Вывихи акромиального конца ключицы (АКК) составляют более 26% всех возникающих вывихов [1]. Социальную важность повреждения АКК обусловливает тот факт, что подавляющее большинство пациентов — это лица, активно, в том числе профессионально, занимающиеся спортом, а также социально активное население в возрасте от 25 до 45 лет.

Одной из основных причин неудовлетворительных исходов лечения недавно полученных вывихов АКК, является запоздалая и неполная диагностика. Но даже при ранней диагностике вывихов АКК, до сих пор обсуждаются вопросы выбора метода лечения [2]. Рекомендации нередко носят не только противоречивый, но и взаимоисключающий характер: от признания необходимости восстановительных операций в остром периоде травмы, до отказа от оперативного лечения даже в случаях полного вывиха АКК.

В литературе описано более 200 консервативных и оперативных методов лечения вывихов АКК [3]. Это многообразие обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями АКС, выполняющего роль «подвески» верхней конечности [4]. Количество неудовлетворительных исходов оперативного лечения также остается достаточно высоким, что во многом связано с использованием давно принятых хирургических методик, не учитывающих биомеханику сустава [5].

Многие исследования убедительно доказывают, что основную нагрузку АКС несет клювовидно-ключичная связка [6]. Как известно, клювовидно-ключичная связка имеет двухпучковую структуру и состоит из двух связок: трапециевидной и конической. Эти связки идут под углом друг к другу, формируя уникальный биомеханический комплекс АКС [7, 8]. Исходя из этого, считаем, что успехом оперативного лечения при вывихе АКК является восстановление обоих пучков клювовидно-ключичной связки.

В последнее время определились новые пути лечения вывихов АКК — с помощью аппаратов внешней фиксации, стягивающих устройств с памятью формы, малоинвазивных методов и др. Однако, несмотря на большое многообразие методик оперативного лечения вывихов АКК, выбор метода оперативного лечения во многом зависит от предпочтений оперирующего хирурга.

Аппаратные методы фиксации вывихов АКС вызывают серьезные неудобства для пациентов. Натяжение спиц нередко ведет к неуправляемой гиперкоррекции АКК, что способствует рецидиву вывиха. Сложная хирургическая техника ограничивает их применение.

Фиксация АКК спицами и проволочной петлей по Weber часто приводила к рецидиву вывиха. Типичные осложнения этой методики — миграция и деформация спиц, разрыв проволоки [9].

Широко распространенный в настоящее время метод фиксации АКК крючковидной пластиной ригиден, высоко травматичен, требует повторной операции по удалению импланта. Отмечена высокая частота рецидива вывиха АКК, миграция и перелом фиксатора [10]. Хроническая травматизация акромиального отростка лопатки пластиной с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в плечевом суставе нередко создает благоприятные условия для возникновения артроза акромиально-ключичного сочленения (18,1%) и развития субакромиального импиджмента (8,76–37,5%), остеолиза акромиального отростка лопатки (2,56–30,3%), остеоартроза АКС (18,1%) [11, 12, 13].

Методики фиксации АКК с использованием нитей тоже не лишены недостатков: расположение серкляжа в переднем отделе клювовидного отростка может привести к неполному вывиху ключицы кпереди, вращательные движения ключицы приводят к перерезанию кости нитью, проведение нитей связано с большой травматизацией.

Несмотря на преимущества артроскопических операций, многие травматологи по-прежнему отдают предпочтение давно применяемым методикам стабилизации ключицы, так как артроскопические операции требуют от врача специальные навыки и техническую оснащенность операционной. При использовании артроскопической техники необходимо проведение обширного дебридмента нижней поверхности клювовидного отростка, что может привести к дополнительному повреждению остатков клювовидно-ключичной связки и нервно-сосудистых структур, расположенных в данной области. Однако такие методики позволяют точно позиционировать туннель в клювовидном отростке лопатки.

В настоящее время приоритетом в лечении вывиха АКК является анатомическое восстановление связочного аппарата АКС [14, 15, 16, 17].

На современном этапе развития хирургии АКС остаются предпочтительными малоинвазивные методики [18, 19, 20], среди которых одной из наиболее перспективных является методика MINAR (Minimally Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction) [21]. Данная методика была разработана профессором Wolf Petersen с соавторами, работающими в госпитале Мартина Лютера в Берлине. При операции используются фиксаторы Flipptack (KARL STORZ GmbH & Co, Германия) и нити Ethibond 2.0 (Johnson & Johnson company, США). Принцип метода заключается в фиксации АКК одним пучком, который стабилизирует и удерживает дистальный отдел ключицы во вправленном состоянии, что в свою очередь создаёт условия для самостоятельного сращения клювовидно-ключичной связки. На клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова с 2009 г., где применяется данная методика, проведен анализ исходов лечения 156 пациентов. В 78% случаев у пациентов c IV и V типами вывиха по классификации Rockwood [22] была выявлена сохраняющаяся горизонтальная нестабильность, что и подтолкнуло нас на разработку малоинвазивной динамической двухпучковой методики реконструкции АКС, позволяющей полностью восстановить анатомию АКС, замещая обе порции клювовидно-ключичной связки. Целью исследования было разработать современную высокоэффективную систему хирургического лечения больных с недавно полученными вывихами АКК с использованием малоинвазивной реконструкции АКС, направленную на быстрое восстановление функции плечевого сустава.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

