По данным Всемирной организации здравоохранения [1], в 2009 г. в мире произошло около 2,6 млн случаев мертворождения. Ежедневно на свет появляется более 7 200 мертворожденных детей, при этом 98% из этих случаев мертворождения происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Согласно отчету ВОЗ [1], число случаев мертворождения в мире уменьшилось только на 1,1% в год — с 3 млн в 1995 г. до 2,6 млн в 2009 г. Самая низкая в мире мертворождаемость за последние годы наблюдается в Финляндии (два мертворожденных ребенка на 1000 родившихся), самая высокая — в Нигерии и Пакистане (40 мертворожденных на 1000 родившихся) [1]. В 2011 г. в Непале коэффициент мертворождений составил 22,4 на 1000 родившихся, причем 80% этих смертей происходило в течение периода беременности [2]. Наибольшее абсолютное число мертворождений в мире зарегистрировано в Индии — примерно 590 000 мертворождений в 2015 г. [3].
Кроме того, наблюдаются различия в частоте мертворождений в зависимости от пола плода. Результаты исследований более 30 млн рождений по всему миру, проведенных группой ученых из Эксетерского университета (Великобритания) [4], указывают на то, что риск мертворождения для мальчиков выше, чем для девочек примерно на 10%, это соответствует потере около 100 тыс. младенцев мужского пола в год. Причины такой разницы между полами пока неизвестны, они могут быть связаны, например, с особенностями развития и функционирования плаценты при беременности или с повышенной чувствительностью плода мужского пола к вредным факторам окружающей среды. Исключение составили только Китай и Индия, где процент мертворожденных мальчиков и девочек не различался. Это можно объяснить распространенностью селективных абортов в этих странах — они совершаются там гораздо чаще в случаях, если УЗИ показывает женский пол плода. При этом общий процент случаев мертворождения в этих странах был чуть выше, чем в среднем по миру [4].
Факторами риска мертворождения являются осложнения во время родов, возраст матери старше 35 лет, преэклампсия, отслойка плаценты, хронические инфекции матери во время беременности (бруцеллез, токсоплазмоз, листериоз, туберкулез, сифилис и др.), острые инфекции (ангина, грипп, воспаление легких и т. д.), высокое артериальное давление, сахарный диабет, заболевания сердца, легких, почек и других внутренних органов, употребление наркотиков [5–7], социально- экономическое неблагополучие, низкий уровень образования [8], а также загрязнение окружающей среды, задержка внутриутробного развития плода и врожденные пороки развития (ВПР) [9]. Отсутствие посещаемости антенатальной помощи имеет самую сильную связь с мертворождением и является потенциально изменяемым фактором риска [10].

