Одной из острых проблем современной анестезиологии является послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — расстройство, развивающееся в ранний послеоперационный период, сохраняющееся на протяжении нескольких дней или недель, реже — месяцев, и клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности концентрации и длительного удержания внимания, а также нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и т. д.). У пациента возникают проблемы с обучением, снижается умственная работоспособность, ухудшается настроение (возникает депрессия) [1]. Все это может повлечь за собой снижение качества жизни [2, 3, 4]. Несмотря на большую распространенность расстройства и интерес научного сообщества к нему, ПОКД не включена в Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10): существует только близкий ей диагноз — легкое когнитивное расстройство (F06.7).

Точный механизм развития послеоперационной когнитивной дисфункции неизвестен. В ряде исследований возникновение данного состояния связывают с действием анестетиков и глубиной анестезии [5, 6, 7]. Bianchi и соавт. [8] установили, что применение ингаляционных анестетиков влияет на амилоидогенез в головном мозге, способствуя развитию ПОКД. Monk и соавт. [7] предположили, что ингаляционные анестетики нейротоксичны и вызывают старение мозга, однако точного подтверждения этой гипотезы пока нет. В то же время указывается на влияние операционного стресса [9] и предоперационного состояния пациентов [7, 9] на развитее ПОКД. Так, наличие инфарктов мозга в анамнезе пациента значительно ухудшают течение ранней ПОКД даже при отсутствии остаточных нарушений. Некоторые исследователи также рассматривают послеоперационную когнитивную дисфункцию как фактор риска развития болезни Альцгеймера [10], при этом этиология обоих нарушений остается невыясненной.

Отмечена связь между возникновением ПОКД и показателем насыщения крови кислородом (rSO₂): интраоперационное снижение rSO₂ является предиктором расстройства. Li и соавт. [11] показали эту связь в торакальной хирургии при вентиляции одного легкого, Papadopoulos и соавт. [12] — при операциях по поводу переломов шейки бедра у пациентов старше 75 лет. Церебральную оксиметрию предлагается применять не только для выявления риска развития ПОКД, но и для определения тактики послеоперационного ведения пациентов [11, 13, 14, 15, 16]. Некоторые исследователи сообщают также о связи показателей церебральной оксиметрии с применением конкретных анестетиков [17, 18] и преморбидным фоном ПОКД [19]. Salazar и соавт. [20] предположили развитие послеоперационной когнитивной дисфункции на фоне снижения rSO₂ при определенном положении пациентов во время операции, и, хотя достоверную связь выявить не удалось, авторы заключили, что протоколы с измерением rSO₂ уменьшают риск развития ПОКД. Другие исследователи отмечают снижение rSO₂ при полусидячем положении пациента с приподнятой верхней частью туловища [21].

Важным фактором риска возникновения ПОКД считается пожилой и старческий возраст, который ассоциирован с естественным снижением когнитивных функций и различными заболеваниями — гипертонической болезнью, атеросклерозом, ишемической болезнью, тромбозами, инсультами и др. [1, 3, 6, 7, 12, 13, 14, 15]. При этом количество оперативных вмешательств у пожилых пациентов растет, а вместе с ним — и количество публикаций по проблеме ПОКД у пожилых людей [4]. Другие факторы риска — наличие у пациента органической патологии мозга и психических расстройств [1, 3]; объем и длительность операции, интра- и послеоперационные осложнения (кровопотеря, гемодинамические реакции и др.) [3, 4, 5, 6]; наличие у пациента хронического болевого синдрома [8]; III–IV степень риска по шкале Американской ассоциации анестезиологов [22].

Целью данного исследования была оценка воздействия анестезии (метода, препаратов) на когнитивный статус пациентов пожилого и старческого возраста при операциях в гинекологии путем комплексного нейропсихологического обследования.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование провели с участием пациенток Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова (НЦАГиП им. В. И. Кулакова) в 2015 г. Критериями включения были возраст 60–80 лет и наличие гинекологического заболевания, требующего планового оперативного вмешательства. Критериями исключения были отягощенный неврологический анамнез и наличие выраженных цереброваскулярных нарушений; наличие органических поражений ЦНС, эпилепсии, психических заболеваний в анамнезе; тяжелые сотрясения головного мозга, инсульты; тяжелая соматическая патология; деменция (оценка по Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, MMSE) — 24 балла и более); отягощенный алкогольный, наркотический или токсикологический анамнез; расширение объема оперативного вмешательства; декомпенсация экстрагенитальной патологии. В исследование были включены 43 пациентки в возрасте 65,0 ± 2,2 года.

