Рост средней продолжительности жизни населения приводит ко все большему распространению болезней, связанных со старением, в первую очередь — деменций. В западных странах их частота составляет около 1,5 %, причем до 70 % всех случаев деменции приходится на болезнь Альцгеймера (БА) и до 20 % — на сосудистую деменцию. В 2010 г. в мире жило около 35 млн человек с различными деменциями, а их наибольшая распространенность была зафиксирована в странах Латинской Америки [1].

Для диагностики деменций на ранних стадиях применяют методы ядерной медицины, в частности, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). При проведении ОФЭКТ головного мозга во всем мире, в том числе и в России, используют радиофармацевтический препарат (РФП) на основе технеция-99м — эксаметазим, визуализирующий регионарный мозговой кровоток (рМК), а при проведении ПЭТ — ¹⁸F-фтордезоксиглюкозу (ФДГ), позволяющую определить скорость утилизации глюкозы. При выборе метода ядерной медицины для наблюдения пациентов с нейродегенеративными заболеваниями врачу следует опираться на особенности распределения РФП в головном мозге, которые в значительной степени влияют на точность диагноза и возможность корректировать терапию на его основе. Ниже мы даем оценку некоторым методам радионуклидной нейровизуализации для дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения деменций, а также обсуждаем дальнейшее развитие этой области исследований.

Клиническая эффективность перфузионной ОФЭКТ с эксаметазимом

По нашему мнению, один из наиболее эффективных методов дифференциальной диагностики нейродегенеративных заболеваний — перфузионная ОФЭКТ с эксаметазимом. Она позволяет диагностировать и дифференцировать деменции за счет различий в паттернах распределения РФП в головном мозге (рис. 1) [2]. Паттерн, характерный для фронтотемпоральной дегенерации (ФТД) (преобладание гипоперфузии в лобных долях головного мозга) значимо отличается от паттерна БА (гипоперфузия в теменной области, префронтальной коре и задних отделах височных долей) [3]. При различении БА и деменции с тельцами Леви (ДТЛ) перфузионная ОФЭКТ наименее эффективна, поскольку паттерны этих патологий сходны между собой. Dougall и соавт. [4] сообщают о чувствительности и специфичности метода на уровне 71,5 и 78,2 % при дифференциальной диагностике БА и ФТД, на уровне 71,3 и 75,9 % — при дифференциальной диагностике БА и сосудистой деменции, на уровне 66,0 и 79,0 % — при диагностике БА сравнением паттернов больных и здоровых людей. Данные Yeo и соавт. [5] несколько отличаются: взвешенная чувствительность и специфичность метода при дифференциальной диагностике БА и ФТД составляет 79,7 и 79,9 % соответственно, БА и сосудистой деменции — 74,5 и 72,4 %, БА и ДТЛ — 70,2 и 76,2 %, при диагностике БА сравнением паттернов больных и здоровых людей — 76,1 и 85,4 %.

Возможности перфузионной ОФЭКТ в области контроля качества лечения нейродегенеративных заболеваний исследованы недостаточно. Ефимова и соавт. [6] показали, что перфузия головного мозга и когнитивная функция улучшаются у пациентов на фоне антигипертензивной терапии при сравнении результатов обследования до лечения и через 6 мес. после его начала. Исследование перфузии головного мозга на фоне гипертонической энцефалопатии, проведенное Мурашко [7], показало, что при терапии кавинтоном перфузия улучшается, но в исследовании была небольшая выборка и отсутствовала контрольная группа. Следует отметить работу Nobili и соавт. [8], которые проводили повторную перфузионную ОФЭКТ головного мозга через некоторое время после начала лечения БА ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Ими было показано, что при сохранении когнитивного статуса пациентов паттерн перфузии головного мозга значимо не изменяется, в то время как у пациентов со снижением когнитивных возможностей на фоне терапии уменьшается рМК. Мы считаем, что перфузионная ОФЭКТ перспективна в качестве метода контроля эффективности медикаментозной терапии и прогнозирования исхода состояния пациента, однако требует проведения дополнительных продольных исследований.

В России применение метода ограничено его невключением в утвержденный стандарт оказания медицинской помощи и высокой стоимостью РФП. На наш взгляд, учитывая, что оборудование для проведения перфузионной ОФЭКТ доступно в большинстве региональных центров, профессиональному сообществу следует инициировать включение метода в стандарт оказания специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера и других деменциях.

18F-фтордезоксиглюкозой

Мы полагаем, что ПЭТ с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой может применяться в диагностике нейродегенеративных заболеваний по тем же показаниям, что и перфузионная ОФЭКТ, так как паттерны гипометаболизма глюкозы и гипоперфузии сходны между собой: метаболизм глюкозы связан с регионарной перфузией головного мозга [9]. Как области гипоперфузии при перфузионной ОФЭКТ с эксаметазимом, так и области гипометаболизма при ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ отражают структурные изменения в головном мозге [10]. При этом у ПЭТ выше разрешающая способность, а 18F-ФДГ — более стабильный, чем эксаметазим, препарат, что, по нашему мнению, обеспечивает этому методу более высокую точность. Это подтверждается результатами Davison и соавт. [11], сравнивших ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ и перфузионную ОФЭКТ с эксаметазимом при дифференциальной диагностике деменций. В их обзоре указано, что чувствительность и специфичность перфузионной ОФЭКТ достигают 85,0 и 87,0 % соответственно, а ПЭТ — 99,0 и 93,0 %. Однако авторы отмечают недостаточное количество работ, подтверждающих эти данные, и указывают на необходимость проведения прямых проспективных сравнительных исследований.

