По некоторым оценкам, доля переломов костей стопы в структуре переломов скелета составляет 17–20 % [1]. При этом частота встречаемости переломов костей стопы возрастает среди пациентов с множественными и сочетанными травмами. Так, мы проанализировали статистику травматологического отделения Городской клинической больницы № 1 имени Н. И. Пирогова в Москве, где в 2007– 2015 гг. были зарегистрированы 923 пациента с множественными и сочетанными травмами, и обнаружили, что у 15 % из них были диагностированы переломы костей стопы, тогда как в структуре переломов скелета всех пациентов отделения за тот же период этот показатель был равен 7 %. По всей видимости, это связано с тем, что значительная часть множественных и сочетанных травм является результатом автомобильных катастроф, в которых часто страдают конечности [2, 3, 4].

Другая особенность переломов костей стопы — высокая частота их поздней диагностики [5]. Так, в исследовании Guly на переломы пришлось до 79,7 % поздно диагностированных повреждений, и 11 % из них были локализованы на стопе [6]. В результате несвоевременного выявления травм стопы снижается эффективность и увеличивается продолжительность их лечения [5, 7], у пациентов появляется стойкий болевой синдром [8], снижается качество жизни [9]. Все это указывает на необходимость совершенствовать диагностический и терапевтический подходы к этой группе переломов.

Первый этап стандартной помощи пациенту заключается в устранении жизнеугрожающего состояния, которое переломами костей стопы, как правило, не вызывается (хотя в перспективе они могут значительно ухудшить результат общего лечения) [5]. После проведения реанимационных мероприятий, экстренных операций по жизненным показаниям и стабилизации состояния пациента травматолог может произвести повторный осмотр для выявления скрытых повреждений костей и мягких тканей конечностей [10]. Rizoli и соавт. отмечают важность повторных осмотров, так как в их работе около 30 % повреждений были диагностированы после активных жалоб самого пациента [11].

Важными диагностическими приемами являются методы визуализации повреждений: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенограмма, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Atilla и соавт. предлагают выполнять УЗИ пациентам с травмами стопы и голеностопного сустава, оценивая его как хороший метод для выявления переломов лодыжки и пятой плюсневой кости, но не для других костей стопы [12]. Рентгенологическое исследование некоторые авторы оценивают как низкоэффективное [13], в то время как КТ многие рекомендуют обязательно выполнять [14, 15, 16, 17]. Это объясняется высокой точностью исследования и одновременно удобством его проведения: многим пациентам с тяжелыми травмами назначают КТ по поводу повреждений других областей тела и достаточно включить стопу в их число при наличии показаний [17]. Магнитно-резонансная томография демонстрирует высокую эффективность при выявлении повреждений мягкий тканей — разрывов связок, сухожилий, мышц, а также при трансхондральных переломах костей стопы, невидимых на рентгенограммах [18].

Перспективным методом диагностики и, при необходимости, лечения является артроскопическое исследование. Оно применимо в первую очередь для таранной кости в связи с размером голеностопного сустава и относительной простотой доступа к нему [19], хотя уже есть данные о выполнении артроскопии на других костях стопы [20, 21, 22].

Некачественная диагностика и/или лечение могут стать также причиной судебного разбирательства между пациентом и врачом. В 2010 г. только в Москве в гражданском судопроизводстве оказалось 125 дел по поводу качества оказания медицинской помощи [23], а в 2013 г. — уже 325, и в 58,5 % случаев иск пациента был удовлетворен [24]. При лечении переломов костей стопы травматологи-ортопеды оказываются в зоне «юридического риска», поскольку в России до сих пор отсутствуют клинические рекомендации для переломов этой группы. Методы лечения, указанные в стандартах для патологий других локализаций [25], не связаны между собой и не могут быть оправданием для врача в случае разбирательства.

Таким образом, диагностика и лечение переломов костей стопы у пациентов с политравмой затрагивает проблемы как медицинского, так и юридического характера. В связи с этим целью исследования являлось рассмотрение основных ошибок диагностики и лечения повреждений стопы у пациентов с множественными и сочетанными травмами, а также выработка рекомендаций для уменьшения риска недиагностирования переломов и оптимизации их лечения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование было проведено в 2007–2015 гг. на базе травматологического отделения ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова в Москве. Его участниками стали 67 пациентов отделения с множественными и сочетанными травмами, в том числе переломами костей стопы. Критериями исключения являлись: ранний летальный исход, вывихи костей стопы или отказ пациента от участия в исследовании. Были сформированы две группы: проспективного наблюдения (n = 31, 22 мужчины и 9 женщин, средний возраст — 38 лет) и ретроспективного наблюдения, которая являлась контрольной (n = 36, 29 мужчин и 7 женщин, средний возраст — 41 год). Причинами травматизма для групп проспективного и ретроспективного наблюдения были дорожно-транспортные происшествия (81,2 и 74,7 % соответственно), падения с высоты (8,3 и 12,0 %) и другие (11,5 и 13,3 %).