У 19 пациенток провели влагалищную гистерэктомию, у 8 — лапароскопическую (laparoscopic, LS) гистерэктомию, у 7 — LS-аднексэктомию, у 6 — лапаротомическую гистерэктомию, у 2 — LS-холицистэктомию, у 1 — закрытие стомы. Использовали три типа анестезиологического обеспечения: общую анестезию (12 пациенток, средний возраст — 66,0 ± 5,6 года), нейроаксиальную анестезию (23 пациентки, средний возраст — 66,0 ± 4,9 года) и сочетанную анестезию (8 пациенток, средний возраст — 68,0 ± 6,4 года). Дозы препаратов подбирали индивидуально в соответствии с рекомендациями производителей, возрастом и чувствительностью пациенток, необходимым анестезиологическим эффектом. Далее для групп пациенток (по типу анестезии) приведены средние значения доз препаратов.

Общую анестезию проводили по следующей методике. Выполняли премедикацию атропина сульфатом («Дальхимфарм», Россия) и «Дексаметазоном» (Krka, Словения). Для индукции использовали «Пропофол» (AstraZeneca, Великобритания) — 1,3 ± 1,5 мг/кг и «Рокуроний Каби» (Hameln Pharmaceuticals, Германия) — 0,9 мг/кг. После индукции интубировали трахею. Для поддержания анестезии использовали наркозно-дыхательную смесь «Севофлурана» (Abbott Laboratories, США) и кислорода с поддержанием минимальной альвеолярной концентрации на уровне 0,8–1,0.

Для проведения нейроаксиальной анестезии использовали метод спинально-эпидуральной анестезии. Пункцию эпидурального и спинального пространств проводили на уровне люмбальных позвонков 2–3 (L2–L3). В спинальное пространство вводили гипербарический «Бупивакаин» (AstraZeneca) в дозе 8,95 ± 3,05 мг, в эпидуральное —«Ропивакаин» (AstraZeneca) в дозе 68,5 ± 12,0 мг). Пункции предшествовала премедикация атропина сульфатом и «Дексаметазоном».

Сочетанная анестезия включала общую анестезию и установку эпидурального катетера на уровне L1–L3 после стандартной премедикации (атропина сульфат и «Дексаметазон»). Затем выполняли индукцию, интубацию трахеи и проводили общую анестезию. В эпидуральное пространство вводили «Ропивакаин» в дозе 1 мг/кг.

Интраоперационный мониторинг осуществляли согласно Оксфордскому стандарту (ЭКГ, АД, SpO₂) [23] с помощью монитора InfinityDelta (Draeger, Германия), BIS-мониторинг (измерение биспектрального индекса для оценки уровня анестезии и седации головного мозга) — с помощью приставки к монитору Infinity BISx SmartPod (Draeger). Для церебральной оксиметрии использовали монитор INVOS 5100C (Covidien AG, США).

Когнитивный статус пациенток оценивали за день до операции и на 5-й день после нее с помощью трех нейропсихологических тестов — теста слежения, краткой шкалы оценки психического статуса и батареи оценки лобной функции.

Тест слежения (Trail Making Test, TMT) [24] позволяет оценить внимание, скорость мышления и координацию пациента. Состоит из двух частей: в части А пациенту предлагается последовательно соединить цифры от 1 до 25, в части B — соединить чередующиеся буквы и цифры в порядке возрастания. На тест отводится 300 с, затем оценивается время, за которое пациент выполнил задание, и определяется степень дисфункции в соответствии со шкалой результатов (три степени).

Краткая шкала оценки психического статуса [25] включает 9 проб, оценивающих ориентацию в пространстве и времени, внимание, память и речь пациента. Результат приводится в баллах.

Батарея оценки лобной функции (Frontal Assessment Battery, FAB) [26] состоит из 6 заданий, которые позволяют оценить способность пациента к обобщению, внимательность, умение концентрировать внимание, состояние речевых процессов, двигательную активность. Результат также приводится в баллах.

