Вестибулярные шванномы (невриномы слухового нерва), доброкачественные медленно растущие опухоли, происходят из шванновских клеток вестибулярной порции слухового нерва [1]. Частота их выявляемости с развитием нейровизуализационных методов диагностики существенно увеличилась и составляет 0,6–1,9 случая на 100 000 населения [2]. Варианты лечения зависят от возраста, тяжести состояния, неврологического статуса, размера опухоли и ее характеристик. Из способов лечения возможны удаление опухоли, стереотаксическая хирургия и лучевая терапия [3]. Золотым стандартом лечения больших вестибулярных шванном является микрохирургическое удаление опухоли. Оно может быть осуществлено путем транслабиринтного доступа [4], доступа через среднюю черепную ямку [5] или через ретросгимовидный доступ [6]. Ретросигмовидный доступ позволяет удалить вестибулярную шванному любого размера [7]. Тем не менее хирургическое удаление, по прежнему остается вмешательством, сопряженным с риском смертельного исхода в 0,2% случаев и возникновением возможных послеоперационных осложнений в 22% случаев [8]. Наиболее частые послеоперационные осложнения, возникшие после удаления вестибулярных шванном путем ретросигмовидного доступа, условно могут быть разделены на две основные группы: неврологические и хирургические. К неврологическим относятся, в основном, повреждения черепно-мозговых нервов. При каудальном распространении опухоли чаще всего поражается бульбарная группа невров [9]. Частота повреждения лицевого нерва встречается в 25% случаев [10], а тройничного — у 4,7% пациентов [11]. У 12% пациентов, оперированных путем ретросигмовидного доступа, отмечают усугубление шаткости при ходьбе за счет повреждения мозжечка и ствола головного мозга [1]. Ликворея и менингит являются наиболее частыми осложнениями и выявляются в 15% [12] и 14% [13] случаев соответственно. Серьезные сосудистые осложнения в виде кровоизлияния или ишемии, возникающие во время выполнения ретросигмовидного доступа, описываются в 2,7% случаев [14].

Формирование артериовенозной фистулы после ретросигмовидного доступа — очень редкое осложнение с отстроченными клиническими проявлениями [15]. Ретросигмовидный доступ к основанию черепа сопряжен с хирургическими манипуляциями, производящимися в непосредственной близости к вертебральной артерии и характеризующимися риском ее повреждения. В некоторых случаях назначительное повреждение вертебральной артерии во время хирургического вмешательства может остаться незамеченным [16]. Во время ретросигмовидного доступа вертебральная артерия находится вне зоны деятельности нейрохирурга, однако может быть повреждена за счет потери анатомических ориентиров или аномальной анатомии данной области. К таким вариантам относится формирование петли вертебральной артерии в промежутке между большим затылочным отверстием и С2, а также выход ее за пределы канала задней дуги C1 [17]. Риск повреждения во время хирургических манипуляций на верхнешейном уровне составляет 4–8% [18].

Описание клинического случая

В отделение нейрохирургии была госпитализирована пациентка 39 лет с жалобами на глухоту справа, онемением правой половины лица, нарушением координации, шаткостью при ходьбе. По данным МРТ с контрастным усилением у нее ыявлена вестибулярная шваннома справа, размером 38,5 × 35 × 38 мм (4 стадия по классификации Koos) с грубой компрессией ствола головного мозга и IV желудочка (рис. 1).

Пациентке выполнили оперативное вмешательство по удалению вестибулярной шванномы справа с нейрофизиологическим мониторингом. Для удаления опухоли использовали ретросигмовидный доступ. Во время препаровки мягких тканей было отмечено профузное кровотечение из стенки вертебральной артерии. Кровотечение было остановлено путем наложения единичного шва и тампонирования небольшого бокового дефекта стенки под прямым визуальным контролем. Проходимость артерии была полностью сохранена. Опухоль удалили полностью. Послеоперационный период протекал спокойно. В неврологическом статусе отмечено ожидаемое нарастание недостаточности лицевого нерва (4 степень по классификации House–Brackmann) и тройничного нерва. Пациентку выписали из стационара в удовлетворительном состоянии на 8 сутки после операции. После выписки она отметила появление пульсирующего шума, усиливающегося при поворотах и наклонах головы. По результатам контрольной МРТ не было выявлено послеоперационных осложнений и остатков опухоли (рис. 2), а также не обнаружено явных сосудистых изменений на МРТ в ангиографическом режиме (рис. 3). Учитывая сохраняющуюся симптоматику, пациентку для дальнейшего обследования госпитализировали в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

