ISSN Print 2070–7320
ISSN Online 2070–7339
Вестник РГМУ
НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ РНИМУ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА
ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Клинико-иммунологические и вирусологические показатели эффективности антиретровирусной терапии
Информация об авторах
1 Кафедра инфекционных болезней, медико-профилактический факультет,
Казанский государственный медицинский университет, Казань
2 Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Казань
Для корреспонденции: Альфия Фаридовна Олейник
пр-т Победы, д. 83, г. Казань, 420140; ur.xednay@snoflaa
Информация о статье
Благодарности: авторы благодарят Нияза Галиуллина и Фираю Нагимову за возможность проведения исследования на базе Республиканского центра по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Казань).
Вклад авторов в работу: А. Ф. Олейник — анализ литературы, планирование исследования, сбор, анализ и интерпретация данных, подготовка черновика рукописи; В. Х. Фазылов — анализ литературы, планирование исследования, интерпретация данных, подготовка черновика рукописи; А. Т. Бешимов — планирование исследования, интерпретация данных, подготовка черновика рукописи. Все авторы принимали участие во внесении исправлений в текст рукописи.
Статья получена: 31.01.2017
Статья принята к печати: 16.03.2017
Опубликовано online: 13.03.2017
|
Основной целью антиретровирусной терапии (АРВТ) является увеличение продолжительности жизни пациента и сохранение ее качества. Клиническая неэффективность АРВТ заключается в развитии у пациента новой оппортунистической инфекции через 3–6 месяцев с начала терапии. Таким образом, оценить результативность АРВТ можно только в долгосрочных исследованиях.
Важные аспекты АРВТ, определяющие уровень выживаемости пациентов с ВИЧ-инфекцией, — вирусологический и иммунологический ответы на терапию. Вирусологическая задача — максимально снизить вирусную нагрузку в организме больного (предпочтительно до < 50 копий РНК вируса/мл) и удерживать ее на этом уровне как можно дольше, чтобы остановить прогрессирование заболевания и предотвратить формирование устойчивости вируса к препаратам. Вирусологическая неэфективность АРВТ увеличивает риск прогрессирования ВИЧ-инфекции в несколько раз [1, 2]. Об иммунологическом успехе АРВТ свидетельствует повышение содержания CD4+-Т-лимфоцитов в организме пациента на фоне лечения (увеличение числа клеток заметно выше при полной супрессии вируса). Иммунологическая неэффективность АРВТ (ИН АРВТ) наблюдается примерно у 15 % пациентов [3]: у них длительное время сохраняется иммунодефицит, несмотря на прием антиретровирусных препаратов, и это сопряжено с повышенным риском развития СПИД и не СПИД-индикаторных заболеваний [4].
Целью нашего исследования были оценка частоты случаев клинической, вирусологической и иммунологической неэффективности АРВТ и определение необходимых условий для достижения эффективности АРВТ.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обсервационное когортное ретро/проспективное исследование было проведено в 2010–2014 гг. на базе Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Казань; далее — СПИД-центр). Исследование получило одобрение локального этического комитета (протокол заседания № 3 от 24.03.2015).
В работе использовали данные о взрослых пациентах с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция», находившихся на диспансерном наблюдении в СПИД-центре в 1999–2014 гг. Критерии включения в исследование были следующими: 1) АРВТ в течение не менее чем одного года, уровень содержания РНК ВИЧ в плазме крови — ниже порога определения через 6 мес с начала АРВТ и как минимум в течение первого года лечения; 2) АРВТ была начата на стадиях 3–4 по клинической классификации ВИЧ-инфекции, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ No 166 от 17.03.2006. Критериями исключения являлись: 1) детский возраст; 2) продолжительность АРВТ менее одного года; 3) определяемый уровень содержания РНК ВИЧ в плазме крови через 6 мес с начала АРВТ; 4) ВИЧ-инфекция в стадиях инкубации, первичных проявлений и терминальной; 5) получение одновременно АРВТ и противовирусной терапии (ПВТ) вирусного гепатита. Критериями досрочного выбытия из исследования были: 1) прекращение АРВТ; 2) определяемая вирусная нагрузка (содержание РНК ВИЧ), развившаяся после ранее достигнутой супрессии ВИЧ в плазме крови (для определения иммунологической эффективности АРВТ); 3) старт ПВТ вирусного гепатита при АРВТ; 4) смерть пациента. Все пациенты дали письменное информированное согласие на обследование и проведение АРВТ.
