Ишемическая болезнь сердца (ИБС), летальным проявлением которой является инфаркт миокарда (ИМ), остается одной из главных причин смертности населения в развитых странах [1]. Традиционно ее рассматривают как болезнь мужчин и часто недооценивают риск ее развития у женщин [2].

Мужской пол действительно является фактором риска развития ИБС, особенно в возрастной группе до 45 лет [3, 4]. Низкая заболеваемость женщин этого возраста объясняется протективным действием циркулирующего в крови эстрогена на сосудистый эндотелий [5]. Многочисленные исследования показали, что уменьшение содержания эстрогена у пациенток в менопаузе сопряжено с развитием эндотелиальной дисфункции и отложением липидов в сосудистой стенке, что со временем может привести к развитию атеросклероза [6, 7]. При этом уровень смертности после первого инфаркта миокарда и хирургической реваскуляризации миокарда у женщин выше, чем у мужчин [8, 9]. Установлено, что в течение года после первого ИМ умирает 26 % женщин и 19 % мужчин старше 45 лет, а в течение первых пяти лет — 47 и 36 % соответственно [10]. У женщин чаще развиваются такие осложнения, как сердечная недостаточность и инсульт [10].

Патогенез ИБС у женщин не до конца понят, далеко не всегда заболевание удается вовремя диагностировать и вылечить [3]. Причины высокого уровня смертности женщин от ИМ заключаются в недооценке врачами симптомов коронарной патологии и различных факторов риска, невнимательном отношении к здоровью со стороны пациентов: многочисленные исследования показали, что многим женщинам с острым коронарным синдромом не назначают рекомендованную для этого заболевания терапию  [11, 12, 13], стентирование [11, 12, 13, 14], не проводят своевременно реперфузию [12, 13, 15, 16, 17, 18, 19].

Интерес исследователей к сердечно-сосудистым заболеваниям среди молодых взрослых с учетом гендерных различий возрастает, так как их ранняя диагностика и лечение имеют значительный социально-экономический эффект. Тем не менее, работы, посвященные особенностям патогенеза ИБС у молодых женщин, пока еще малочисленны [3]. Целью настоящего исследования являлось определение клинико-ангиографических особенностей и факторов риска развития инфаркта миокарда у мужчин и женщин моложе 45 лет.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включили 35 больных острым ИМ (15 женщин и 20 мужчин), находившихся на лечении в 14-м кардиологическом отделении Городской клинической больницы № 1 имени Н. И. Пирогова в г. Москве. Средний возраст женщин составил 41,2 года, мужчин — 39,6 года. Критериями включения являлись возраст менее 45 лет и установленный в соответствии с [20] диагноз «инфаркт миокарда». Критерии исключения: возраст более 45 лет, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, тяжелые поражения печени и почек. Все пациенты подписали информированное согласие на проведение исследования.

Нами были проанализированы данные пациентов, полученные анкетированием, и результаты стандартного общеклинического обследования, включавшего определение антропометрических показателей, расчет индекса массы тела (ИМТ), запись анамнеза, оценку состояния на момент проведения исследования (снижение толерантности к физической нагрузке — тредмил тест), оценку факторов риска (курение, употребление алкоголя, пищевые привычки, семейный анамнез, артериальная гипертензия, сахарный диабет, липидный профиль, прием оральных контрацептивов). Также использовали результаты следующих лабораторно-инструментальных методов исследования:

• липидограмму (определение холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, коэффициента атерогенности),
• кардиотесты (определение МВ-фракции креатинкиназы, тропонина, миоглобина),
• коагулограмму (определение международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса, фибриногена),
• обзорную рентгенографию органов грудной клетки,
• электрокардиограмму (исследование в покое с использованием 12 стандартных отведений),
• трансторакальную эхокардиографию с помощью ультразвукового сканера Aplio MX (Toshiba, Япония), в ходе которой выявляли гипертрофию левого желудочка, а также систолическую и диастолическую дисфункции путем определения конечного систолического и конечного диастолического объемов и фракцию выброса левого желудочка,
• коронароангиографию с помощью ангиографической системы Infinix VC-i (Toshiba) (исследование прошли не все пациенты: 12 женщин и 18 мужчин).