Для каждой группы пациенток рассчитали средние значения и средние отклонения результатов тестирования до и после операции и сопоставили их для выявления ПОКД: если после операции результат тестирования оказывался хуже результата до операции более чем на 10 %, диагностировали когнитивное расстройство. Также для каждой группы пациенток рассчитали средние значения и средние отклонения показателя rSO₂ до и после операции. Полученные данные обработали статистически с использованием критерия Стьюдента (p < 0,05).

Исследование было одобрено Комитетом по этике биомедицинских исследований НЦАГиП им. В. И. Кулакова (протокол № 1 от 29.01.2015). Все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиограммы, полученные в процессе операции, были характерными для возрастной нормы. Сатурация поддерживалась на уровне 97–99 %. Значение биспектрального индекса оставалось в норме (45–60 %), что позволяет исключить влияние недостаточной или избыточной седации головного мозга на когнитивные функции пациенток.

Среднее значение показателя rSO₂ во время операции во всех трех группах отличалось от исходных значений (снижалось): при общей анестезии — на 6 %, при нейроаксиальной — на 15 %, при сочетанной — на 10 %. Однако различия были незначимыми (p > 0,05).

По результатам оценки когнитивного статуса пациенток с помощью теста слежения и батареи оценки лобной функции ПОКД выявили у 12 человек: 3 женщины, получившие общую анестезию, 7 — нейроаксиальную и 2 — сочетанную. Однако в процентном соотношении число пациенток с ПОКД в каждой группе оказалось приблизительно равным: 25, 30 и 25 % соответственно. Когнитивный дефицит по тесту FAB в группе пациенток с общей анестезией составил в среднем 24,0 %, по тесту TMT — 25,0 % (таблица). Средние значения этих же показателей в группе пациенток с нейроаксиальной анестезией оказались равны 18,6 и 28,0 %, а в группе пациенток с сочетанной анестезией — 25,0 и 23,8 % соответственно. Результаты послеоперационного тестирования с помощью MMSE отличались от дооперационных значений менее чем на 10 %. Данные статистически значимы только для тестов FAB и TMT (p < 0,05). Можно предположить, что тест MMSE наименее чувствителен в отношении послеоперационной когнитивной дисфункции.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Некоторые исследователи отмечают, что общая анестезия ассоциирована с более значительным снижением rSO₂, чем нейроаксиальная [27, 28, 29], другие — что различий нет [30, 31]. Действительно, нейроаксиальный блок приводит к изменению центральной гемодинамики, что может влиять на уровень оксигенации мозгового кровотока. Однако в нашей работе более значительное снижение rSO₂ при нейроаксиальной анестезии было недостоверным. Возможно, это объясняется недостаточным объемом выборки.

Многие авторы связывают возникновение ПОКД с типом анестезиологического обеспечения [1, 2, 5, 7, 17, 28, 30]. Однако большинство исследователей формировали опытные группы из пожилых людей, предрасположенных к возникновению когнитивной дисфункций в силу возрастных изменений головного мозга. В нашем исследовании различий между тремя типами анестезии выявить не удалось. Возможно, в большей степени факторами риска возникновения ПОКД являются объем оперативного вмешательства, операционный стресс и качество ведения послеоперационного периода [32, 33].

Косвенные подтверждения отсутствию влияния типа анестезии на возникновение ПОКД можно найти в детской хирургии и кардиологии. В детской анестезиологии проблема когнитивной дисфункции стоит так же остро, как и во взрослой. Однако многие исследователи указывают на то, что, несмотря на отдельные случаи послеоперационной когнитивной дисфункции у детей школьного возраста, нельзя утверждать, что какое-либо анестезиологическое пособие влияет более других на развитие данного состояния [34]. Кардиохирургические операции сопряжены с кислородным голоданием мозга, которое должно приводить к когнитивной дисфункции. Однако некоторые исследователи, изучающие эту проблему, также сообщают, что тип анестезиологического обеспечения не влияет на частоту возникновения ПОКД [35].

ВЫВОДЫ

Наше исследование показало, что вероятность развития послеоперационной когнитивной дисфункции у женщин пожилого возраста при гинекологических операциях не определяется типом анестезии. Снижение церебральной оксигенации могло бы быть причиной более частого возникновения ПОКД при нейроаксиальной анестезии, но полученные нами данные о снижении rSO₂ при этом типе анестезии статистически недостоверны, и предположение нуждается в дополнительной проверке в группе с большим числом пациенток. Нами также отмечено, что наиболее чувствительными инструментами выявления ПОКД являются тест слежения и батарея оценки лобной функции.