«Безопасный спорт» — термин, прочно вошедший в междисциплинарный профессиональный оборот и закрепленный в российском законодательстве, трактуемый, однако, по-разному в научной, медицинской и спортивной среде.

Федеральный закон № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» определяет спорт как сферу социально-культурной деятельности в виде совокупности видов спорта, сложившуюся в форме соревнований и специальной практики подготовки человека к ним [1]. Закон предписывает обеспечивать безопасность жизни и здоровья участников соревнований, причем не только усилиями организаторов, но и самих спортсменов: атлеты должны регулярно проходить медицинские осмотры и соблюдать медицинские требования во время выступлений [2, 3]. Здесь заложено неразрешимое противоречие между реально сложившейся практикой спорта и базовыми законами медицины [4]. Соревнования всегда требуют для победы максимально возможного напряжения систем жизнеобеспечения организма, причем такое напряжение является неконтролируемым, недозируемым и, следовательно, непредсказуемым по последствиям. Невозможно спрогнозировать число травмоопасных ситуаций в игровых и контактных видах спорта. Невозможно также предсказать исход соревнования и реакцию организма на предельную для индивидуума нагрузку в каждый конкретный момент времени.

Таким образом, законодательное требование об обеспечении безопасности жизни и здоровья спортсменов непременно нарушается. Не является ли в таком случае словосочетание «безопасный спорт» опасной иллюзией законодателя, не позволяющей профессионально реагировать на сопряженные со спортивным травматизмом проблемы? На наш взгляд, понимание уровня и причин спортивного травматизма может быть основой для повышения безопасности соревнований и в целом занятий спортом.

Системный учет и анализ спортивных травм

Соревнования опасны всегда, и этот факт признан специалистами большинства ведущих спортивных держав, которые уже более 50 лет изучают факторы риска получения травмы, выделяя модифицируемые (управляемые) и немодифицируемые (неуправляемые) факторы, а также факторы, вообще не доступные точному прогнозированию [5, 6].

Спортивный травматизм составляет 2–5 % в структуре общего травматизма (бытового и др.). Чтобы при определении уровня травматизма в различных видах спорта нивелировать различия в числе занимающихся этими видами спорта, рассчитывают число травм на 1 000 занимающихся. Это так называемый интенсивный показатель травматичности, равный, например, в регби 188, а в бодибилдинге — 18 [7]. Также в зарубежных исследованиях определяют степень риска получения травмы расчетом количества травм на 1 000 тренировок или соревнований — спортивных событий (athlete-exposures). В США по этому показателю «лидируют» бокс (5,2) и регби (3,8). Цифры получили в рамках исследования 2003 г., проанализировав данные обследований 20,1 млн спортсменов за 2002 г. [7].

Спорт всеми зарубежными исследователями признается опасным видом деятельности, поэтому на профессиональном и государственном уровне предпринимаются усилия, чтобы управляемые факторы риска получения травмы были как можно более объективно определены и измерены, а влияние неуправляемых факторов — минимизировано. Например, в 2007 г. Национальная университетская спортивная ассоциация США (NCAA) представила данные о 182 000 повреждениях из более чем 1 млн спортивных отчетов за 16 лет (сезон 1988/1989 – сезон 2003/2004). NCAA собирает стандартизированные сведения о повреждениях, полученных спортсменами на университетских соревнованиях и тренировках, начиная с 1982 г. Установлено, что травм на соревнованиях получают статистически значимо больше (13,8 на 1 000 соревнований), чем на тренировках (4,0 на 1 000 тренировок) [7]. При этом более половины всех повреждений приходились на нижние конечности, а 15 % из них — на растяжения связок лодыжки.