Диагностические и лечебные мероприятия для двух групп были одинаковыми, однако в группе проспективного наблюдения мы имели возможность корректировать лечение и придерживаться важных лечебно-тактических принципов — этапности, последовательности всех действий, зависимости от состояния конечности общего состояния пациента. Ход и качество диагностики и лечения пациентов из группы ретроспективного наблюдения оценивали на основе данных историй болезни, телефонных опросов и личных осмотров.

Клинический осмотр включал оценку наличия и выраженности отека, деформации, болезненности и патологической подвижности стопы (последнее — с осторожностью). Острые нейроциркуляторные расстройства выявляли пальпацией с визированием пульсовой волны по дорсальным артериям стоп, чувствительность — внешним раздражением, локальную кожную температуру сравнивали с температурой тела. Рентгенограммы выполняли в двух проекциях для переломов любой локализации, для таранной и пяточной костей — в специальной проекции (при необходимости). КТ-исследование выполняли для уточнения характера переломов костей стопы, коррекции тактики лечения и предоперационного планирования. При повреждениях капсульно-связочного аппарата и хрящевых поверхностей костей выполняли МРТ-исследование.

Перелом считали рано диагностированным, если он был выявлен при первичном осмотре пациента либо в течение половины срока сращения поврежденных костей. К поздно диагностированным относили переломы, обнаруженные в иное время, но до выписки из стационара. Не диагностированным считали перелом, найденный в процессе амбулаторного лечения в травматологическом пункте.

Ведущим критерием для принятия решения об оперативном лечении переломов костей стопы у пациентов с множественной или сочетанной травмой являлось их общее состояние. Оперативная активность не должна была мешать проведению реанимационных мероприятий и устранению жизнеугрожающих состояний. Также от нее отказывались при высоком анестезиологическом риске.

Закрытые переломы костей стопы без смещения фиксировали с помощью гипсовых лонгет и повязок. При наличии угрозы вторичного смещения отломков, что часто происходит при переломах костей плюсны и пальцев, использовали малоинвазивные техники лечения: закрытую репозицию, фиксацию спицами, винтами или пластинами.

Открытые переломы костей стопы являлись абсолютным показанием к операции. Объем вмешательства был обратно пропорционален тяжести состояния пациента.

При наличии перелома со смещением заднего отдела стопы (пяточной кости, таранной кости) прибегали к оперативному лечению: открытой репозиции, остеосинтезу пластинами и винтами либо только винтами. В случае, когда с момента получения травмы проходило более 14 суток, для пяточной и таранной костей использовали только о крытую репозицию с последующим остеосинтезом фиксаторами, а в более ранние сроки — закрытую репозицию с остеосинтезом фиксаторами.

Под одноэтапным лечением подразумевали лечение с одним лечебным действием, а под многоэтапным — лечение с первичной стабилизацией перелома щадящим способом (наложение гипса, использование аппарата наружной фиксации, лейкопластырная фиксация) с последующим переходом на более сложные и стабильные конструкции (пластины, винты, штифты).

Результаты лечения оценивали с использованием шкал SF-36 (Short Form 36), AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score), FFI (Five-Factor Inventory), VAS (Visual Analogue Scale), а также разработанных на кафедре травматологии и ортопедии РНИМУ им. Н. И. Пирогова MFTS (Moscow Foot Trauma Scale) и AQSA (Abbreviated Questionnaire of Subjective Assessment) [26]. Оценку производили через 1, 3, 6 и 12 месяцев с момента окончания лечения, далее — 1 раз в год.

Для всех показателей рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение. Для оценки значимости различий средних значений показателей и корреляционных связей между ними рассчитали коэффициент корреляции Спирмена (r) и критерий согласия Пирсона (с учетом поправки Йейтса, критерия Чупрова и критерия Крамера). Поскольку многие выборки между ними были несимметричны и распределение в них отличалось от нормального, вместо коэффициента Стьюдента использовали U-критерий Манна–Уитни.

Исследование было одобрено этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова (протокол № 139 от 10.11.2014). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний срок наблюдения за пациентом составил 4 года. Всего было выявлено 109 переломов костей на 71 стопе, из них 40 (в том числе 6 открытых) — в группе проспективного наблюдения и 69 (в том числе 7 открытых) — в группе ретроспективного наблюдения (табл. 1). При этом в контрольной группе 53 перелома были диагностированы рано, 7 — поздно, а 9 — не были диагностированы. Для группы проспективного наблюдения эти показатели составили 32, 5 и 3 соответственно.

