Восстановление сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти при застарелых повреждениях у детей остается актуальной проблемой современной детской кистевой хирургии. Это относительно редкая травма [1], однако ее последствия бывают крайне негативными для детей. Отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными и для хирургов в силу ряда причин: сложности первичной диагностики и значительного числа (до 30 %) пропущенных повреждений сухожилий; малого диаметра сухожилий, который исключает применение многонитевого сухожильного шва и достижение желаемой прочности восстановленного сухожилия. Кроме того, отсутствие кооперации и мотивации у пациентов младшего возраста исключает раннюю активную реабилитацию [2, 3].

Наибольшую сложность представляют повреждения сухожилий сгибателей пальцев во второй анатомической зоне. Эта зона начинается от дистальной ладонной складки (на уровне кольцевидной связки А1) и заканчивается серединой средней фаланги пальцев. Здесь поверхностный и глубокий сгибатели образуют перекрест и проходят в узком фиброзно-синовиальном канале. Особенностью этой зоны является высокий риск образования рубцов после хирургической реконструкции, что препятствует нормальному скольжению сухожилий [4, 5, 6]. Bunell [7] называл эту зону «критической», или «ничейной землей» (no man’s land) (рис. 1).

Двухэтапная тендопластика является признанным методом восстановления сухожилий глубоких сгибателей при обширных рубцовых изменениях тканей в зоне фиброзно-синовиального канала, для него разработаны различные модификации [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Однако применение этого метода в детской кистевой хирургии затрудняется отсутствием эндопротезов, подходящих для детей. В результате накопления собственного опыта лечения методами Паневой-Холевич [9, 10] и Hunter [8, 12] мы разработали оригинальную методику двухэтапной тендопластики с использованием созданных нами совместно с ООО «Медсил» силиконовых сухожильных имплантатов овального сечения, армированных лавсановой лентой. Предусмотрены четыре типоразмера для детей различного возраста и возможность адаптировать существующие протоколы послеоперационной пассивной и активной реабилитации для работы с детьми, которым установлены наши эндопротезы. В настоящее время разработка патентуется.

Все вышесказанное определило цель исследования, которая заключалась в оценке эффективности лечения застарелых повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти у детей с использованием модифицированной двухэтапной тендопластики и разработанных эндопротезов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В 2010–2016 гг. в Отделении реконструктивной микрохирургии Детской городской клинической больницы № 13 имени Н. Ф. Филатова (Москва) находились на лечении 34 пациента в возрасте от 1,5 до 17 лет с застарелыми повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзно-синовиального канала. Наиболее частыми причинами травм сухожилий были повреждения ножом (n = 18), кромкой металлического забора (n = 11) и стеклом (n = 5). Давность с момента травмы составила 54–90 дней.

Всем детям была выполнена двухэтапная тендопластика сухожилий глубоких сгибателей. Хирургическое лечение включало два этапа реконструкции.

На первом этапе мы использовали зигзагообразный разрез по Брюнеру (рис. 2), обеспечивающий широкий доступ к фиброзно-синовиальному каналу. Канал вскрывали, удаляли рубцовые ткани и остатки сухожилий. Кольцевидные связки А-2 и А-4 сохраняли или создавали заново. В отличие от методик Паневой-Холевич и Hunter после выделения центральных концов поврежденных сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей сшивали их бок-в-бок с последующей фиксацией к фиброзным тканям в проекции основания проксимальной фаланги в состоянии умеренного напряжения. Это позволило повысить эластичность, улучшить сократительную функцию поврежденных мышц сгибателей и избежать эффекта «тенотомии мышцы». Под сохраненные или реконструированные кольцевидные связки проводили силиконовый эндопротез: его дистальный конец фиксировали к ногтевой фаланге под культей сухожилия глубокого сгибателя, а проксимальный конец располагали свободно под сухожилиями сгибателей на ладони (рис. 3). Далее выполняли иммобилизацию в тыльной гипсовой лонгете в течение 4 недель. Пассивная разработка движений, целью которой являлось достижение полного объема пассивного сгибания в суставах оперированного пальца, начиналась сразу после первого этапа реконструкции.

Второй этап реконструкции выполняли через 2–2,5 мес. Доступ осуществляли через разрезы на ногтевой фаланге, ладонной поверхности кисти и средней трети предплечья (рис. 4). Из последнего выделяли и пересекали сухожилие поверхностного сгибателя, которое выводили на кисть. Используя эндопротез в качестве проводника, аутотрансплантат внутриканально выводили на ногтевую фалангу, где фиксировали трансоссально. Избыток фиброзно-синовиального канала иссекали в проксимальном направлении для обеспечения свободного движения аутотрансплантата. Проксимальный сухожильный шов выполняли по методике Пульвертафта. Натяжение трансплантата регулировали таким образом, чтобы реконструированный палец удерживался несколько более согнутым, чем соседний палец, расположенный ульнарно.

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация в тыльной гипсовой лонгете (сгибание в лучезапястном суставе — 30°, пястно-фаланговых суставах — 70°) в течение 5 недель. Разработка движений и физиолечение начинались с третьих послеоперационных суток. В программе реабилитации использовалась методика ранней активно-пассивной мобилизации.

Результаты лечения оценивали по шкале ТАМ (Total Active Motion). Общий объем движений определялся суммой углов активного сгибания в суставах оперированного пальца. Оценку рассчитывали как отношение TAM поврежденного пальца к TAM здорового пальца, умноженное на 100 %. Оценка 100 % — «отлично»; 75–99 % — «хорошо»; 50–74 % — «удовлетворительно», <50 % — «плохо». Из 34 детей отдаленные результаты проследили у 12 пациентов (срок наблюдения составил 30 мес.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В таблица представлена оценка отдаленных результатов лечения у 12 детей с застарелыми повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти по объему активных движений по шкале ТАМ. Активный объем движений поврежденного пальца по абсолютному значению показателя TAM° в группе девочек на 40° выше, чем в группе мальчиков. Отличные результаты — у мальчиков, которым оперировали IV и V пальцы (средний показатель — 80 %), хорошие и плохие — у детей, которым оперировали II и III пальцы (средний показатель — 67 %). В группе девочек хороший результат реконструкции (84 %) отмечен во всех случаях тендопластики.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Двухэтапная тендопластика при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти у взрослых является детально разработанным методом в отношении всех технических и тактических аспектов, включая протоколы послеоперационной реабилитации. Однако в случае с детьми дело обстоит несколько иначе. Характерной анатомической особенностью детей является малый размер сухожилий сгибателей и фиброзно-синовиального канала. У детей младшего возраста помимо этого есть еще и поведенческая особенность, которая заключается в их низкой способности к кооперации. Важно, что разработанные оригинальные калиброванные по возрасту пациента силиконовые сухожильные эндопротезы, армированные лавсановой лентой, позволили адаптировать существующие протоколы послеоперационной разработки движений к низким кооперационным возможностям детей.

ВЫВОДЫ

Использование метода двухэтапной тендопластики в модификации нашей клиники с использованием оригинальных силиконовых эндопротезов сухожилий, а также адаптация протоколов реабилитации к поведенческим особенностям детей и их тщательное соблюдение позволили получить хорошие отдаленные результаты лечения независимо от возраста и пола пациентов.