Наблюдали 341 ВИЧ-инфицированного пациента, из них 204 — мужчины. Возраст участников исследования составил 35 (32; 40) лет (здесь и далее при характеристике выборки данные приведены в виде медианы и межквартильного размаха). В 59,2 % случаев имел место парентеральный путь заражения. Стаж наблюдения в СПИД-центре до начала лечения — 5 (2; 9) лет. Доли пациентов с ВИЧ-инфекций различных стадий: стадия 3 — 34,6 %, 4А — 29,9 %,4Б— 28,4 %, 4В — 7,1 %.Содержание Т-лимфоцитов CD4+ в периферической крови до начала АРВТ — 186 (120; 277) клеток/мкл, содержание РНК ВИЧ в плазме крови — 93000 (22750; 280625) копий/мл.
Всем пациентам назначали АРВТ в соответствии с Методическими рекомендациями Минздравсоцразвития РФ No 7125-РХ от 29.12.2006, за ходом терапии наблюдали в течение 1–3 лет. Схема АРВТ первой линии содержала два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ), а в качестве третьего компонента использовали ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ), либо ингибитор протеазы (ИП), либо ингибитор интегразы (ИИ) (рис. 1).
Иммунологическую эффективность АРВТ оценивали по увеличению числа CD4+-Т-лимфоцитов. Пациенты были разделены на две группы: 1) с увеличением < 50 клеток/мкл за один год (отсутствие ответа на терапию); 2) с увеличением > 50 клеток/мкл за один год. Содержание CD4+-Т-лимфоцитов определяли как минимум дважды с разницей в измерениях в 3 мес для исключения случайной ошибки ввиду вариабельности абсолютных значений показателя.
Вирусологическую эффективность АРВТ оценивали не ранее чем на втором году терапии, т. к. неопределяемая вирусная нагрузка в течение первого года терапии являлась условием включения в исследование. Критерием вирусологической неэффективности являлось повышение уровня содержания РНК ВИЧ выше 400 копий/мл — до 2010 г. и выше 150 копий/мл — в последующие годы. Кратковременный подъем уровня содержания РНК ВИЧ, не превышавший 1000 копий/мл («всплеск», blip), не считали признаком неэффективности терапии.
Клиническую неэффективность АРВТ определяли как развитие новой оппортунистической инфекции через 3–6 мес с начала терапии. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы не считали признаком неэффективности терапии.
Содержание CD4+-Т-лимфоцитов и РНК ВИЧ определяли в следующих временных точках: перед началом АРВТ, через 6 и 12 мес после начала АРВТ, далее — ежегодно на протяжении всего периода лечения. Количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови выполняли методом полимеразной цепной реакции в «реальном времени» при помощи тестов Cobas Amplicor HIV-1 Monitor v.1.5 (Hoffman-La Roche, Швейцария) и LCx HIV RNA Quantitative assay (Abbott Laboratories, США) на анализаторах COBAS TaqMan 48 (Hoffman-La Roche) и Abbott m2000rt (Abbott Molecular, США) с порогом чувствительности 400 ко- пий/мл — до 2010 г. и 150 копий/мл — в последующие годы. Резистентность ВИЧ к антиретровирусным препа- ратам определяли методом секвенирования при помощи теста ViroSeq HIV-1 Genotyping System (Applied Biosystems, США) на анализаторах Applied Biosystems 3100 и 3130 (Applied Biosystems). Количество CD4+-Т-лимфоцитов определяли методом проточной цитофлюориметрии с использованием моноклональных антител (мкАТ). Фенотипирование лимфоцитов проводили методом прямой реакции иммунофлуоресценции с Multitest 6-color TBNK Reagent (Becton Dickinson, США), содержащий мкАТ CD3+, CD4+, CD8+, CD16/56+, CD19+, с учетом реакции иммунофлуоресценции на проточном цитофлуориметре FACScanto II (Becton Dickinson).