Почти половина всех случаев мертворождения (1,2 млн случаев) происходит во время родов. Эти случаи смерти напрямую связаны с отсутствием квалифицированной помощи для матерей и детей в критически важное время. Две трети случаев происходят в сельских районах, где не всегда доступны специалисты по родовспоможению, в частности акушеры и врачи для оказания необходимой помощи во время родов, а в критических ситуациях — неотложной акушерской помощи, включая кесарево сечение [1]. В странах с высоким доходом доля мертворождений, возникающих во время родов, значительно снизилась при улучшении акушерской помощи; наоборот, число мертворождений не уменьшилось значительно [11]. Это указывает на то, что даже в странах с высокими доходами стратегии, основанные на выявлении беременностей с высоким риском, не преуспели в предотвращении мертворождения.
Примерно в четверти случаев причины мертворождения остаются невыясненными и эта проблема остается одной из приоритетных для медицины [4]. Очень важным шагом на пути ее решения считают открытие нового фактора, снижающего риск мертворождения, для выявления которого рекомендуется вести специальную статистику [4]. Таким фактором может быть наличие крупных ВПР у плода, что не совместимо с его жизнедеятельностью и служит причиной как спонтанных абортов (выкидышей) [9], так и абортов по медицинским показаниям, особенно у беременных, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях после Чернобыльской катастрофы [12].
Таким образом, основная задача здравоохранения — своевременно устранять патологические процессы у беременных как во время беременности (включая раннюю диагностику ВПР), так и в процессе родов и родоразрешения.
Следует отметить, что согласно официальному рейтингу регионов Российской Федерации по качеству жизни Брянская область в 2015 г. занимает 16 место из 18 регионов Центрального Федерального округа и 52 в общем рейтинге из 85 регионов РФ, а по уровню здоровья населения 67 место [13].
В связи с этими данными исследование динамики частоты мертворождаемости мальчиков и девочек в Брянской области, странах ЕС и СНГ на протяжении длительного периода — крайне важная и актуальная задача.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Статистические данные за 1995–2015 гг. по частоте мертворождений мальчиков и девочек в Брянской области и в России получены на основе официальных материалов территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Брянской области (Брянскстат) [14]. Частоту мертворождений в странах ЕС и СНГ за 1995–2014 гг. анализировали на основе информации, представленной на официальном сайте ВОЗ [15].
Статистический анализ полученных данных проводили с омощью программы Stata SE 14. В качестве среднего значения использовали выборочное среднее. Статистическую значимость отклонений проверяли с помощью t-критерия Стьюдента.
На основании имеющихся статистических данных производили расчет прогноза частоты мертворождаемости как по Брянской области, так и по Российской Федерации (РФ), причем отдельно для каждой из гендерных категорий: по мальчикам, по девочкам и всего (суммарно). Для этого методом наименьших квадратов была найдена линейная функция y = ax + b, наиболее точно аппроксимирующая статистические данные для каждой из указанных категорий. Были проанализированы данные за 2009–2015 гг. по Брянской области и за 2009–2014 гг. по РФ (поскольку данные за 2015 г. по РФ еще недоступны). По этой линейной функции нами был рассчитан прогноз на два трехлетия: 2016–2021 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные по частоте мертворождаемости мальчиков, девочек и суммарно мальчиков и девочек в разрезе районов Брянской области за двадцатиоднолетний период (1995–2015) представлены на рис. 1–рис. 3.
Показано, что наибольшая частота мертворождений регистрируется у мальчиков Рогнединского (10,52 на 1000 родившихся), Жуковского (10,37), Навлинского (10,27) и Суземского (8,99) районов (рис. 1), а наименьшая — у мальчиков Гордеевского (4,40), Дубровского (5,06), Дятьковского (5,36) и Новозыбковского (5,64). Частота мертворождений по области колеблется от 4,40 до 10,52. Максимальные значения выявлены у мальчиков Рогнединского района, что больше показателей Гордеевского в 2,4 раза. В г. Брянске данный показатель составляет 7,94.
Наибольшие значения коэффициента мертворождений у девочек регистрируются в Жирятинском (12,80), Погарском (9,57), Дубровском (8,77) и Климовском (8,59) районах, а наименьшие — в Злынковском (3,80), Гордеевском (4,02), Карачевском (4,20) и Красногорском (5,27). Максимальные значения выявлены в Жирятинском районе, что больше показателей Злынковского в 3,4 раза. В г. Брянске частота мертворождений девочек составляет 6,35, что меньше аналогичных показателей мертворожденных мальчиков на 20% (рис. 2).
Наибольшая частота мертворождений регистрируется у детей (суммарно мальчиков и девочек) Жирятинского (9,68), Рогнединского (9,09), Погарского (9,09) и Жуковского (8,53) районов, а наименьшая — у детей Гордеевского (4,21), Новозыбковского (5,36), Злынковского (5,49) и Карачевского (5,61) (рис. 3). Частота мертворождений по области колеблется от 4,21 до 9,09 случаев. Максимальные значения выявлены у детей Жирятинского района, что больше показателей Гордеевского в 2,2 раза. В г. Брянске данный показатель составляет 7,15.

Данные табл. 1 указывают, что частота мертворождений у мальчиков в среднем по Брянской области за двадцатилетний период (1995–2014 гг.) больше общероссийских значений на 16,5% (р < 0,05) и составляет 7,49 и 6,43, а у девочек на 11,2% (р > 0,05) и составляет 6,56 и 5,90. Частота мертворождений в Брянской области суммарно у мальчиков и девочек превышает общероссийские показатели на 13,8% (р < 0,05), составляя 7,02 и 6,17. Коэффициент (частота) мертворождений у мальчиков по Брянской области превышает аналогичный коэффициент у девочек на 14,2%, составляя 7,49 и 6,56, по РФ — на 9,0%, составляя 6,43 и 5,90, хотя различия не достигают достоверного уровня (р > 0,05).

