Премакулярные кровоизлияния (ПМК) характеризуются внезапным значительным снижением зрения. Причиной ПМК могут быть венозная патология сетчатки (диабетическая ретинопатия, окклюзии вен), возрастная макулярная дегенерация, феномен Вальсальвы, разрыв макроаневризмы и другие [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Среди больных лейкозами до 49 % имеют геморрагические осложнения на глазном дне, в том числе 6 % — ПМК [7]. В большинстве случаев ПМК разрешаются самостоятельно за несколько недель или месяцев в зависимости от объема кровоизлияния, однако при активном образе жизни, двустороннем кровоизлиянии или кровоизлиянии на единственном зрячем глазу требуется ускорить процесс для зрительной реабилитации пациента. Кроме того, возвращение утраченного зрения оказывает выраженный позитивный психологический эффект у больных этим тяжелым заболеванием. Из известных методов лечения: пневматическая транслокация кровоизлияния с введением тканевого активатора плазминогена [8, 9], витрэктомия [10], ИАГ-лазерная пункция [11, 12, 13, 14] — последний является наиболее безопасным и доступным.

Авторы наблюдали 23-летнего пациента с острым миелобластным лейкозом, у которого на обоих глазах возникли ПМК со значительным снижением зрения. Для зрительной реабилитации пациента была выполнена ИАГ-лазерная пункция задней гиалоидной мембраны в зоне ПМК на обоих глазах с интервалом в несколько минут. Данный случай интересен тем, что из-за локализации границы нижнего края ПМК в области фовеа на левом глазу было принято решение выполнить пункцию выше фовеа, чтобы не повредить сетчатку данной зоны. На правом глазу пункция была проведена традиционно у нижнего края ПМК. Дальнейшее наблюдение выявило различия в процессе рассасывания кровоизлияний с разным положением точки пунктирования на обоих глазах у одного пациента.

Описание клинического случая

У пациента 23 лет с диагнозом «острый миелобластный лейкоз» на фоне полихимиотерапии произошло премакулярное кровоизлияние на обоих глазах с резким снижением зрения. На 6-й неделе с момента снижения зрения пациент обратился в нашу клинику. При поступлении острота зрения (Vis) с коррекцией и внутриглазное давление (ВГД) правого (OD) и левого (OS) глаза составили: Vis OD с корр. = 0,1, Vis OS с корр. = 0,05, ВГД OD = 20 мм рт. ст., ВГД OS = 20 мм рт. ст. На глазном дне обоих глаз в заднем полюсе обнаружены преретинальные кровоизлияния с вовлечением зоны фовеа. Площадь кровоизлияния в области макулы на правом глазу приблизительно 5 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН), на левом — 3 диаметра ДЗН. Проведена пункция задней гиалоидной мембраны над кровоизлиянием на обоих глазах за один сеанс ИАГ-лазером VISULAS YAG III (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 10 мкм, двумя одиночными импульсами Е = 2 мДж на каждом глазу с интервалом между операциями несколько минут. Анатомическая локализация центральной ямки (оптический центр) находится приблизительно на 500 мкм книзу от горизонтальной линии, проходящей через центр ДЗН [15]. Точку пункции, по нашим наблюдениям, лучше располагать не ближе 1000 мкм от предполагаемой центральной ямки во избежание ее повреждения. В результате на правом глазу место пункции было выбрано традиционно по нижнему краю кровоизлияния, что оказалось в 2500 мкм книзу от горизонтальной линии (рис. 1, А). Поскольку на левом глазу нижний край кровоизлияния находился в фовеа, было решено выбрать точку пунктирования на 1000 мкм выше фовеа, т. е. на 500 мкм выше от горизонтальной линии (рис. 1, Б).

Через неделю после лазерной пункции: Vis OD с корр. = 0,7, Vis OS с корр. = 0,08, ВГД OD = 19 мм рт. ст., ВГД OS = 19 мм рт. ст. На обоих глазах наблюдались остатки кровоизлияний в зоне макулы (рис. 2, А). По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), проведенной на томографе Avanti RTVue 100 (Optovue, США): правый глаз — высокорефлективные включения в стекловидном теле, отверстие в задней гиалоидной мембране стекловидного тела с ее частичной отслойкой; левый глаз — высокорефлективные включения над фовеолой (остатки крови), отверстие в задней гиалоидной мембране стекловидного тела с ее частичной отслойкой (рис. 3, А). Через 5 нед. после лазерной пункции: Vis OD с корр. = 0,7, Vis OS с корр. = 0,1, ВГД OD = 18 мм рт. ст., ВГД OS = 16 мм рт. ст. Полное рассасывание кровоизлияний в макуле правого глаза, небольшие остатки кровоизлияния в фовеа левого глаза (рис. 2, Б). Через 14 нед. после лазерной пункции: Vis OD с корр. = 1,0, Vis OS с корр. = 0,6, ВГД OD = 18 мм рт. ст., ВГД OS = 16 мм рт. ст. Полное рассасывание кровоизлияний в макуле правого глаза, небольшие остатки кровоизлияния в макуле левого глаза (рис. 2, В). По данным ОКТ, практически полное разрешение высокорефлективных включений над фовеа обоих глаз (рис. 3, Б). В дальнейшем острота зрения обоих глаз не изменилась.

Обсуждение клинического случая

Лечение премакулярных кровоизлияний методом ИАГ-лазерной пункции задней гиалоидной мембраны достаточно эффективно и безопасно. Общепринято выполнение пункции по нижнему краю кровоизлияния, так обеспечивается максимально быстрая эвакуация крови под действием силы тяжести и колебаний отслоенной задней гиалоидной мембраны над кровоизлиянием, связанных с колебанием стекловидного тела при физиологических движениях глаза. При этом точка пунктирования должна быть максимально удалена от фовеа, чтобы избежать повреждения последней. В представленном случае показания к лазерной пункции на правом глазу не вызывали сомнений. На левом глазу традиционная лазерная пункция по нижнему краю кровоизлияния была рискована из-за локализации предполагаемой точки пунктирования в проекции фовеа. Поэтому было принято решение выполнить лазерную пункцию выше фовеа. Очевидно, что при такой локализации вмешательства сила тяжести не будет способствовать эвакуации крови из части кровоизлияния, расположенной ниже пункции. Однако мы предположили, что эвакуация крови из этой зоны будет происходить за счет колебательных движений отслоенной задней гиалоидной мембраны над кровоизлиянием, вызванных колебательными движениями стекловидного тела при физиологических движениях глаза. Динамическое наблюдение пациента подтвердило наши предположения. Однако, как и ожидалось, рассасывание кровоизлияния на левом глазу происходило значительно медленнее (на 1 мес.), чем на правом, несмотря на исходно меньший объем кровоизлияния.

ВЫВОДЫ

Лечение премакулярных кровоизлияний методом ИАГ-лазерной пункции задней гиалоидной мембраны над кровоизлиянием эффективно и безопасно, в том числе у пациентов с острым миелобластным лейкозом, проходящим химиотерапию.

Представленный случай демонстрирует возможность лечения премакулярного кровоизлияния с локализацией его нижнего края в фовеа методом лазерной пункции, при этом точку пунктирования следует располагать выше фовеа.

Рассасывание крови в этом случае происходит на 1 мес. медленнее, чем при использовании традиционного метода с локализацией точки пунктирования по нижнему краю кровоизлияния.