Измерение эффекта воздействия фактора (иммунологической неэффективности АРВТ) на исход лечения (прогрессирование ВИЧ-инфекции, смерть) проводили за весь период терапии независимо от срока возникновения такого фактора.
Для статистической обработки результатов использовали методы описательной и сравнительной статистики и программы STATISTICA 10.0 (StatSoft, США), Microsoft Excel 2003, OpenEpi 3.01 [5]. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Равенство дисперсий распределения признаков — с помощью F-теста. В случае наличия распределения, отличного от нормального, для представления данных использовали медиану и межквартильный размах: Me (Q1; Q3). При срав- нении независимых выборок для определения достоверности различий между группами использовали критерий Манна–Уитни. При сравнении нескольких независимых групп использовали H-критерий Краскела–Уоллиса с последующим попарным сравнением групп при помощи критерия Манна–Уитни с поправкой Бонферрони. Для сравнения частот исходов высчитывали относительный риск (relative risk, RR) и 95 % доверительные интервалы. Отклонение нулевой гипотезы происходило при пороговом уровне статистической значимости p = 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Иммунологическая неэффективность АРВТ
Число случаев иммунологической неэффективности АРВТ (ИН АРВТ) за трехлетний период составило 74 (22 %). Мы проанализировали сроки ее возникновения и динамику увеличения числа Т-лимфоцитов CD4+ в дальнейшем. В первый год АРВТ на терапию не ответили 48 пациентов из 341 (14 %), во второй — 41 из 261 (15,7 %), в третий — 31 из 195 (15,9 %). Данные о выбытии пациентов из исследования представлены в табл. 1.
Из 48 пациентов с иммунологической неэффективностью АРВТ в первый год лечения не ответили на терапию во второй год 24 (рис. 2), а ответили — 12 (оставшиеся 12 человек выбыли из исследования). Кроме того, во второй год в группу пациентов с иммунологической неэффективностью попали 17 участников исследования, у которых ранее происходило адекватное восстановление числа CD4+-Т-лимфоцитов. Из них 9 человек не ответили на терапию в третий год лечения. Таким образом, значительную часть пациентов с ИН АРВТ (66,7 %) во второй и третий годы лечения составили пациенты с ИН, развившейся в первый год.
Увеличение числа CD4+-Т-лимфоцитов в первый год АРВТ составило: 1) 1 (–25; 22) клеток/мкл — в группе пациентов с ИН АРВТ и в первый, и во второй годы терапии; 2) 8 (–30; 17) клеток/мкл — в группе пациентов с ИН АРВТ в первый год и эффективным восстановлением числа CD4+-Т-лимфоцитов во второй год; 3) 102 (77; 156) кле- ток/мкл — в группе пациентов с ИН АРВТ только во второй год; 4) 165 (83; 263) клеток/мкл — в группе пациенов, ответивших на терапию и в первый, и во второй годы лечения (H = 80,6 при p < 0,001; p12 = 0,988; p13 < 0,001; p14 < 0,001; p23 < 0,001; p24 < 0,001; p34 = 0,125).
Из 195 пациентов, которых наблюдали в течение всего исследования, на протяжении всех трех лет неэффективность лечения наблюдали у 12 человек, т. е. 6 % («абсолютные неответчики»), а на том или ином этапе лечения — у 27, т. е. 13,8 % («относительные неответчики»).