Статистическую обработку провели с помощью программного пакета BioStat 2009 5.8.3.0 (AnalystSoft, США). Для определения достоверности (p <0,05) наблюдаемых различий использовали t-критерий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У большинства пациентов диагностировали инфаркт миокарда с подъемом ST (88,6 %), Q-образующий (60,0 %), типичный вариант (71,4 %) (табл. 1). У 40 % молодых взрослых (как у мужчин, так и у женщин) в анамнезе отсутствовали симптомы ИБС в виде ангинозных приступов за грудиной или диагноз «ишемическая болезнь сердца», установленный ранее. Среднее время диагностирования ИМ у женщин было в 2,1 раза выше, чем у мужчин (p <0,05), и составило в среднем 9,2 ч. Основными причинами поздней диагностики ИМ на догоспитальном этапе были необращение пациентов к врачу или неправильный диагноз.

Анализ распространенности ключевых кардиоваскулярных факторов риска показал, что все они, кроме курения, чаще характерны для женщин (табл. 2, рис. 1). Только у 7 % пациенток отсутствовали факторы риска, тогда как у каждой третьей встречалось сочетание двух факторов, а более половины женщин имели сочетание трех факторов риска.

При оценке особенностей коронарного русла по данным коронароангиографии было выявлено, что 70 %пациентов имели правый тип кровоснабжения и однососудистое поражение (80 %) с сужением коронарных сосудов >75 % (табл. 2, рис. 2). Примечательно, что у обследованных нами женщин не было выявлено ни одного случая многососудистого поражения, что подтверждает данные литературы о редкости данной формы поражения у молодых больных [20]. Наиболее часто местом поражения были передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (у 4 женщин и 5 мужчин) и правая коронарная артерия (у 3 женщин и 7 мужчин). Нормальная ангиограмма была лишь у одной женщины и двух мужчин, в остальных случаях имело место атеросклеротическое стенозирование коронарных артерий различной степени (рис. 2).

Самым частым осложнением ИМ и у мужчин, и у женщин явилась диастолическая дисфункция: у 55 и 60 % пациентов соответственно (рис. 3). Систолическая дисфункция встречалась реже: у 45 % мужчин и 20 % женщин. Аневризма левого желудочка и нарушение ритма и проводимости встречались только у женщин.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наиболее распространенным фактором риска в нашем исследовании, как у мужчин, так и у женщин, стала дислипидемия, что соотносится с данными зарубежных исследований с участием молодых пациентов [3]. Доказано, что концентрация холестерина в крови прямо пропорциональна риску развития ИБС, а при его содержании на уровне более чем 6,76 ммоль/л риск развития ИБС и ИМ в 4–5 раз выше риска для лиц с нормальным уровнем холестерина [2].

Известно, что в возрастной группе старше 65 лет артериальная гипертензия (АГ), являющаяся фактором риска развития ИБС, больше распространена среди женщин, чем среди мужчин [1]. АГ являлась вторым наиболее распространенным фактором риска в нашей работе, и, несмотря на небольшую выборку, мы отметили эту же закономерность среди молодых взрослых до 45 лет: 80 % обследованных нами женщин и 50 % мужчин (рис. 1) имели склонность к повышенному АД. Риск смерти от ИБС у женщин, страдающих АГ, повышается в 10 раз по сравнению с молодыми женщинами без гипертонии и в 1,5 раза — по сравнению с мужчинами [1]. Данные American Heart Association (АНА) подтверждают, что АГ является одним из главных факторов риска развития ИМ у женщин с атрибутивным риском для популяции 36 %, что указывает на возможность снижения заболеваемости ИМ на 36 % при устранении этого фактора риска [8].

