Прогноз заболевания у больных с дисфункциональным миокардом после перенесенного инфаркта напрямую зависит от сроков выполнения и точности диагностических методов, которые применяются для этих целей. К таким методам можно отнести стресс-эхокардиографию с добутамином, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ), позитронно-эмиссионную (ПЭТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [1].

ПЭТ обладает большой прогностической ценностью у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса. К особенностям ПЭТ наряду с ОЭКТ, следует отнести возможность коррекции ослабления фотонного излучения мягкими тканями и получения количественной оценки оборота меченых соединений. Благодаря высокой энергии позитронов высококачественные изображения удается получать даже у пациентов с избыточной массой тела [2].

Однако ряд недостатков этой методики препятствует ее широкому клиническому применению: прежде всего высокая стоимость, а также тот факт, что большинство изотопов для ПЭТ являются ультракороткоживущими и, следовательно, времени на их производство и доставку мало. В связи с этим, такие изотопы вырабатывают на месте проведения исследования или вблизи него.

Говоря о возможностях радионуклидных методов оценки состояния миокарда, таких как ОЭКТ, следует отметить, что они не позволяют достоверно дифференцировать пациентов с неблагоприятным прогнозом. В первую очередь, это вызвано тем, что так и не удалось создать эмиссионный томограф с пространственным разрешением, хотя бы сравнимым с тем, что рутинно достигается при ультразвуковых, рентгеновских и магнитно-резонансных томографических исследованиях. При разрешении томографа 6 мм эти методики помогают сконцентрироваться на клинически значимых нарушениях перфузии и метаболизма. Тем не менее радионуклидные методы, в отличие от методов компьютерной томографии и МРТ, позволяют исследовать миокард только посегментно, а не послойно [3]. Кроме того, используемые в настоящее время радиофармпрепараты служат неспецифичными маркерами перфузии как для рубцовой, так и для жизнеспособной миокардиальной ткани.

Метод стресс-эхокардиографии с добутамином имеет относительно низкую себестоимость и прост в технике проведения по сравнению с другими способами визуализации сердца. Сопоставление результатов стрессэхокардиографии с добутамином и ОЭКТ, полученных после успешной реваскуляризации, свидетельствует о примерно одинаковой чувствительности методов (74–100%). Однако специфичность радионуклидных методов ниже (40–55%) по сравнению со стресс-эхокардиографией (77– 95%). В то же время при стресс-эхокардиографии обычно недооценивается степень жизнеспособности миокарда, которая выявляется радионуклидным методами [4–7].

С учетом того что при проведении стрессэхокардиографии (определение жизнеспособности миокарда) и радионуклидных методов (оценка состояния мембран кардиомиоцитов) используются различные критерии, их можно рассматривать как взаимодополняющие методы, а в некоторых случаях целесообразно их совместное применение.

Методологической особенностью современной МРТ является сочетание полной безвредности метода с высоким пространственным разрешением получаемых изображений, что принципиально отличает МРТ от радионуклидных методов [8].

В настоящее время при выполнении МРТ используют протоколы как прямой синхронизации с ЭКГ визуализирующих процессов сокращения и расслабления миокарда, так и детальной пространственной визуализации анатомических особенностей миокарда вплоть до дифференцировки по различным его слоям и анатомическим составляющим [9]. Кроме того, имеется возможность количественно и качественно описать регионарную сократимость левого и правого желудочков, что свидетельствует о величине объема неповрежденной сердечной мышцы и служит важным прогностическим критерием течения ишемической болезни сердца (ИБС), особенно если речь идет о предстоящей реваскуляризации миокарда [10, 11].

Методика отсроченного контрастирования с помощью парамагнетиков позволяет получить представление о наличии фиброза и постинфарктных рубцов в миокарде, возникших вследствие ишемии, воспаления и дистрофии. Она хорошо подходит для визуальной оценки локализации, распространенности необратимо поврежденного и жизнеспособного миокарда при остром инфаркте и постинфарктном кардиосклерозе, а также для отслеживания динамики формирования рубца [12, 13].

За счет хорошего пространственного и временного разрешения МРТ сердца в настоящее время признается методом «золотого стандарта» в оценке глобальной сократительной функции ЛЖ, а также при выявлении локальных нарушений сократимости сердечной мышцы [14].