За период с 2011 по 2017 годы на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова (ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова и ГКБ № 64) находились на лечении 112 пациентов со свежими повреждениями АКС, которым в ходе оперативного лечения была применена малоинвазивная динамическая двухпучковая реконструкция АКС (патент RU 2017112434 от 19.10.2017). Критерии включения в исследование: мужчины и женщины от 18 до 70 лет (табл. 1), получившие не более 3–7 дней назад бытовую, спортивную травму или травму при ДТП (табл. 2), диагностированную клинически, рентгенологически и оцененую по классификации вывихов АКК по Rockwood (1984 г.), наиболее полно и достоверно отражающей характер повреждения связочных стабилизаторов и степень смещения акромиального конца ключицы (рис. 1). Критерии исключения: мужчины и женщины иного возраста, с травмами, полученными более 3–7 дней назад, не соответствующие другим критериям включения. Комплексное использование дополнительных методов исследования, включая УЗИ, МРТ, КТ, позволяли в дооперационном периоде объективно оценить степень повреждения, а также оценить послеоперационное течение (рис. 2).

Статистический анализ результатов исследования выполняли с помощью статистической программы «Statistica 10».

Техника операции

Основа метода состоит в фиксации ключицы к лопатке двумя системами «опорная площадка — нить», расположе­ние и ход которых повторяют анатомически порции клювовидно-ключичной связки (коническую и трапециевидную связки).

1. Формирование кожного разреза и моделирование хирургического доступа. Отступив на 2–3 см от акромиально-ключичного сустава, создавали вертикальный кожный разрез по типу «сабельного удара» длиной не более 3 см в проекции клювовидно ключичной связки. Линия разреза должна захватывать 2/3 ключицы и идти на 1 см кпереди от ключицы по направлению к верхушке клювовидного отростка.
2. Тупым и острым путем выполняли расслаивание дельтовидной мышцы, пальпировали клювовидный отросток в проекции места прикрепления ключично-клювовидной связки. Важно отметить, что выполнение отслаивания дельтовидной мышцы начинали у самого края ключицы вдоль волокон мышцы. Это позволяло в дальнейшем более щадящее выполнить остальные хирургические манипуляции. С латеральной стороны под клювовидный отросток вводили специальное направляющее устройство, необходимое для последующего высверливания канала в клювовидном отростке лопатки. Конструкция данного направляющего устройства обеспечивала защиту нейроваскулярных структур при формировании канала.

Канал должен быть сформирован в основании клювовидного отростка в проекции прикрепления клювовидно-ключичных связок. От топографии канала зависит наличие или отсутствие в дальнейшем подвывиха ключицы кпереди.

3. В направитель вставляли специальную втулку, по которой проводили спицу диаметром 2,4 мм. Канюлированным сверлом диаметром 4,3 мм по спице формировали сквозной канал в клювовидном отростке.
4. Моделировали две динамические блок-системы «опорная площадка — нить». Для этого использовали ти­тановые фиксаторы Flipptack (в дальнейшем мы будем их называть «опорные площадки») длиной 12 мм и шириной 4 мм, с четырьмя отверстиями. Титановый сплав (TiAl6V4) как инертный материал значительно уменьшает реакцию окружающих мягких тканей на инородное тело.

Через центральные отверстия обеих опорных площадок проводили полиэстеровую нерассасывающуюся плетеную нить диаметром 1 мм. Для моделирования блок-системы соединяли две опорные площадки и проводили через центральные отверстия один конец нити. Затем этот же конец нити проводили через рядом находящееся отверстие, далее — опять в те же самые отверстия. В результате оставались связанные между собой опорные площадки с про­веденной между центральными отверстиями в два оборота нитью; концы нити оставляли с одной стороны. Раздвигали опорные площадки на расстояние 7–8 см, создавая две петли, одна из которых замкнута. Потягивание за концы нити позволяло свободно приближать друг к другу опорные площадки, а завязывание концов нити обеспечивало фиксирование между собой опорных площадок на необходимом расстоянии между ними.

5. На следующем этапе опорные площадки каждой блок-системы вводили в сформированный ранее в клювовидном отростке канал при помощи специального толкателя.