Данные табл. 2 показывают, что средняя частота мертворождаемости за 1995–2014 гг. в странах ЕС меньше чем в странах СНГ в 2,47 раза (р < 0,001). Наибольшие значения регистрируются в Армении (15,74), Украине (15,36), Грузии (14,30), Азербайджане (11,67), Таджикистане (10,99) и в целом по странам СНГ (12,17), наименьшие — в Чехии (2,98), Италии (3,10), Испании (3,43), Финляндии (3,47), Швеции (3,55) и в целом по странам ЕС (4,93). Из стран ЕС наибольший коэффициент мертворождений отмечается во Франции (8,00), Болгарии (7,49), Латвии (6,91) и Нидерландах (5,96). В странах СНГ частота мертворождений колеблется от 4,90 до 15,74, в странах ЕС от 2,98 до 8,00. В РФ частота мертворождений составляет 6,17 ± 0,23, что в 1,25 раза больше показателей ЕС, но в 1,97 раза меньше значений, чем в других странах СНГ (различия статистически достоверны, р < 0,001). Следует отметить, что только в трех странах ЕС — Франции, Болгарии и Латвии коэффициенты мертворождаемости выше, чем в РФ (8,0; 7,49 и 6,91 соответственно). В республике Беларусь коэффициент мертворождаемости в 1,26 раза меньше, чем в РФ, и в 2,48 раза меньше, чем в странах СНГ (4,90), он практически совпадает с показателем ЕС (4,93).

Динамика частоты мертворождаемости в Брянской области, РФ, странах ЕС и СНГ в 1995–2014 гг. (рис. 4) подтверждает показатели, представленные в табл. 2, и указывает, что самая высокая частота мертворождений регистрируется в странах СНГ. Максимальный коэффициент мертворождений отмечен здесь в 1997–1998 гг. (17,1), затем с 1999 г. он постепенно снижается, достигнув минимального уровня в 2011–2014 гг. (8,9). В странах ЕС, в отличие от стран СНГ, резких колебаний коэффициента мертворождаемости за двадцатилетний период наблюдения (1995–2014 гг.) не выявлено, он составил от 4,6 до 5,1. В Брянской области колебания коэффициента мертворождаемости составляют от 4,3 до 9,9, при этом динамика носит скачкообразный характер: на уровне общероссийских значений в 1995 и 1996 гг. (7,4), увеличение в 1997 г. до 9,9, затем уменьшение и стабилизация показателя в 1998–2005 гг. (7,2–8,5). В 2006–2010 гг. регистрируется снижение частоты мертворождений до общероссийских значений (4,3–5,2) и в 2011–2014 гг. опять увеличение (5,8–7,9). В РФ динамика частоты мертворождаемости в 1995–1997 гг. находится примерно на одном уровне (7,4–8,0), затем плавно снижается с 1998 до 2011 гг. (составив в 2011 г. 4,5), в последние три года возрастает до 6,2.

В Чехии, Финляндии и Германии коэффициент мертворождаемости колеблется от 2,3 до 4,8, не превышая средние значения стран ЕС (рис. 5). В отличие от Чехии, Финляндии и Германии, во Франции в 2002 г. зарегистрирован резкий скачок коэффициента мертворождаемости (в 1,7 раза) — со стабильных в 1995–2001 гг. среднеевропейских случаев (4,6–5,3) до 8,2, который достиг максимальных значений в 2009 г. (11,7) и продолжил оставаться на высоком и примерно одинаковом уровне в 2010–2014 гг. (9,6–10,2).
В нашей работе был рассчитан прогноз частоты мертворождаемости детей на 2017–2021 гг. с помощью следующей методики: по данным за 1986–2016 вычисляли линейную регрессию y = ax + b, где y — частота мертворождаемости, x — год в кратком формате (например, 9 или 16). Затем по этой формуле для x = 17, …, 21 вычисляли y. Результаты заносили в таблицу и строили график.

Для мальчиков Брянской области y = 0,730x – 1,901.
Для девочек Брянской области y = 0,464x + 0,379.
Для детей обоего пола Брянской области y = 0,597x – 0,761. Для мальчиков РФ y = 0,407x + 0,915.
Для девочек РФ y = 0,374x + 0,966.
Для детей обоего пола РФ y = 0,391x + 0,940.

Как показывают результаты вычислений, при сохранении существующих тенденций частота мертворождаемости в Брянской области будет увеличиваться, причем разрыв между мальчиками и девочками будет возрастать и достигнет 32,6% к 2021 г. (рис. 6 и рис. 7).
По прогнозу разрыв между числом мертворожденных в Брянской области и в Российской Федерации существенно возрастет и достигнет 28,8% к 2021 г.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Оценивая приведенные выше данные, необходимо прежде всего отметить, что рассчитанный нами за двадцатилетний период (1995–2014 гг.) коэффициент мертворождаемости мальчиков, как по Брянской области, так и по РФ превышает аналогичный коэффициент девочек на 14,2 и 9,0%. Полученные результаты подтверждают общемировые тенденции, выявившие повышенный риск мертворождения плодов мужского пола примерно на 10% [4].
Поскольку Брянская область в 2015 г., согласно официальному рейтингу регионов РФ, по качеству жизни занимает 16 место из 18 регионов ЦФО и 52 в общем рейтинге из 85 регионов РФ, а по уровню здоровья населения 67 место (Рейтинг российских регионов, 2016…) [13], то полученные нами значения частоты мертворождений подтверждают данную статистику — как у мальчиков, так и у девочек в целом по Брянской области на протяжении двадцатилетнего периода (1995–2014 гг.) регистрируется превышение коэффициента мертворождаемости по сравнению с общероссийскими значениями на 16,5 и 11,2% соответственно.
Рассчитанные коэффициенты мертворождаемости за 1995–2014 гг. в странах ЕС и странах СНГ подтверждают отчет ВОЗ, согласно которому 98% случаев мертворождения происходит в странах с низким и средним уровнем дохода [1], и средняя частота мертворождаемости в странах СНГ больше, чем в странах ЕС в 2,5 раза (р < 0,001).

