В последнее десятилетие все большее значение уделяется структурно-функциональным нарушениям позвоночника как причине развития различных болевых синдромов не только аксиальной, но и периферической локализации. С биомеханической точки зрения позвоночник и пояс верхних и нижних конечностей можно рассматривать как сложную «вантовую» систему [1, 2]: позвоночник, занимая центральное положение, играет роль мачты, которая уравновешивается сбалансированной работой вант (плечевой пояс, таз, мышцы спины и конечностей). Изменение пространственной ориентации любого из звеньев этой биомеханической системы приводит к изменениям в положении и функционировании других частей. Цель адаптационных изменений — обеспечение эргономичной работы, т. е. сохранение постурального баланса туловища в пределах «конуса экономии» по Dubousset (рис. 1) [3–6]. Таким образом, функциональные состояния шейного отдела позвоночника (ШОП) и пояса верхней конечности следует рассматривать как взаимосвязанные [1, 3, 7, 8].

Повреждения пояса верхней конечности довольно распространены и в современной травматологической практике встречаются примерно в 15% всех случаев возникновения скелетных травм [9]. Наиболее часто они возникают у пациентов молодого трудоспособного возраста в результате бытовых, спортивных, дорожно-транспортных травм.

Анализ результатов лечения лиц, поступивших с травмой плечевого пояса, позволяет выделить группу пациентов с синдромом цервикалгии. Данная группа гетерогенна и включает в себя пациентов разного возраста, проходивших как консервативное, так и оперативное лечение. Особый интерес представляют пациенты молодого и среднего возраста, не имевшие клинической картины цервикалгии до получения травмы. Развитие цервикального болевого синдрома приводит к формированию функциональных ограничений, снижает скорость и интенсивность реабилитации, ухудшает качество жизни пациентов [7]. Стоит отметить, что в настоящий момент в литературе отсутствуют статистически достоверные данные как о распространенности этого синдрома у пациентов с последствиями травмы плечевого пояса, так и о причинах его развития.

Целью исследования была оценка клинико-рентгенологической картины ШОП у пациентов с цервикалгией, перенесших травмы плечевого пояса.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 400 пациентов, проходивших лечение на клинической базе травматологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в период с 2015 по 2018 г. Критерии включения: локальная боль в шее (клиническая картина цервикалгии) у пациентов мужского и женского пола; возраст от 18 до 59 лет (средний возраст 41,3 ± 1,1); изолированная травма одного надплечья в анамнезе (не менее 6 недель с момента получения).

Критерии исключения: клиническая картина цервикобрахиалгии с радикулярным синдромом; травма любого отдела позвоночника в анамнезе, стеноз спинномозгового канала ШОП различной этиологии; сочетанная травма.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Хирургическое лечение пациентов было выполнено в 276 случаях (69%), консервативное — в 124 (31%).

Всем пациентам проведена клиническая оценка ортопедического статуса. Интенсивность боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (VAS) [10, 11].

Оценку ограничения жизнедеятельности проводили по опроснику NDI-RU [12–14].

Рентгенографию ШОП выполняли в стандартных передне-задней и боковой проекциях (100%). Функциональную рентгенографию ШОП не проводили в связи с низкой информативностью, обусловленной наличием болевого синдрома у пациентов и невозможностью проведения исследования хотя бы в относительно идентичных условиях.

Для оценки сагиттального профиля ШОП в 198 случаях (49,5%) провели постуральную цифровую рентгенографию позвоночника в боковой и передне-задней проекциях [5]. Исследование позволяет оценить не только шейный баланс, но и так называемый global alignment (рис. 2) [7, 15–20].

Для оценки состояния межпозвонковых дисков, исключения стеноза спинномозгового канала ШОП всем пациентам проводили МРТ по стандартному протоколу Pfirrmann (в режимах T1, T2, STIR на томографах закрытого контура 1,5 Тесла) [21].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациенты предъявляли жалобы на боли в шее. Интенсивность боли по VAS имела следующие значения: легкая боль — 18 пациентов (4,5%), умеренная боль — 312 пациентов (78%), сильная и нестерпимая боль — 70 пациентов (17,5%). Среднее значение интенсивности боли по VAS составило 5,6 ± 0,45 балла.

По результатам анкетирования с применением опросника NDI-RU легкие нарушения жизнедеятельности выявлены у 85 пациентов (21,3%), умеренные — у 290 (72,5%), сильные — у 25 (6,2%).

При осмотре пациентов проводили оценку профиля позвоночника в целом и локальных изменений в ШОП, в частности, а также объема движений ШОП (табл. 2).

При анализе рентгенограмм выявлены следующие локальные симптомы (табл. 3).

Деформации оси ШОП во фронтальной плоскости выявлено не было.

Результаты постуральной цифровой рентгенографии при оценке сагиттального баланса шеи представлены в табл. 4. После проведения МРТ у всех пациентов были выявлены признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков ШОП I и II типов по Pfirmann [21], дегенеративных изменений тел позвонков не обнаружено. Признаки стеноза спинномозгового канала в исследуемой группе пациентов отсутствовали.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В исследование было включено 400 пациентов, перенесших травму надплечья, с клинической картиной цервикального болевого синдрома, развившегося в посттравматическом периоде. Клиническая картина во всех случаях складывалась из локального болевого синдрома, миофасциального синдрома, ограничения подвижности в ШОП. Рентгенологическое исследование не выявило у пациентов грубые дегенеративно-дистрофические изменения. При проведении в 198 случаях (49,5%) оценки сагиттального баланса ШОП не было выявлено грубых биомеханических нарушений, что свидетельствует о локальных причинах болевого синдрома. Данные МРТ свидетельствуют о наличии у пациентов начальных стадий дегенеративно- дистрофических изменений позвоночно-двигательных сегментов без признаков диск-радикулярных конфликтов и стенозирования спинномозгового и латеральных каналов. Таким образом, выявленные у пациентов изменения не относятся к структурным и носят функциональный характер. С точки зрения функционального диагноза определяются различные статико-динамические нарушения (гипермобильность, гипомобильность позвоночно-двигательных сегментов), что в целом можно трактовать как дислокационный функциональный синдром в рамках фасет-синдрома (синдром дугоотростчатых суставов, facet joint syndrome) [22, 23].

В зависимости от выявленных статико-динамических изменений пациентам можно рекомендовать соответствующий план реабилитационного лечения с целью купирования цервикального болевого синдрома. Однако необходимо дальнейшее исследование для определения степени корреляции выявленных изменений с различными видами повреждений надплечья и типов их хирургического лечения, а также другими структурно-функциональными нарушениями позвоночника и таза.

ВЫВОДЫ

Болевой синдром в области ШОП является часто встречающейся проблемой у пациентов, перенесших травму надплечья. Повреждения надплечья могут приводить к развитию функциональных нарушений ШОП, являющихся причиной цервикалгии. Дальнейшее изучение функциональных нарушений ШОП у пациентов, перенесших травмы надплечья, позволит разработать методы профилактики этих нарушений и сформировать схемы восстановительного лечения.