Вирусологическая неэффективность АРВТ
Из табл. 1 видно, что за два года лечения вирусологическая неэффективность АРВТ (ВН АРВТ) наблюдалась у 25 (7,3 %) пациентов. Во второй год ВН АРВТ зарегистрировали у большего числа пациентов, чем в третий: у 18 пациентов (5,3 %) против 7 (2,0 %) соответственно. У 20 (80 %) пациентов из 25 она была связана с нарушением приема препаратов, и после проведения работы над формированием приверженности к лечению вирусная нагрузка вновь становилась неопределяемой, замены схемы терапии не требовалось. У 5 (20 %) пациентов потребовалось изучить фармакорезистентность ВИЧ для подбора оптимального режима АРВТ. Для одного пациента не удалось ее определить, т. к. содержание РНК ВИЧ составляло менее 1000 копий/мл. У 2 пациентов не обнаружили устойчивости вируса к препаратам, поэтому была продолжена работа по формированию приверженности к лечению. У оставшихся 2 пациентов обнаружили множественную резистентность ВИЧ к препаратам классов НИОТ и ННИОТ, что потребовало замены схемы лечения. Таким образом, ВН АРВТ, связанная с устойчивостью вируса к препаратам, была зарегистрирована у 2 (0,6 %) участников исследования.
У 34 пациентов анализ резистентности вируса к препаратам был проведен до начала АРВТ (табл. 2). У 3 пациентов была выявлена устойчивость сразу к двум классам препаратов (НИОТ/ННИОТ — 1, НИОТ/ИП — 2), у 2 — к одному (ННИОТ). Все пациенты с множественной резистентностью имели опыт неэффективного лечения (ВН) препаратами тех классов, к которым была выявлена устойчивость, в том числе перекрестная. Пациенты с резистентностью к препаратам одного класса не имели опыта АРВТ, но были заражены от партнера с ВН АРВТ. При этом перекрестная резистентность была констатирована у одного пациента.
Таким образом, существенный вклад в развитие ВН АРВТ вносит низкая приверженность пациента к лечению и фармакорезистентность вируса. Пациенты с опытом вирусологически неэффективного лечения чаще демонстрировали фармакорезистентность вируса множественного характера до начала АРВТ.
Клиническая неэффективность АРВТ
У 30 (9 %) пациентов было отмечено прогрессирование ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ, из них более половины (62,5 %) — пациенты с ИН АРВТ. 7 (23 %) пациентов с клиническим прогрессированием ВИЧ-инфекции умерли в результате развившегося заболевания. Варианты клинического прогрессирования представлены в табл. 3.
У большинства пациентов с клинической неэффективностью АРВТ на 1–4 году терапии развился туберкулез, при этом в 11 (61 %) случаях туберкулез была ассоциирован с ИН АРВТ. Среднее содержание CD4+-Т-лимфоцитов (M ± SD), ассоциированное с клиническим прогрессированием ВИЧ-инфекции в виде туберкулеза — 277 ± 194 клеток/мкл, при этом минимальное значение показателя — 25 клеток/мкл, максимальное — 616 клеток/мкл. Среднее содержание CD4+, при котором возникала герпетическая инфекция — 262 ± 81 клетки/мкл (минимальное и максимальное значения показателя — 174 и 375 клеток/мкл соответственно). Кандидозный эзофагит был ассоциирован со средним содержанием CD4+, равном 96 ± 41 клеток/мкл, волосистая лейкоплакия языка — 296 клеток/мкл, криптококкоз — 63 клетки/мкл, лимфома — 13 клеток/мкл.
Риск прогрессирования ВИЧ-инфекции при иммунологической неэффективности АРВТ выше в 6,232 раз (95 % ДИ 3,106–12,51).