Следует также отметить работу Kato и соавт. [12], которые в дополнение к уже известным паттернам снижения захвата глюкозы указывают на снижение перфузии в областях нижней теменной доли, предклинья и задней части поясной извилины в качестве предиктора прогрессии легкого когнитивного расстройства до болезни Альцгеймера.

По нашему мнению, ПЭТ-исследование для дифференциальной диагностики деменций следует проводить только при невозможности установить диагноз другими методами и при условии, что результат исследования окажет влияние на выбор терапии. В частности, ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ может быть применена при диагностике БА, выявленной по результатам нейропсихологического тестирования, если по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии изменения вещества головного мозга не обнаружены, а результаты перфузионной ОФЭКТ сомнительны.

Для визуализации амилоида в головном мозге используют меченое ¹¹C Питтсбургское соединение В, первое клиническое применение которого было описано в 2004 г. [13]. В связи с коротким временем полураспада ¹¹C были разработаны РФП на основе ¹⁸F: флорбетапир, флорбетабен и флютеметамол, — допущенные к применению Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США).

Мы считаем, что клиническая польза исследования с тропными к амилоиду РФП сомнительна. Этот метод в силу высокой стоимости не может быть включен в скрининговые программы. Мы не рекомендуем его и для дифференциальной диагностики деменций, так как амилоид может быть визуализирован у пациентов без БА или у пациентов с другими деменциями. Примерно в 20 % случаев накопление амилоида наблюдается у пациентов с клинически установленным диагнозом ФТД, что может быть объяснено схожестью симптомов БА и ФТД либо параллельным течением БА и ФТД [14]. Примерно у 89 % пациентов с ДТЛ определяется накопление тропных к амилоиду РФП, однако это не является ложноположительным результатом, а отражает реальную патофизиологическую картину [2].

Мы также не рекомендуем визуализацию амилоида для оценки тяжести деменции и эффективности терапии, так как отложение амилоида практически прекращается после развития легких когнитивных нарушений. с этого момента исследование амилоидной нагрузки становится неэффективным, так как далее ведущую роль в утрате когнитивных функций играет не накопление амилоида, а структурные изменения в мозге. Перфузионная ОФЭКТ или ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ будут лучше отражать течение заболевания.

Снижение количества переносчиков дофамина в скорлупе головного мозга — один из известных признаков болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви. Прижизненная визуализация такого распределения стала возможна благодаря использованию меченого йодом-123 иофлупана. ¹²³I-иофлупан связывается с высокой афинностью с переносчиками дофамина, в частности, в полосатых телах, что при визуализации методом ОФЭКТ позволяет оценить снижение их количества (рис. 2) [15].

Этот метод может быть рекомендован к внедрению в клиническую практику, так как показывает высокую диагностическую эффективность: чувствительность более 70,0 % и специфичность более 90,0 % в диагностике ДТЛ [16]. По нашему мнению, результаты исследования позволят корректировать тактику лечения. Рандомизированное исследование Walker и соавт. [17] подтвердило, что при положительном (подтверждающем ДТЛ) результате лечащие врачи изменяют диагноз и, соответственно, тактику лечения. Применение метода в широкой клинической практике ограничивается высокой стоимостью ¹²³I-иофлупана.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Радионуклидные методы являются эффективными дополнительными методами диагностики и дифференциальной диагностики деменций, в том числе на ранних стадиях — до развития морфологических изменений в головном мозге. Доступные в России методы перфузионной ОФЭКТ и ПЭТ высокочувствительны и высокоспецифичны, а также достаточно эффективны для контроля течения нейродегенеративных заболеваний при сочетании с продольными исследованиями, однако их применение ограничено высокой стоимостью используемых радиофармацевтических препаратов.

Мы считаем, что визуализация распределения переносчиков дофамина в головном мозге высокоэффективна и эту технологию следует развивать не только для диагностики деменции с тельцами Леви, но и для других паркинсонических синдромов путем разработки новых радиофармпрепаратов. В то же время визуализация распределения амилоида в клиническую практике малоэффективна в связи с высокой стоимостью РФП и трудностью интерпретации результатов при дифференциальной диагностике различных деменций. Применение этого метода мы рекомендуем к внедрению только в нескольких медицинских центрах федерального значения для изучения сложных случаев деменций ранних стадий и проведения научных исследований с параллельной разработкой новых радиофармпрепаратов в циклотронно-радиохимических комплексах.

Дальнейшее развитие методов ядерной медицины для диагностики нейродегенеративных заболеваний, по нашему мнению, будет идти путем создания более специфичных радионуклидных маркеров, в том числе отражающих активацию клеток микроглии (¹¹С-PK11195) [18]. Другая патофизиологическая мишень для диагностики деменций — нейрофибриллярные клубки, и для нее активно разрабатывают новые РФП. Однако один из таких препаратов, ¹⁸F-FDDNP, пока менее эффективен в предсказании прогресса заболевания, чем Питтсбургское соединение В и ¹⁸F-ФДГ [19].