Однако, согласно действующим рекомендациям Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда 2014 г., современные визуализирующие методы с высоким пространственным разрешением, в том числе МРТ сердца, рекомендуются лишь для верификации ишемии миокарда у пациентов с умеренной претестовой вероятностью выраженной ИБС (15–85%), а также объема рубцовой ткани и сократительного резерва. При этом отмечено, что в отношении определения жизнеспособности миокарда и прогнозирования степени восстановления сократимости стенки сердца диагностическая точность МРТ сопоставима с другими методами (ПЭТ, ОЭКТ, стрессэхокардиография с добутамином) [15].

Следует отметить, что существующая доказательная база основана преимущественно на обсервационных исследованиях и результатах мета-анализов, тогда как рандомизированные исследования по изучению данного вопроса проводились только для метода ПЭТ. Кроме того, описанные в настоящее время клинические исследования эффективности методики МРТ сердца различаются разнородностью изучаемых групп по нозологическим формам, что не позволяет убедительно интерпретировать полученные результаты.

Учитывая изложенное, представляется целесообразным проведение новых исследований, направленных на изучение эффективности современных методов визуализации дисфункционального миокарда и влияния их на выбор тактики лечения у однородной когорты пациентов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводили на клинических базах кафедры внутренних болезней № 2 Азербайджанского медицинского университета (г. Баку) и кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов (г. Москва).

Критерии включения: инфаркт миокарда в анамнезе; стенокардия II–III функционального класса (по Канадской классификации); многососудистое поражение коронарного русла по данным цифровой ангиографии (SYNTAXscore до 32 баллов); наличие сегментов с нарушенной локальной сократимостью миокарда левого желудочка; недостаточность кровообращения I–III функционального класса (по классификации NYHA); фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 50%. Критерии исключения: острый коронарный синдром; техническая невозможность проведения эндоваскулярного вмешательства; клаустрофобия; имплантированный электрокардиостимулятор/кардиовертер-дефибриллятор.

Всем больным выполняли коронарографию, по результатам которой было рекомендовано определение жизнеспособности миокарда в бассейнах окклюзированных артерий методом стресс-эхокардиографии с добутамином по стандартной методике.

Оценку локальной сократимости проводили по 4-бальной шкале 17-сегментарной модели с расчетом индекса нарушения региональной сократимости. Индекс рассчитывали как отношение суммы баллов нарушения локальной сократимости каждого сегмента левого желудочка к количеству анализируемых сегментов: нормокинез — 1 балл; гипокинез — 2 балла, акинез — 3 балла, дискинез — 4 балла.

Жизнеспособными считали сегменты с улучшением показателя локальной сократимости на 1 балл и более. Пробу считали отрицательной, если отсутствовал прирост систолического утолщения миокарда при малых дозах добутамина (5–10 мг/кг/мин) или ухудшалась сократимость миокарда на фоне введения больших доз (20–40 мг/кг/мин).

Для визуальной оценки дисфункционального миокарда всем пациентам, участвовавшим в исследовании, выполняли стресс-эхокардиографию и МРТ сердца с целью последующего анализа эффективности каждого из указанных методов.

Для оценки эффективности диагностических методов использовали следующие критерии:
а) количество выявленных сегментов с нарушенной кинетикой;
б) глубину поражения (индекс трансмуральности);
в) определяемый объем жизнеспособного миокарда относительно общей массы миокарда.

МРТ сердца выполняли на томографе Magnetom Essenza (Siemens; Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Т, снабженного системой синхронизации с ЭКГ.

Все этапы сканирования выполняли при задержке пациентом дыхания на выдохе длительностью 6–12 с, в зависимости от типа применяемой импульсной последовательности. Внутривенную инъекцию контрастного вещества производили после получения ориентировочных срезов, серий киноизображений и Т1-, Т2-взвешенных изображений, необходимых для оценки морфологии сердца.

В качестве контрастирующего агента для выявления постинфарктных рубцовых изменений в отсроченную фазу применяли гадолиниевый парамагнитный контрастный препарат, который вводили ручным способом.

Спустя 10–15 мин после введения контрастного препарата в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела оценивали его накопление в миокарде как по толщине, так и по объему относительно миокарда в данном сегменте (соответственно расположению сегментов миокарда ЛЖ при эхокардиографии). Каждый кадр из серии изображений отличался от предыдущего по параметру времени инвертирующего импульса на 10 мс.

Изображения, полученные в режиме «инверсия–восстановление», также подвергали тщательному анализу на предмет определения локализации и распространенности постинфарктных рубцовых изменений. Они имели вид гиперинтенсивных однородных участков задержки вымывания контрастного препарата с четкими контурами и типичной субэндокардиальной локализацией.