За время проведения исследования умерло 13 пациентов. Среди причин смерти лидирующие позиции заняли туберкулез — 5 человек (38 %) и заболевания сердечно-сосудистой системы — 3 человека (23 %). Остальные случаи смерти были обусловлены криптококкозом, циррозом печени, онкологическим заболеванием, несчастным случаем и суицидом (по одному случаю). Половина умерших больных (7 случаев, 54 %) — «клинические прогрессоры» на фоне проводимой АРВТ. Риск смерти в группе пациентов с ИН АРВТ составил 18,6 %, в то время как в группе пациентов, ответивших на лечение, — 1,3 %. При оценке влияния иммунологической неэффективности АРВТ как фактора риска смерти пациента выявлено повышение риска смерти в 13,8 раз в группе пациентов с ИН АРВТ по сравнению с пациентами с эффективным увеличением числа CD4+-Т-лимфоцитов в результате терапии (p < 0,001; 95 % ДИ 4,359–44,07) и повышение риска смерти непосредственно от СПИД в 36,8 раза (p < 0,001; 95 % ДИ 4,42–307,6).
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
По данным нашего исследования, частота случаев иммунологической неэффективности АРВТ за трехлетний период в целом составила 22 %, что превышает значение аналогичного показателя в работах российских [6] и зарубежных исследователей [6]. Вместе с тем при анализе частоты случаев ИН АРВТ за один год лечения мы полу- чили сопоставимые значения: 14,0, 15,7 и 15,9 % — в нашем исследовании; 11,3 % — по данным Shmagel и соавт. [6]; 15 % — по данным Moore и соавт. [3]. Точность оценки требует наблюдения за пациентами, получающими АРВТ, в течение длительного периода, т. к. ежегодно ряды тех, кто не отвечает на терапию, могут пополняться новыми пациентами.
У части пациентов с «хорошим» иммунологическим ответом в первый год терапии по каким-то причинам не восстанавливалось число CD4+-Т-лимфоцитов в последующие годы терапии. Возможно, это связано с особенностями схемы АРВТ [7]. Также это может быть обусловлено развитием вторичных заболеваний во второй или третий годы АРВТ, на фоне которых восстановление числа CD4+ существенно ухудшается [8]. Однако в нашем исследовании лишь 3 пациента из 17 с ИН АРВТ во второй год терапии имели клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции в эти сроки. Возможно, предложенный нами критерий иммунологической неэффективности терапии для первого года должен быть иным, т. е. за признак эффективности лечения в этот период следует принимать более выра- женный иммунный ответ, чем увеличение числа CD4+ на 50 клеток/год [9, 10]. Результаты анализа увеличения числа CD4+ за год терапии указывают на то, что в первый год прирост на уровне более 100 клеток/мкл укрепляет иммунологический «успех» терапии, на уровне менее 50 клеток/ мкл — обуславливает в большинстве случаев (но не всегда) последующую неэффективность восстановления числа Т-лимфоцитов CD4+, на уровне 100 клеток/мкл — может считаться пограничным, неясным в плане прогноза развития иммунологической эффективности АРВТ.
Напомним, что отсутствие случаев вирусологической неэффективности АРВТ в первый год терапии связано с отбором пациентов в исследование: вирусологическая эффективность лечения как минимум в течение первого года являлась критерием включения. Вирусологическая эффективность АРВТ во второй и третий годы терапии составила 92,7 %, что совпадает с данными зарубежных авторов за сходный период наблюдения [11]. Так же, как и в других исследованиях, в большинстве случаев ВН АРВТ была вызвана нарушением режима приема препаратов (80 % случаев — в нашем исследовании, 56 % — в исследовании Klein и соавт. [12]). Только у 8 % (в нашем исследовании) и 9 % пациентов [12] была обнаружена резистентность вируса к препаратам. Исходная фармакорезистентность ВИЧ была обнаружена у 5 участников исследования из 34 обследованных по этому показателю. Это наблюдение обосновывает необходимость обследования на устойчивость вируса к препаратам до начала АРВТ, по крайней мере, пациентов, уже получавших вирусологически неэффективную антиретровирусную терапию, а также инфицированных от партнера с фармакорезистентностью ВИЧ, с целью подбора оптимального режима лечения.