Отягощенный по раннему развитию ИБС и ИМ семейный анамнез мы также чаще наблюдали у женщин: в 73 % случаев в сравнении с 60 % случаев у мужчин. В мировой литературе отмечается значимость этого фактора именно для молодых пациентов [3, 21], в особенности мужского пола [22].

Почти половина наших пациенток имела избыточную массу тела, в том числе треть страдала от ожирения. По данным Фрамингемского исследования, риск развития ИБС у женщин с ожирением в 2 раза выше аналогичного показателя у женщин с нормальной массой тела [23]. Этот вывод был подтвержден исследованием Nurseshealtstudy [1, 24].

В развитых странах одним из наиболее распространенных факторов риска развития ИБС среди представителей обоих полов в возрасте до 45 лет является курение [1]. Было показано что женщины младших возрастных групп особенно чувствительны к воздействию никотина [25], а молодые люди чаще являются курильщиками [22]. Исследования в Китае и других странах молодые пациенты с острым ИМ в 70–90 % случаев — курильщики [3, 26, 27].Молодые пациенты с ИМ с подъемом STтакже чаще оказываются курильщиками, чем пожилые пациенты с этой патологией [3].

Общеизвестно, что наличие сахарного диабета (СД) в разы повышает риск развития ИБС и, как следствие, ИМ [1]. В нашем исследовании этим заболеванием страдала каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина. Доказано, что риск развития ИМ, ассоциированного с метаболическим синдромом, среди женщин молодого возраста значительно выше, чем среди пожилых женщин [28]. При этом СД в большей степени ассоциирован с высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии именно у представительниц женского пола, нежели у мужчин [29, 30].

В нашем исследовании у одинаковой доли мужчин и женщин до 45 лет (60 %) ИМ был первым клиническим проявлением ИБС.У 75 % мужчин и 67 % женщин был диагностирован типичный вариант ИМ, при этом частота встречаемости атипичных форм у женщин была несколько выше. Это соотносится с данными других исследователей [31, 32, 33]. Мы также обнаружили, что у молодых женщин частота встречаемости стенозирующих поражений коронарных артерий и степень их стенозирования ниже, чем у молодых мужчин. Лебедева и соавт. [2] отмечают ту же закономерность. По мнению представителей АНА, гендерные различия в клинических проявлениях в результате влияют качество диагностики ИБС и ведения пациентов: женщинам часто ставят ошибочный диагноз, задерживают реваскуляризацию миокарда, смертность от ИМ среди них растет [2, 8].

В ряде исследований было показано, что женщины получают терапию по поводу ИМ позднее, чем мужчины [34, 35, 36, 37]. Kaur и соавт. [37] сообщают, что среднее время обращения женщин за медицинской помощью с момента появления первых симптомов ИМ составляет 53,7 ч, а мужчин — 15,6 ч. Мы получили другие данные: 9,2 ± 2,4 и 4,3 ± 2,1 ч соответственно (различия достоверны при p <0,05).

ВЫВОДЫ

Инфаркт миокарда явился дебютом ишемической болезни сердца в 60 % случаев как у мужчин, так и у женщин в возрасте до 45 лет, при этом женщины обращались к врачу намного позднее мужчин — в 2,1 раза. Это указывает на недостаточную настороженность врачей и слабую информированность пациенток о риске развития ИМ именно у молодых женщин. Мужчинам диагностировали, как правило, ИМ с подъемом ST, Q-образующий, типичный вариант, женщинам — также, но атипичный вариант ИМ среди них встречался чаще. Наиболее распространенными факторами риска ИМ оказались дислипидемия, артериальная гипертензия, неблагоприятный семейный анамнез и избыточная масса тела. По всем показателям молодые женщины оказались в группе с более высокой степенью риска, чем молодые мужчины.

Причины раннего атерогенеза у молодых женщин требуют дальнейшего изучения. Необходимо также помнить о важности просветительской работы в их среде, информируя о рисках развития инфаркта миокарда.