В обеих группах наибольшее количество переломов выявили при первичном осмотре травматологом — 27 и 36 в опытной и контрольной группах соответственно, что составило 67,5 и 52,1 % от общего числа переломов в группах (табл. 2). При повторных осмотрах в отделении реанимации и интенсивной терапии диагностировали 8 и 7 переломов (20,0 и 10,1 %), а после перевода в травматологическое отделение — 3 и 11 (7,5 и 15,9 %). Из 16 поздно диагностированных или не диагностированных переломов в группе ретроспективного наблюдения только для трех было выполнено рентгенологическое исследование (18,8 %), а из 8 таких переломов в группе проспективного наблюдения — для двух, причем в двух проекциях (25,0 %). КТ-исследование выполнили для 6 пациентов в опытной группе и для 3 — в контрольной, но в обеих группах пациенты с не диагностированными переломами не проходили КТ. Стоит отметить, что у 34 участников исследования из 67 с помощью КТ исследовали другие области тела, а у 12 — неоднократно в ходе динамического наблюдения.

Наиболее частыми причинами пропуска переломов костей стопы при диагностике являлись невыполнение рентгенологического исследования, тяжесть состояния пациента, скудость анамнеза и др. (табл. 3).

В группе проспективного наблюдения 30 переломов костей стопы получили многоэтапное лечение, в группе ретроспективного наблюдения — только 16. Наложение гипсовых лонгет и повязок преобладало над оперативными вмешательствами: в опытной группе этот метод использовали для 10 переломов при одноэтапном лечении и для 17 — при многоэтапном лечении, а в контрольной — для 41 и 4 переломов соответственно. В ряду оперативных вмешательств в обеих группах были наиболее распространены фиксация спицами и наложение аппарата наружной фиксации. Остеосинтез костей стопы в экстренном порядке не выполняли ни в одной из групп.

Средние арифметические значения оценок по различным шкалам в группе проспективного наблюдения указывают на лучший результат лечения в сравнении с группой ретроспективного наблюдения (табл. 4). При этом в опытной группе значения стандартного отклонения для шкал меньше, чем в контрольной, что свидетельствует о более стабильном результате лечения. Однако статистически достоверными различия по значениям показателей являются лишь для шкалы VAS, поскольку критерий Манна– Уитни равен 347, т. е. находится в зоне значимости. Для шкалы FFI значение критерия (420) находится в зоне неопределенности, а для остальных шкал — в зоне незначимости. Коэффициент Спирмена для всех шкал, кроме VAS и FFI, указывает на ошибочность нулевой гипотезы о том, что ранняя диагностика не влияет на результаты лечения. Для не диагностированных переломов рассчитали коэффициент Пирсона. Его значение (2,517) демонстрирует наличие средней по силе связи, что говорит о вероятном наличии корреляции между оценочными значениями и о необходимости более ранней диагностики и иного, нежели в группе ретроспективного наблюдения, лечения. Коэффициент сопряженности, критерии Чупрова и Крамера указывают на слабую связь.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наиболее частыми причинами поздней диагностики или даже пропуска переломов костей стопы в нашем исследовании стали невыполнение рентгенологического исследования, тяжесть общего состояния пациента, скудные анамнестические данные. Важно, что во многих случаях перелом был поздно диагностирован в результате влияния сразу нескольких из указанных факторов. Guly и соавт. в качестве наиболее частых ошибок при диагностике переломов костей стопы называют некачественный анализ рентгенограмм и некачественно выполненное рентгенологическое исследование [6], а Houshian и соавт. — невнимательность травматолога и неправильную интерпретацию данных врачами-рентгенологами [27]. Brooks и соавт. сообщают о семи повреждениях, визуально различимых на рентгенограммах (все снимки были хорошего качества), но незамеченных травматологической службой [28]. В исследовании Sharma и соавт. порядок ошибок несколько иной: тяжесть состояния пациента, недооценка состояния пациента, неправильная интерпретация данных, полученных с помощью методов визуализации, и некачественно выполненные исследования [29]. Отличия от результатов других авторов, возможно, объясняются тем, что исследовали только летальные случаи.

Тяжесть общего состояния пациента, на наш взгляд, не должна мешать диагностике переломов костей стопы. Если тщательный осмотр в реанимационном зале невозможен, его необходимо выполнить позже — при втором и последующих осмотрах травматологом. Отсутствие анамнестических данных — не редкость при тяжелых травмах, но и признаки, свидетельствующие о повреждениях конечности, чаще всего характеризуются выраженным отеком, деформацией и болевой чувствительностью. Для повышения качества снимков и снижения числа не диагностированных переломов необходимо цифровое оборудование или техническая возможность передавать данные с рентгеноаппарата на компьютер, чтобы контролировать контрастность снимка и визуализировать более обширные области тела без потери качества изображения. К сожалению, не все стационары в России оснащены оборудованием нужного качества.

