рака подковообразной почки основано на тех же принципах, что применяются при хирургических вмешательствах в отсутствие опухоли. Резекция почки была предложена Wells в 1884 г., а в 1950 г. Vermooten описал и обосновал показания к выполнению органосохраняющих операций при ПКР [13, 14].

Трансперитонеальный лапароскопический доступ — наиболее часто используемый метод разделения перешейка (истмотомии), пиелопластики, резекции или геминефрэктомии. В настоящее время определено, что лапароскопические операции при раке подковообразной почки так же эффективны, как и открытые хирургические вмешательства [15]. Однако наличие сложной сосудистой сети и ротации подчас диктует необходимость выполнения открытых вмешательств [16]. В связи с наличием аберрантного кровоснабжения при планировании операции, особенно по поводу опухолевых образований, следует использовать компьютерную томографию, которая позволяет определить сосудистую архитектонику и точное расположение чашечно-лоханочной системы [17, 18, 19].

Следует отметить, что лапароскопические операции при раке подковообразной почки пока редки и нам удалось найти описания всего трех случаев выполнения лапароскопической резекции подковообразной почки [7, 13, 20], информация о которых представлена в таблице.

ВЫВОДЫ

Лапароскопическая резекция почки у пациентов с опухолями диаметром до 4 см является стандартом хирургического лечения. Тем не менее, учитывая аберрантное кровоснабжение подковообразной почки, ведение пациентов с этой аномалией требует особого диагностического подхода. Наш опыт показывает, что спиральная компьютерная томография с контрастированием позволяет оценить анатомические особенности почки пациента и, как следствие, применить современные малоинвазивные методы хирургического лечения. Использование лапароскопического доступа для органосохраняющего лечения почечноклеточного рака подковообразной почки может стать альтернативным методом лечения этой патологии.