Электротермическая травма является отдельным видом травм в структуре комбустиологической патологии ввиду специфики повреждающего фактора — электрического тока. Он вызывает как местные, так и системные поражения организма. Особенностью электротермической травмы у детей является ее различный характер в зависимости от возраста и социальной активности. Так, дети раннего возраста подвержены поражениям бытовым током, а подростки — высоковольтным.

Оценить частоту электротравм у детей, в том числе в разрезе отдельного региона, не представляется возможным, так как значительная часть пострадавших не обращается за медицинской помощью, а в единичных случаях смерть наступает на месте происшествия, до оказания первой помощи [1, 2, 3]. В общей структуре причин госпитализации, по данным различных ожоговых центров, электротермическая травма составляет 1–8 % [4].

В стационары поступают пострадавшие дети, которым необходимо оперативное лечение для восстановления целостности кожного покрова и устранение функциональных нарушений различных систем организма. В связи с редкой встречаемостью этого вида травм и серьезностью последствий требуется особенно внимательное отношение врачей к юным пациентам и строгое следование алгоритмам оказания медицинской помощи, которые должны учитывать зависимость тяжести состояния от физических характеристик тока [4, 5]. Этой группе ожогов свойственны глубокие и нередко распространяющиеся поражения подкожной клетчатки, сосудисто-нервных стволов, мышц, по которым электрический ток проходит быстрее, чем по поверхности кожи, ввиду разности сопротивления данных сред [6, 7, 8].

В современной русскоязычной и зарубежной литературе проблема влияния характеристик тока на выбор методов лечения освещена недостаточно. Есть описания клинических случаев, разработаны противошоковые мероприятия, интенсивная терапия и методы пластики, но не представлен стандартизированный подход к группам пациентов, пострадавших от разного по своим характеристикам тока [9, 10, 11]. Целью работы являлся статистический анализ результатов лечения и реабилитации детей с электротермическими поражениями, полученными при различных показателях воздействовавшего электрического тока, в Детском ожоговом центре Детской городской клинической больницы № 9 (Екатеринбург).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Был проведен ретроспективный анализ историй болезни детей с электротравмой, находившихся в Деском ожоговом центре на лечении в 2010–2015 гг. В исследование включили 51 ребенка (39 мальчиков, 12 девочек). Около половины детей были раннего возраста, до 3 лет — 24 человека, еще 10 человек были подростками 13–15 лет, 9 — младшими школьниками 8–12 лет, 8 — дошкольниками 4–7 лет. По источнику поражения током сформировали две группы: в первую группу включили 39 (76 %) детей, получивших электротермическое поражение при контакте с бытовыми электроприборами, во вторую — 12 (24 %) детей, пострадавших при контакте с высоковольтными линиями.

Оперативное лечение зависело от характеристик тока. Первичную хирургическую обработку проводили всем детям, устанавливали степень и глубину ожогов. Следующий этап для двух групп был разным: в первой группе проводили некрэктомию и одноэтапную пластику, в то время как во второй группе — некрэктомию и первый этап пластики с формированием лоскута. В последующем во второй группе выполняли второй этап пластики кожными лоскутами разных видов для окончательного закрытия дефекта кожи. Проводили курсы ферментотерапии и пластику рубцовой ткани для достижения косметического эффекта у детей во второй группе.

Оценивали локализацию поражений, площадь ожогов, продолжительность ожогового шока, продолжительность лечения, уровень инвалидизации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота элетротермических травм в Детском ожоговом центре ДГКБ № 9 составила не более 5 % от общего числа детей, поступивших в центр в 2010–2015 гг., летальных случаев не было. Результаты оценки эффективности лечения и реабилитации детей с электротермическими поражениями представлены в таблице. В первой группе чаще всего встречалась электротравма кисти с ограниченной площадью ожога IIIБ–IV степени в месте прямого контакта с током, при этом площадь поражения составляла менее 5 %. Длительность ожогового шока была менее 24 ч: в среднем — 10 ч. Для детей из второй группы была характерна различная локализация поражений: голова, шея, спина, верхние конечности, — а также большая площадь ожогов (от 5 до 15 %, в среднем — 12 %), длительный ожоговый шок (более 24 ч) и развитие неврологической симптоматики.

Для детей из первой группы была выбрана выжидательная (до образования демаркационной линии) лечебная тактика, что позволило выполнить щадящую некрэктомию с последующей кожной пластикой. При лечении детей из второй группы была выбрана активная тактика ведения с целью максимального сохранения пораженного сегмента. Продолжительность их лечения была в 2 раза дольше, чем детей из первой группы. Уровень инвалидизации в группе детей, пораженных высоковольтным током, составил 50 %. В 6 случаях применяли ампутации ввиду невозможности сохранить целостность структуры тканей. Также у пациентов из второй группы наблюдались нарушения работы сердца в виде появления эктопических очагов ритма, осложнения со стороны нервной системы — парестезии, парезы, другие нарушения периферической иннервации. Эти дети находятся под наблюдением кардиологов и неврологов по месту жительства и проходят восстановительное лечение.

Наиболее часто электротермическим поражениям подвергались дети до 3 лет. Во всех случаях это было воздействие бытового тока, что связано с недостаточным контролем со стороны родителей. Второй по частоте поражений группой пациентов стали подростки. Здесь преобладали высоковольтные поражения, что связано с отсутствием должной занятости во внеучебное время: все травмы были получены детьми, которые находились без надзора взрослых, причем 83 % из них проживали не в Екатеринбурге, а в других населенных пунктах Свердловской области.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Лечение и реабилитация детей с электротермическими поражениями высоковольтным током требовали больше времени, что было связано с комбинированным характером травм, большой площадью ожогов, продолжительным ожоговым шоком, осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной систем и многоэтапностью помощи, которую оказывали специалисты различного профиля как в стационаре, так и амбулаторно. Разделение пациентов на группы сделало возможным созданием алгоритмов помощи с учетом физических характеристик воздействовавшего электрического тока и тяжести состояния детей, что напрямую влияло на тактику хирургического лечения и особенности реабилитационного периода. Активное хирургическое вмешательство на ранних сроках обеспечивало максимальное сохранение поврежденных тканей. В ранее предложенных методиках этапность лечения с применением ранней пластики не была описана [12, 13, 14].

Следует отметить, что среди детей дошкольного возраста снизилась частота поражений бытовым током и впервые были отмечены травмы от высоковольтного тока. То же наблюдали и среди младших школьников. В целом же за последние 6 лет отметили тенденцию к снижению частоты электротравм в обеих возрастных группах, при этом в 2014–2015 гг. не зафиксировали ни одного случая травмы от высоковольтного тока. По всей видимости, это обусловлено активными призывами населения через СМИ и школьников — на занятиях ОБЖ к осторожному обращению с электроприборами. Также свою роль сыграли проверки электропромышленности и железной дороги, направленные на предупреждение повторных случаев травмирования детей.

ВЫВОДЫ

При лечении электротермических поражений прогноз сохранения органов или ампутации основан на физических характеристиках электрического тока, локализации ожогов, степени нарушения трофики и иннервации пораженного участка тела. При травмах, полученных при воздействии высоковольтного тока, с площадью ожогов более 5 % рекомендуется выполнение ранней некрэктомии до жизнеспособных тканей и первого этапа пластики (формирование лоскута) с последующим наблюдением за ранами и при необходимости расширением зоны некрэктомии, замещением дефекта лоскутами различных типов и завершающей пластикой.