Для анализа спортивного травматизма используют также отчетность медицинских учреждений. За 2001–2012 гг. в США в отделениях скорой помощи было зафиксировано 3,42 млн обращений по поводу травм головного мозга, связанных со спортивной деятельностью [8]. У мужчин обращаемость была почти в 2 раза выше, чем у женщин. Почти 70 % всех повреждений головного мозга, связанных со спортивной деятельностью, были зарегистрированы среди лиц в возрасте до 19 лет. Наибольшее количество травм среди мужчин произошло во время тренировок и соревнований по велоспорту, футболу и баскетболу. Среди женщин наибольшее количество травм произошло во время занятий велоспортом и  игровыми видами спорта. При этом 89 % мужчин и 91 % женщин лечились и выписывались на амбулаторное лечение из отделений скорой помощи. В другом исследовании по результатам анализа посещений более чем 900 больниц США (примерно 30 млн человек в год) за 2010–2013 гг. было установлено, что число обращений по поводу травм глаз, полученных на соревнованиях, составило 120 847 [9]. Травмы чаще наблюдали у мужчин (81,3 %) в результате игры в баскетбол, бейсбол или софтбол.

Еще один источник данных — школьная отчетность. Анализ онлайн-отчетности средних школ США за 2005–2014 гг. выявил 59 862 случаев спортивных травм [10]. Большинство повреждений, повлекших за собой прекращение тренировок на длительный срок, произошло во время соревнований (60,4 %). Самый высокий коэффициент травматизма имел американский футбол (26,5 на 100 000 спортсменов), затем — спортивная гимнастика (18,6) и борьба (17,9). Контакт игрока в игровых видах спорта был самым распространенным механизмом травматизма (48,2 % случаев). Коленный сустав повреждался наиболее часто (33,7 % случаев).

Хороший статистический инструментарий позволяет проводить эффективный мониторинг ситуации со спортивным травматизмом и принимать адекватные управленческие и профессиональные решения. Приведенные положительные примеры системного учета и анализа спортивного травматизма в одной из ведущих спортивных держав мира — США — резко контрастируют с ситуацией в России. Форма 092-у «Извещение о спортивной травме» была отменена более 30 лет назад и с тех пор централизованный сбор статистики в области спортивного травматизма в нашей стране отсутствует.

Учет и профилактика внезапных смертей при занятиях спортом

Накопленные мировой статистикой данные о нескольких тысячах смертей в ходе спортивных мероприятий — убедительное доказательство неэффективности системы профилактики жизнеугрожающих состояний. Один из первых случаев внезапной смерти спортсменов относится к 1976 г.: два баскетболиста одного из американских колледжей умерли с интервалом в 8 недель. У одного из них был синдром Марфана, у другого —гипертрофическая кардиомиопатия). В последующие годы внезапная гибель известных спортсменов только повышала значимость проблемы: Пит Маравич, Реджи Льюис, Кори Стрингер, Джейсон Кольер, Томас Эррион. Профессиональный интерес к смертям среди спортсменов привел к улучшению понимания демографии, заболеваемости и причин этих смертей, которые включают множество генетически обусловленных сердечно-сосудистых заболеваний (чаще всего это гипертрофическая кардиомиопатия), тупые травмы или ушибы сердца и др. Были предприняты инициативы по созданию консенсусных руководящих принципов для допуска к занятиям спортом и предпрофессионального скрининга для выявления непредвиденных нарушений сердечной деятельности. Исследования в течение трех десятилетий позволили собрать обширные данные, но не разрешили всех противоречий в этой области [11].

Усилия по скринингу внезапной сердечной смерти были в первую очередь направлены на спортсменов моложе 35 лет, однако в последние годы внимание уделяется быстро растущей группе более возрастных спортсменов. Именно они имеют 10-кратный повышенный риск остановки сердца, связанной с физической нагрузкой, в основном из-за болезней коронарных артерий. Систематический анализ 1 737 исследований, содержащих данные об эффективности различных методов визуализации ишемической болезни сердца у спортсменов старше 35 лет, показал, что рутинные методы визуализации должны дополняться для этой группы обследуемых КТ-ангиографией, эхокардиографией и магнитно-резонансной томографией, чтобы иметь возможность оценить уровень кальцификации артерий и перфузии миокарда [12].

