Классификацию ЭРМ еще в 1976 г. предложил Gass, которая впоследствии была модифицирована Klein на основе анализа цветных фотографий глазного дна [7]:

– стадия 0: мембрана полупрозрачна и не сопровождается деформацией на поверхности сетчатки («целлофановая макулопатия»);

– стадия 1: формирование неровного сморщивания внутренней поверхности сетчатки («гофрированная целлофановая макулопатия»);

– стадия 2: образование плотной мембраны на поверхности сетчатки, общее сморщивание макулы по всей толщине, которое может сопровождаться макулярным отеком, небольшими кровоизлияниями, появлением ватообразного экссудата («макулярное сморщивание»).

Эта классификация до сих пор используется при диагностике эпиретинального фиброза.

В повседневной практике офтальмологических клиник для выявления патологии глазного дна, в том числе иЭРМ, широко применяют офтальмобиомикроскопию, ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме и спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) [4]. УЗИ в В-режиме является наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики заболеваний глазного дна, но его использование при данной патологии нецелесообразно ввиду малой информативности. Наиболее же эффективным подходом является СОКТ, при котором ЭРМ определяется как полоса гиперрефлективности, прилежащая и/или спаянная с внутренней поверхностью сетчатки. В отдельных случаях могут наблюдаться отдельные точечные спайки ЭРМ с поверхностью сетчатки [2]. Помимо этого, важным диагностическим признаком, выявляемым при СОКТ, является фовеолярный профиль. В начале развития патологии профиль обычно не изменен, но в дальнейшем он может деформироваться (сглаживаться) либо вовсе отсутствовать [8]. Неинвазивность, безболезненность и быстрота исследования делают этот метод комфортным для пациента, а простота исследования и высокие технические характеристики — пригодным для скрининга [9]. Тем не менее использование методов «золотого стандарта» не дает полного представления о структурных изменениях витреоретинального интерфейса, динамике патологического процесса — его распространении и локализации, а также о сопутствующих нарушениях зрительных функций.

Появление конфокальных сканирующих систем обеспечило возможность более детального анализа всех слоев сетчатки и витреоретинального интерфейса. Основы офтальмохромоскопии [10] стали базой для возникновения мультиспектрального лазерного сканирования сетчатки (MultiColor), позволяющего прижизненно оценить распространенность пролиферативного процесса на поверхности ретинального интерфейса. Метод подразумевает суммирование 3 изображений с использованием монохроматических фильтров: синего (BR; 488 нм), зеленого (GR; 515 нм) и инфракрасного (IR; 820 нм). При исследовании в режиме MultiColor поверхность исследуемой мембраны и ее складчатость выявляются в желто-зеленом цвете, интенсивность которого зависит от приподнятости ЭРМ по отношению к сетчатке. Детализировать внутреннюю поверхность сетчатки и витреоретинальный интерфейс позволяют синий и зеленый фильтры. Так удается выявить границы мембраны, площадь распространения складчатости и наличие тракционного компонента [11].

Мультиспектральное исследование хорошо дополняет СОКТ. Для повышения эффективности скрининга эти методы могут быть скомбинированы [8].

Еще одна перспективная технология — ОКТ-ангиография (ОКТА) [12], которая позволяет без внутривенного введения контрастных препаратов оценивать состояние ретинальной сосудистой сети и фронтальной поверхности витреомакулярного интерфейса (режим En Face) [13, 14]. Режим En Face ОКТА обеспечивает точную локализацию повреждений в определенных ретинальных слоях за счет их осевого расположения на сканах поперечного сечения СОКТ, а позволяет конвертировать изображения ОКТ в другие модели визуализации глазного дна, при этом сосуды сетчатки служат ориентирами [12].

Технические возможности новых методов позволили усовершенствовать классификацию Gass для режима En Face [8]:

– стадия 0: на поперечном срезе при ОКТ фовеолярный профиль не изменен, центральная толщина сетчатки в норме, в режиме En Face на поверхности сетчатки отмечаются единичные диффузные очаги фиброза;

– стадия 1: на поперечном срезе при ОКТ визуализируется увеличение центральной толщины сетчатки, незначительно изменяется фовеолярный профиль, в режиме En Face заметна «бляшка» с небольшим количеством радиальных складок;

– стадия 2: на поперечном срезе при ОКТ наблюдается увеличение центральной толщины сетчатки, фовеолярный профиль отсутствует, в режиме En Face визуализируется плотная «бляшка» с выделяющимися складками.

Особое внимание при исследовании витреоретинального интерфейса в режиме En Face OKTA стоит обращать на изменения задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и ЭРМ в динамике патологического процесса. При установке фокуса на ЗГМ возникает «облачный», или «туманный», вид поверхности сетчатки. В случаях отслоения ЗГМ или ЭРМ локальные отслоившиеся участки отображаются как «ретинальные окна», что является диагностически важным критерием для витреоретинального хирурга при удалении ЭРМ. В некоторых случаях происходят локальные отрывы внутренней пограничной мембраны, и тогда в режиме En Face визуализируются обнаженные зоны нервного слоя сетчатки по типу «кратеров» [8].

Для более качественной в сравнении с визометрией оценки изменений зрительных функций при различных патологиях глазного дна используется компьютерная микропериметрия — неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить световую чувствительность макулярной области, а также локализацию и устойчивость точки фиксации взора [15].

Анализ достоинств и недостатков существующих методов диагностики иЭРМ указывает на то, что для получения полной картины морфофункциональных изменений при этой патологии следует применять мультимодальный подход. Целью исследования являлась оценка мультимодального подхода, включавшего офтальмобиомикроскопию, мультиспектральное исследование, микропериметрию, СОКТ и En Face ОКТА, для диагностики иЭРМ различных стадий.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 46 пациентов (46 глаз) с иЭРМ различных стадий. Критериями включения являлись артифакия и начальная катаракта. Средний возраст участников составил 65,3 ± 11,2 года (18 женщин и 27 мужчин). Критериями исключения являлись: зрелая катаракта, глаукома, диабетическая ретинопатия, дистрофические заболевания глазного дна различного генеза, окклюзии сосудов сетчатки, травмы глаза в анамнезе, хронические и острые воспалительные заболевания глазного яблока.