Доля «клинических прогрессоров» на фоне АРВТ оказалась довольно высокой (9 %). У большинства пациентов на 1–4 году терапии развился туберкулез, в 61 % всех случаев — у пациентов с ИН АРВТ. Мы полагаем, что туберкулез может оказывать неблагоприятное влияние на развитие ИН АРВТ, потому как треть (36,5 %) участников исследования, иммунная система которых не ответила на АРВТ, были больны туберкулезом, развившимся либо до начала АРВТ (22 % пациентов с ИН АРВТ), либо в процессе АРВТ (15 % пациентов с ИН АРВТ), тогда как частота случаев туберкулеза среди пациентов с имунологической эффективностью АРВТ составила 12 % (p < 0,001). Другие варианты клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции в основном возникали в первый год АРВТ. Вероятно, это связано с неблагоприятной эпидемической обстановкой по туберкулезу в России и пороговой величиной содержания CD4+-Т-лимфоцитов, при которой возникают оппортунистические инфекции. С одной стороны, развитие новых вторичных заболеваний на фоне повышения количества CD4+ нежелательно, т. к. ассоциировано с повышенным риском смерти и дополнительными затратами на лечение. С другой стороны, это свидетельствует о том, что иммунная система на фоне АРВТ восстанавливается. Среднее содержание CD4+-Т-лимфоцитов, ассоциированное с клиническим прогрессированием ВИЧ-инфекции в виде туберкулеза, — 277 ± 194 клеток/мкл. Исходя из этого, чтобы избежать клинического прогрессирования, необ- ходимо раньше начинать АРВТ (при содержании CD4+ > 350 клеток/мкл) и заниматься профилактикой вторичных заболеваний (в особенности туберкулеза).
Что касается риска клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции при иммунологической неэффективности АРВТ, полученное нами значение (увеличение риска в 6,232 раза; 95 % ДИ 3,106–12,51) является промежуточным по сравнению со значениями, рассчитанными другими исследователями [2, 3].
ВЫВОДЫ
В нашем исследовании частота случаев иммунологической неэффективности АРВТ составила 14,0–15,9 % при расчете показателя для одного года терапии и 22 % — для трехлетнего периода. Из 195 человек, прошедших все исследование, у 12 пациентов (6 %) наблюдали ИН АРВТ во все годы терапии. Отмечено, что число случаев ИН АРВТ умеренно возрастает от первого года лечения к третьему и в значительной степени определяется количеством пациентов с ИН АРВТ после первого года лечения. Для последующего адекватного роста содержания Т-лимфоцитов CD4+ необходимо увеличение их числа в первый год терапии более чем на 100 клеток/мкл. Этот уровень может использоваться на практике как критерий иммунологической эффективности АРВТ для своевременной коррекции лечения.
Вирусологическая эффективность АРВТ за два года составила 92,7 %, при этом неэффективное подавление вирусной нагрузки, связанное с низкой приверженностью пациентов к лечению, отметили у 6 % участников исследования, а с фармакорезистентностью вируса к антиретровирусным препаратам — у 0,6 %. Таким образом, качественная работа по формированию приверженности к лечению перед началом АРВТ может существенно повысить вирусологическую эффективность лечения. Выявленная исходная фармакорезистентность вируса (15%) была ассоциирована с опытом вирусологически неэффективной терапии или заражением от партнера с фармакорезистентностью вируса, что диктует необходимость обследования этой категории пациентов на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам до начала АРВТ.
Клиническая эффективность АРВТ составила 91 %. Она в значительной степени определяется долей пациентов с ИН АРВТ. Туберкулез являлся вариантом клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции в 61 % случаев. Он ассоциирован с широким разбросом значений содер- жания СD4+-Т-лимфоцитов (25–616 клеток/мкл), что указывает на необходимость более раннего начала АРВТ (при содержании CD4+ на уровне > 350 клеток/мкл) и профилактики вторичных заболеваний.
ИН АРВТ является фактором риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и смерти на фоне АРВТ. Это подтверждает необходимость своевременного распознавания феномена иммунологической неэффективности терапии для коррекции лечения.