Важным методом диагностики переломов костей стопы, особенно эффективным при переломах таранной кости, является компьютерная томография [30, 31, 32]. Во врачебном сообществе также обсуждается вопрос назначения компьютерной томографии всего тела (Whole-Body CT, WBCT) пациентам с политравмой. В работе Davies и соавт. сообщается, что WBCT позволила диагностировать сочетанную травму в 16 % случаев, некоторые травматические изменения — в 42 % случаев, а еще в 42 % не выявила повреждений [17]. Основываясь на полученных результатах, исследователи рекомендуют назначать WBCT пациентам с политравмой только после тщательного анализа показаний к исследованию в связи с высокой лучевой нагрузкой (около 20 мЗв) и возможной малигнизацией тканей организма пациента.

В нашем исследовании мы также оценивали эффективность различных подходов к лечению переломов костей стопы. Что лучше: одноэтапное или многоэтапное лечение, малоинвазивная или полноценная фиксация переломов, срочное или отложенное вмешательство?

В травматологии существуют две основные концепции лечения пациентов с политравмой. Первая из них, Early Total Care (ETC), заключается в экстренной фиксации всех переломов независимо от состояния пациента [33]. Пахомов и соавт. указывают на то, что множественные переломы необходимо фиксировать одномоментно и одноэтапно, правда, в их исследовании состояние пациентов было стабильным [14]. Вторая концепция, Damage control orthopedics (DCO), напротив, подразумевает восстановление организма пациента перед фиксацией переломов и концентрацию внимания врача в первую очередь на тяжелых повреждениях [34]. Однако у этого подхода также есть недостатки. Nicola отмечает, что при DCO снижается риск причинения вреда ранним медицинским вмешательством, но в то же время появляется необходимость в повторных операциях, которые могут быть менее эффективными, и возрастает продолжительность госпитализации пациента [35]. Результаты нашего исследования убеждают нас в том, что в отсутствие условий для раннего оперативного вмешательства его следует отложить до стабилизации состояния пациента.

Способов фиксации переломов костей стопы много: гипсовые лонгеты, лейкопластырные повязки, спицы, винты, пластины, штифты. Опыт нашего исследования свидетельствует о том, что критерием выбора должно быть состояние пациента. При стабильном состоянии больного многооскольчатые переломы пяточной и плюсневых костей со смещением отломков лучше фиксировать пластинами, т. к. они обеспечивают большую неподвижность костей. Для переломов фаланг могут быть использованы как лейкопластырнаяфиксация, так и спицыимини-пластины. Однако при наличии противопоказаний (нестабильная гемодинамика, гипотермия, гипокоагуляция, выраженный отек, загрязненные раны в зоне интереса) разумно применять временные методы иммобилизации: гипсовые лонгеты, скелетное вытяжение, аппараты наружной фиксации и т. п. и только затем приступать к хирургической помощи.

Некоторые авторы в качестве метода фиксации переломов костей стопы предлагают наложение аппарата Илизарова и спице-стержневого аппарата наружной фиксации, особенно при переломах пяточной и таранной костей со смещением отломков [36, 37, 38, 39]. В нашем исследовании аппарат Илизарова не использовали ни разу, что, по-видимому, объясняется несколькими причинами. Во-первых, отсутствием необходимого опыта у некоторых травматологов приемного отделения. Во-вторых, отсутствием показаний к его наложению, сложностями по установке и уходу за системой, а также относительной громоздкостью аппарата. Однако активно использовались спице-стержневые аппараты наружной фиксации, чаще всего в качестве временной меры с дальнейшим переходом на погружные конструкции.

Другие авторы сообщают об эффективности наложения пластин [14, 40]. Мы считаем, что фиксация пластинами действительно является наиболее надежным методом, обеспечивая также минимум ухода за пациентом (при условии заживления послеоперационной раны и возобновления двигательной активности больного). Альтернативой пластинам может быть малоинвазивная фиксация винтами [41, 42].

ВЫВОДЫ

Диагностика переломов костей стопы у пациентов с множественной и сочетанной травмой осложняется в большинстве случаев поверхностным первым контактом врача с больным и тяжестью состояния, обусловленной сопутствующими повреждениями. Для повышения качества диагностики переломов костей стопы рентгенограммы интересующих отделов следует выполнять не менее чем в двух проекциях и, по возможности, в цифровом формате. При назначении компьютерной томографии по поводу повреждений других областей тела и при наличии признаков повреждений костей стопы или стоп (анамнез, механизм травмы, клинические признаки) их необходимо включать в сканирование для уточнения характера повреждения. Мы рекомендуем в лечении пациентов с переломами костей стоп в составе политравмы руководствоваться принципом этапности и отдавать предпочтение малоинвазивным методам фиксации, что может улучшить результат лечения, сократить время госпитализации и предупредить развитие осложнений.