Демографическое исследование эффективности введения скрининговых программ по профилактике внезапной смерти, выполненное в Венето (Италия) среди спортсменов и обычных людей в возрасте 12–35 лет, показало, что в период исследования 55 случаев кардио-васкулярной смерти были зафиксированы среди спортсменов, прошедших скрининг (1,9 случая на 100 000 человеко-лет), и 265 — среди не занимавшихся спортом и не обследовавшихся (0,79 случая на 100 000 человеко-лет). Ежегодная частота внезапной сердечно-сосудистой смерти у спортсменов снизилась на 89 %: с 3,6 в 1979–1980 гг. до 0,4 случая на 100 000 человеко-лет в 2003–2004 гг. (p < 0,01) [13]. Снижение смертности началось после того, как был осуществлен обязательный национальный скрининг спортсменов. В основном сокращение численности погибших атлетов было обусловлено меньшим количеством случаев внезапной смерти от кардиомиопатий. Это положительный пример профессионального подхода к выявлению жизнеугрожающих состояний у спортсменов и реального уменьшения числа случаев внезапной смерти.

За рубежом также создаются специальные базы данных всех смертей в рамках проведения мероприятий национальных атлетических ассоциаций [14]. Анализ данных таких баз позволяет оценивать смертность по конкретных причинам. Так, по базе данных смертей американской NCAA было установлено, что уровень внезапной сердечной смерти у спортсменов ассоциации высок, а мужчины, темнокожие спортсмены и баскетболисты имеют значительно более высокий риск смерти [14].

Управление показателями спортивного травматизма в России

С сожалением можно констатировать, что национальная система учета спортивных травм на уровне Министерства здравоохранения была утрачена почти 30 лет назад. Статистика, предоставляемая врачебно-физкультурными диспансерами и отделениями, разрознена, не охватывает все спортивные мероприятия и виды спорта, не систематизирована на общероссийском уровне и, следовательно, не отражает реального положения дел. Отсутствуют национальные регистры тяжелых травм и смертельных случаев, связанных со спортивной деятельностью. При этом, по официальным отчетам Министерства спорта России, число занимающихся спортом постоянно растет.

Отечественное здравоохранение предприняло ряд попыток организации государственного регулирования в области спорта для предотвращения внезапной сердечной смерти и других заболеваний у спортсменов. В соответствии с приказом Минздрава России [3] основанием для допуска лица к спортивным тренировкам и соревнованиям является наличие у него медицинского заключения о допуске к соответствующему виду спорта. Получение спортсменом такого допуска является обязательным условием его спортивной деятельности вне зависимости от вида спорта, спортивной дисциплины, подведомственности спортивной школы или клуба. В то же время объем и качество медицинского обследования недостаточны, а международные рекомендации по выполнению скрининга при допуске к соревнованиям пока не нашли отражения в отечественном законодательстве.

Изданные Минздравом России приказ имеет и достоинства: в нем впервые были утверждены рекомендуемые штатные нормативы медицинской бригады, количество выездных бригад скорой медицинской помощи и медицинских работников для обслуживания спортивных соревнований в зависимости от вида спорта и количества участников и зрителей с учетом дифференциации возможного уровня травматизма по видам спорта.

На наш взгляд, обязательно следует развивать систему учета спортивного травматизма на национальном уровне, перенимая лучший международный опыт.

ВЫВОДЫ

Спорт (его конкретные виды и дисциплины) должен оцениваться как опасный вид деятельности. Статистика наглядно демонстрирует, что в современном спорте всегда будут травмы и внезапные смерти, частота которых никогда не снизится ниже определенного уровня, т. к. точное прогнозирование реакций организма человека в условиях спортивной деятельности невозможно. Однако данные зарубежных исследований указывают на то, что профессиональные оценки реальных рисков травматизации и внезапной смерти, основанные на объективной статистике, позволяют принимать качественные решения по управлению ими. В России необходимо восстановить систему учета спортивных травм, утраченную несколько десятилетий назад.