При поступлении у нее сохранялись жалобы на нарастающий пульсирующий шум и головную боль. В ходе проведения прямой церебральной ангиографии выявлена артериовенозная фистула между правой вертебральной артерией и паравертебральным венозным сплетением. Дистальнее фистулы контрастирования вертебробазилярного бассейна не отмечалось. Правая и левая вертебральные артерии были равнозначны. На момент диагностики фистула обнаруживалась только при антеградном контрастировании (рис. 4). По результатам проведения контралатеральной вертебральной ангиографии контрастирование фистулы не выявлено. Весь вертебробазилярный бассейн, включая правую заднюю нижнюю мозжечковую артерию, кровоснабжался левой вертебральной артерией. После анализа ангиоархитектоники было начато эндоваскулярное вмешательство под общей анестезией. Проводниковый катетер был установлен в проксимальную часть правой вертебральной артерии. В режиме Родмэп под макро- рентген-телевизионным (макро-РТВ) контролем в прямой проекции микрокатетер «Эшелон 10» (Медтроник, США) был проведен при помощи микропроводника «Сильверспид» (Медтроник, США) непосредственно к фистуле. Для предупреждения миграции спиралей в фистулу была использована баллонная ассистенция. Однопросветный баллон «Гиперформ» (Медтроник, США) был раздут проксимально относительно кончика микрокатетера «Эшелон-10». Затем шесть платиновых микроспиралей были плотно упакованы в правую вертебральную артерию непосредственно проксимальнее фистулы. На контрольной ангиографии антеградного контрастирования не отмечалось. Однако было выявлено ретроградное контрастирование фистулы из левой вертебральной артерии. Проводниковый катетер был перемещен в просвет левой вертебральной артерии (рис. 5). Аналогичным образом микрокатетер позиционировали в дистальном отделе правой вертебральной артерии через область слияния позвоночных артерий. Была проведена укладка микроспиралей непосредственно между фистулой и устьем правой задней нижней мозжечковой артери (рис. 6). На контрольных ангиограммах фистула не контрастировалась. Было достигнуто радикальное ее выключение (рис. 7). Непосредственно после вмешательства отмечен полный регресс симптоматики. Пациентка выписана из стационара на следующий день после вмешательства.

Обсуждение клинического случая

Артериовенозная фистула представляет собой патологическое соустье между артериальным и венозным сосудом, минующее капиллярную сеть без формирования собственной мелкососудистой сети. Большинство из них являются приобретенными или ятрогенными, однако описаны и врожденные формы. Клинические проявления крайне разнообразны и зависят от расположения. Наиболее частыми симптомами служат судороги, головокружение, глазодвигательные нарушения, головная боль и признаки внутричерепной гипертензии [19]. При наличии симптомов и факта интраоперационного повреждения вертебральной артерии правильность и своевременность постановки диагноза, в первую очередь, зависят от настороженности оперирующего хирурга по поводу возможности формирования артериовенозной фистулы [20]. Своевременно выявленная артериовенозная фистула в подавляющем большинстве случаев излечима и требует вмешательства в максимально сжатые сроки, так как является динамично развивающимся патологическим процессом.

ВЫВОДЫ

Отсроченное формирование артериовенозной фистулы является редким осложнением хирургического лечения ретросигмовидным доступом. Сложности, возникающие при постановке диагноза, обусловлены отсутствием специфических рентгенологических признаков при рутинно используемых нейровизуализационных методах послеоперационного контроля (компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии). Золотым стандартом диагностики артериовенозных фистул остается прямая церебральная ангиография. Методом выбора является эндоваскулярное разобщение фистулы. Четкое знание анатомии во время доступов к основанию черепа и навыки нейрохирурга в остановке кровотечения из поврежденной артерии снижают риски фатальных осложнений. Тем не менее каждый хирург должен помнить о возможных осложнениях и отдаленных последствиях интраоперационного повреждения вертебральной артерии.