Окклюзия вен сетчатки (ОВС) — наиболее часто встречающееся сосудистое заболевание глаз: на нее приходится до 60 % случаев острой сосудистой патологии органа зрения, при этом по тяжести поражения сетчатки и неблагоприятному прогнозу ОВС занимает второе место после диабетической ретинопатии [1, 2]. Тромбоз ретинальных вен часто предшествует таким угрожающим жизни состояниям, как острый инфаркт миокарда и инсульт головного мозга. Воз- никновение и развитие ОВС принято объяснять с позиций теории коагулопатии, т. е. дисбалансом между тромбогенными и антитромбогенными факторами. В последние годы отмечается рост числа пациентов с окклюзиями ретинальных вен, особенно среди молодых и работоспособных людей, у которых выявляется генетическая предрасположенность к тромбозу [3].

Термин «тромбофилия» означает предрасположенность к тромбозу вследствие наличия у пациента генетически обусловленных или приобретенных дефектов как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов системы гемостаза. Один из факторов риска возникновения венозного тромбоза — наследственная резистентность к активированному протеину C (activated protein C resistance — APC-резистентность, или индекс резистентности к активированному протеину C — индекс РАПC). Другой фактор — дефект фактора V (factor V Leiden, FV Leiden). Мутантный фактор V гораздо медленнее, чем в норме, расщепляется активированным протеином С, что и приводит к повышению скорости образования тромбина и при определенных условиях — к возникновению тромбоза в любом возрасте. РАПС может иметь как наследственный, связанный с FV Leiden, так и приобретенный характер: за счет появления в организме антифосфолипидных антител, а также на фоне приема контрацептивов [4, 5, 6].

Антифосфолипидные антитела (АФА) участвуют в изменении гомеостатической регуляции свертывания крови. Точный механизм развития тромбоза при участии АФА, в том числе волчаночного антикоагулянта (ВА), еще не определен. Существует гипотеза, что протромботический механизм действия АФА заключается в нарушении эндогенных антикоагулянтных механизмов: снижении антитромботического потенциала сосудистой стенки и активности естественных антикоагулянтов, что и приводит к развитию гиперкоагуляции [7, 8, 9, 10, 11].

Нарушения в системе гемостаза и их клинические проявления у пациентов с ОВС с мутацией FV Leiden и присутствием в организме ВА мало изучены. Целью работы являлось изучение особенностей клинико-лабораторной диагностики таких нарушений у пациентов с ОВС как при наличии только мутации FV Leiden, так и при сочетании двух патогенетических факторов — мутации FV Leiden и присутствия в организме ВА.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включили 150 пациентов (150 глаз) с окклюзией вен сетчатки, из них 63 мужчины и 87 женщин. Средний возраст пациентов составил 42 ± 10 года. Тром- боз ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) был выявлен у 78 человек (52 %), тромбоз ЦВС — у 72 человек (48 %). У 56 пациентов была выявлена гипертоническая болезнь, у 30 — ишемическая болезнь сердца, у 15 — варикозное расширение вен нижних конечностей. Сроки наблюдения пациентов составили от 2 недель до 2 лет.

По результатам обследования пациентов распределили на три группы. Группа 1 : 12 человек с FV Leiden и ВА; группа 2 : 11 человек только с FV Leiden; группа 3: 107 человек с ОВС без резистентности к активированному протеину C. Из группы 3 для статистической обработки взяли данные только 30 человек, чтобы численность всех групп пациентов была сопоставимой. В контрольную группу включили 50 человек без ОВС, но с гипертонической болезнью, без признаков системных и аутоиммунных поражений соединительной ткани, ишемической болезни сердца, онкологии, тяжелых хронических инфекций. Соотношение полов М : Ж в контрольной группе: 20 : 30.

Для установления диагноза использовали стандартные методы офтальмологического исследования: визометрию, тонометрию, периметрию, прямую офтальмоскопию, — а также некоторые специальные методы: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, флюоресцентную ангиографию глазного дна, оптическую когерентную томографию сетчатки, компьютерную периметрию.

Исследования системы гемостаза проводили скрининговыми и специальными методами автоматизированной коагулометрии. Определяли активность фактора Виллебранда (фВ), антитромбина III, активированного протеина C, коагуляционного фактора VIII; содержание фактора V в плазме крови; резистентность фактора V к активированному протеину C (индекс РАПС); содержание растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и фибриногена (по Клаусу).

Выявление волчаночного антигена проводили с использованием ядовых тестов, а также подтверждающих тестов с плазмой донора и корригирующими фосфолипидами с помощью наборов реактивов фирм «Технология-стандарт» (Россия) и Instrumentation Laboratory (Италия). Через 6 недель проводили повторное исследование.

Определение мутации FV Leiden и полиморфизмов других генов предрасположенности к тромбофилии проводили методом полимеразной цепной реакции «в реальном времени».

В работе использовали коагулометр CL-4 (Behnk Elektroniс, Германия) и агрегометр производства компании НПФ«Биола» (Россия). Все исследования были выполнены на базе лаборатории гемостаза и лаборатории генетики Кемеровской областной клинической больницы.

Статистическая обработка результатов была выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для описания групп использовали выборочные параметры: среднее значение и стнадартную ошибку среднего значения. Сравнение групп осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически достоверными считали различия при уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 150 пациентов с ОВС волчаночный коагулянт выявили у 32 человек (21 %), при этом у 20 из них отсутствовала мутация FV Leiden , а у 12 — присутствовала. Пациентов с ОВС и только мутацией FV Leiden было 11 (7,3 %). Анализ параметров системы гемостаза (таблица) показал, что у пациентов группы 2 (только мутация) и группы 1 (мутация и ВА) содержание РФМК и фибриногена достоверно выше на 20 и 15 % и 37,5 и 20 % соответственно по сравнению с пациентами группы 3 (только ОВС). У пациентов группы 1 внутрисосудистая активация тромбоцитов выше, чем у пациентов группы 2: сумма активных форм тромбоцитов больше на 16,2 %, число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, — на 26,3 %. У пациентов группы 3 в тромбоцитарном звене гемостаза также отмечено значимое усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов, но менее выраженное, чем у пациентов с мутацией FV Leiden без ВА: 10,7 % против 16,4 % соответственно. В группах 1 и 2 повышена активность фактора V на 25 % по сравнению с контрольной группой. Отмечено достоверное повышение активности коагуляционного фактора VIII в группах 1 и 2 в 2,3 и 2,6 раза соответственно по сравнению с контрольной группой и на 27 и 30 % соответственно — по сравнению с группой 3 (только ОВС). Активность фактора Виллебранда также была выше во всех трех группах пациентов с ОВС в сравнении с контрольной группой: на 55, 70 и 30 % для групп 1, 2 и 3 соответственно. Это доказывает, что при окклюзии вен сетчатки повреждение эндотелия венозных сосудов играет ведущую роль в патогенезе заболевания. Однако повышение активности фВ у пациентов групп 1 и 2 было более заметным в сравнении с группой 3: на 16 и 23,5 % соответственно.