В целом по странам ЕС динамика частоты мертворождаемости за двадцатилетний период наблюдения (1995–2014 гг.) стабильно удерживается примерно на одном уровне, не превышая 10,9% (4,6–5,1), в то время как в странах СНГ и отдельно в Брянской области регистрируются резкие колебания коэффициента мертворождаемости, достигающие 92,1% (8,9–17,1) и 122,0% (4,2–9,1).
В трех странах ЕС — Франции, Латвии и Болгарии — частота мертворождаемости выше, чем в РФ, хотя, согласно мировому рейтингу по уровню жизни 142 стран мира в 2015 г. [16], Россия занимает 58 место, а Франция, Латвия и Болгария находятся выше в списке, занимая 22, 40 и 51 место.
Неожиданные результаты частоты мертворождений получены по Франции, когда в 2002 г. был зарегистрирован резкий скачок коэффициента мертворождаемости (в 1,7 раза) — со стабильных в 1995–2001 гг. среднеевропейских случаев (4,6–5,3) до 8,2, он достиг максимальных значений в 2009 г. (11,7) и продолжал оставаться на высоком и примерно одинаковом уровне в 2010–2014 гг. (9,6–10,2). Полученные данные могут быть связаны с как миграционными процессами, так и с другими факторами и требуют проведения дополнительных исследований.
Следует отметить, что в республике Беларусь регистрируется самый низкий коэффициент мертворождаемости среди стран СНГ (4,90), что меньше общероссийских значений на 25,9% и практически совпадает с показателем стран ЕС (4,93).

Поскольку примерно в четверти случаев причины мертворождения остаются невыясненными [4], а одним из факторов повышенной частоты мертворождаемости может быть наличие крупных ВПР у плода, то представляется интересным провести сравнительную оценку динамики частоты мертворождаемости на территории Брянской области с учетом плотности радиоактивного загрязнения районов долгоживущими радионуклидами вследствие Чернобыльской катастрофы, а также с учетом химического загрязнения окружающей среды вследствие работы промышленных предприятий и автотранспорта, и сравнить частоту мертворождаемости с другими регионами РФ, Украины и республики Беларусь, пострадавшими вследствие Чернобыльской катастрофы.
Проведенный нами прогноз частоты мертворождений в Брянской области и РФ в целом на 2016–2021 гг. выявил тревожные перспективы и требует не только научного анализа, но и управленческих решений со стороны руководства здравоохранением области, поскольку при сохранении существующих тенденций число мертворожденных в Брянской области будет увеличиваться относительно общероссийских значений и достигнет 28,8% к 2021 г., причем разрыв между мальчиками и девочками будет возрастать и составит 32,6%.

ВЫВОДЫ

Коэффициент мертворождаемости мальчиков как по Брянской области, так и по РФ на протяжении двадцатилетнего периода (1995–2014 гг.) превышает аналогичный коэффициент девочек на 14,2 и 9,0%, что подтверждает общемировые тенденции к повышению риска мертворождения плодов мужского пола примерно на 10%. Как у мальчиков, так и у девочек в целом по Брянской области регистрируется превышение коэффициента мертворождаемости по сравнению с общероссийскими значениями на 16,5 и 11,2% соответственно. Частота мертворождаемости в странах СНГ больше, чем в странах ЕС в 2,5 раза, в РФ — в 1,3 раза больше, чем в странах ЕС (р < 0,001).
Наибольший коэффициент мертворождаемости среди стран СНГ регистрируется в Армении (15,7), наименьший в Беларуси (4,9), среди стран ЕС — во Франции (8,0) и Чехии (3,0) соответственно.
При сохранении существующих тенденций динамики мертворождаемости в Брянской области коэффициент мертворождений будет увеличиваться относительно общероссийских значений в период 2016–2021 гг. и достигнет 28,8% к 2021 г., причем разрыв между мальчиками и девочками будет возрастать и составит 32,6%.