Сверлом диаметром 4,3 мм формировали два сквозных туннеля в ключице, в проекциях прикреплений lig. сonoideum и lig. trapezoidum. При помощи иглы Дешана проводили петлю через каналы в ключице и выводили при помощи зажима из раны. Через одно из наружных отверстий верхней опорной площадки проводили нить, концы которой продевали в ранее выведенную петлю. Затягиванием концов петли нить, заправленную в опорную площадку, выводили наружу (снизу вверх) через канал в ключице. Последующим потягиванием этой нити верхнюю опорную площадку проводили снизу вверх через канал в ключице. Такими манипуляциями проводили опорные площадки снизу вверх на ключицу. Попеременным натяжением концов нити обеих блок-систем опорные площадки стягивали между собой, осуществляя фиксацию вправленного АКК. Концы нити связывали между собой.

Клинический случай. Больной У. 35 лет получил травму в результате удара о борт хоккейной коробки во время игры. При поступлении обследован клинически и рентгенологически. Диагноз: вывих акромиального конца правой ключицы тип V по классификации Rockwood.

Предоперационная подготовка включала лабораторные и инструментальные исследования (рис. 3).

Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Срок иммобилизации в косыночной повязке после операции составил 3 дня (до купирования болевого синдрома). Пациент строго соблюдал рекомендации по реабилитации, уже через день проводил постепенное восстановление объема движений. Снятие швов проведено в амбулаторных условиях. Через 3–5 недель были добавлены постепенные силовые нагрузки. Осмотр сделан через 6 недель и 6 месяцев после операции (рис. 5). Результат расценен как хороший. Через 6 недель было разрешено полностью нагружать конечность. Через 2,5 месяца, после периода реабилитации, пациент вернулся в профессиональный спорт. Сделанная через 6 месяцев рентгенограмма показала отсутствие миграции фиксатора и подвывиха ключицы. Отмечено полное функциональное восстановление.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отдалённые результаты были изучены нами у всех 112 пациентов. Осмотр и опрос пациентов проводились 3–4 раза в год, с интервалом не менее 3 месяцев. Оценку исходов лечения проводили по данным последнего обследования.

Стабильность АКС оценивали по результатам проведения клинических тестов. Всем пациентам, явившимся в клинику на осмотр, производили рентгенографию АКС в стандартных проекциях с нагрузкой и в проекции Zanca. При необходимости обследование пациентов дополняли лучевой компьютерной диагностикой (МРТ, КТ). Субъективные ощущения пациентов, степень функционального восстановления плечевого сустава, ограничение жизнедеятельности за счет верхней конечности систематизировали и документировали в соответствии с положениями шкалы DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) [23]. Объективные результаты исследований также оценивали в соответствии с требованиями этой шкалы.

При анализе результатов лечения оценивали жалобы больных; наличие и характер болевого синдрома оценивали по шкале VAS (visual analog scale) — психологическому тесту, основанному на субъективной оценке пациентом своих ощущений [24]. Оценивали остаточную деформацию в проекции АКК; амплитуду движений в плечевом суставе; функциональную способность верхней конечности; результаты клинических тестов (симптом «клавиши») и рентгенологических (конгруэнтность сустава) методов исследования.

В 111 (99,1%) случаях получен хороший результат. У одного пациента выявлено осложнение в виде инфицирования операционной раны, которое развивалось в пределах кожных покровов и не потребовало ревизионного оперативного лечения. Через 8 дней пациент был выписан из стационара.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Немаловажное значение в прогнозе исхода оперативных вмешательств имеют сроки обращения больных после получения травмы [25]. Преимущества метода восстановления недавно полученных повреждений АКС методом динамической двухпучковой реконструкции очевидны: он малоинвазивен (разрез составляет не более 3 см); специальные направляющие позволяют снизить до минимума риск повреждения нейроваскулярных структур; в ходе оперативного вмешательства акромиально-ключичный сустав не обнажается и не подвергаются травматизации мягкотканые образования акромиально-ключичного сустава; метод прост в выполнении, характеризуется короткой продолжительностью операции (в среднем от 20 до 40 мин); отсутствием необходимости удаления импланта. Особо хотелось бы отметить лучшие функциональные результаты применения метода по сравнению с другими: анатомическое соединение и его динамичность не нарушают анатомию и биомеханику АКС, позволяя в кратчайшие сроки восстанавливать функцию конечности, что крайне важно для профессиональных спортсменов. Данная методика позволяет восстанавливать АКС, исключая появление в послеоперационном периоде как вертикальной, так и горизонтальной нестабильности.

ВЫВОДЫ

Нами разработана и внедрена в практику методика проведения малоинвазивной динамической двухпучковой реконструкции ключично-акромиального сочленения (патент RU 2017112434 от 19.10.2017) на ранних стадиях повреждения. Принципиально важным является то, что реконструкция сочленения не нарушает биомеханику последнего, и позволяет полностью воссоздать анатомию клювовидно- ключичной связки за счет формирования двух нитевых серкляжей между клювовидным отростком и ключицей в области прохождения естественных связок. Методика обеспечивает профилактику рецидива, путем достижения одновременно вертикальной и горизонтальной стабильности при сохранении физиологической подвижности. Разработанный перспективный метод может быть рекомендовать в практику травматологических отделений.