С помощью пакета прикладных программ CVI 42 (Circle), а также CAAS MRV, на срезах по короткой оси левого желудочка полуавтоматически оценивали геометрические показатели сердца (массу миокарда, объем ЛЖ), а также проводили детальную оценку сократимости миокарда ЛЖ, процентного содержания рубцовой ткани и жизнеспособного, не накопившего контраст, миокарда.

Оценивали индекс трансмуральности по толщине — соотношение максимальной толщины включения парамагнетика и толщины миокарда в данном сегменте, а также объем контрастируемого миокарда в пределах сегмента (%). Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета программ MS Statistica 10.0. Применяли методы дисперсионного, корреляционного, регрессионного, дискриминантного анализа и анализа сопряженности с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для анализа сопряженности применяли критерий χ² Пирсона, а для множественного сравнения использовали F-критерий и критерий Ньюмена– Кейлса. Количественные признаки сравнивали с применением теста Манна–Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследовании участвовали 144 пациента. Временной интервал от момента возникновения инфаркта миокарда (ИМ) до включения в исследование составлял от 3 до 18 месяцев (в среднем 7,7 ± 3,3 месяца).

Клинико-демографическая и ангиорафическая характеристика пациентов представлена в табл. 1 и табл. 2.

Количество сегментов с нарушенной сократительной способностью, выявленных на этапе обследования пациентов, в зависимости от используемого метода диагностики представлено в табл. 3.

В среднем, на одного пациента пришлось 2,72 ± 0,82 сегмента с нарушенной кинетикой. При выполнении МРТ сердца было выявлено достоверно большее количество сегментов с нарушенной сократимостью, при этом по количеству выявленных сегментов с гипокинезом и акинезом также получены достоверные различия по сравнению с методом стресс-эхокардиографии. Средняя разница по количеству сегментов составила 63 сегмента (56; 86) при 95% ДИ, р < 0,01.

При выполнении МРТ сердца с отсроченным контрастированием оценивали индекс трансмуральности по толщине и объем контрастируемого миокарда в пределах сегмента. В зависимости от полученных значений индекса пациенты были условно разделены на подгруппы: 0,3–0,4 — пациенты с субэндокардиальным типом накопления парамагнетика (n = 25); 0,4–0,5 — с интрамуральным типом накопления (постинфарктный фиброз) (n = 107); более 0,5 — с трансмуральным типом (n = 12). По объему контрастирования миокарда в пределах сегмента (величина кардиосклероза в процентах) можно выделить следующие группы: 20–30% (n = 54); 30–40% (n = 52); 40–50% (n = 23); более 50% (n = 12). В исследовании выявлена отрицательная корреляция между глубиной поражения миокарда и видом нарушения локальной сократимости (табл. 4). Так, с увеличением индекса трансмуральности по толщине уменьшается количество сегментов с гипокинезом (r = –0,78; р = 0,0314) и увеличивается количество сегментов с акинезом (r = –0,84; р = 0,0282), что особенно важно учитывать при выборе тактики лечения таких пациентов.

Следует отметить, что нами не выявлена корреляция между величиной кардиосклероза (объемом контрастируемого миокарда в пределах сегмента) и показателями глобальной сократимости миокарда (табл. 5), в связи с чем, можно полагать, что величина (объем) кардиосклероза не влияет на показатели глобальной сократимости.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Величина кардиосклероза у больных, перенесших инфаркт миокарда, служит объективным прогностическим критерием, особенно когда речь идет о предстоящей операции реваскуляризации миокарда и о вероятности улучшения состояния пациента после хирургического вмешательства [10].

При определении тактики реваскуляризации учитываются и постинфарктные структурные изменения миокарда в виде формирования аневризмы желудочка и пристеночного тромба, что также позволяет определиться с решением вопроса о целесообразности вмешательства на коронарных артериях. Нет смысла восстанавливать кровоток в зоне обширного постинфарктного рубца, который не будет функционировать. Вместе с тем необходимо определить объем миокарда, который с большой долей вероятности после реваскуляризации восстановит свою сократительную функцию [13, 15].

Несмотря на относительную безопасность, а также высокую информативность, получаемую при оценке морфофункциональных параметров сердца и структурных изменений миокарда, метод МРТ сердца не нашел широкого применения и до настоящего времени является лишь дополнительным методом для определения стратегии и тактики реваскуляризации при сложных спорных ситуациях.

В представленном исследовании анализировали результаты визуализации дисфункционального миокарда с помощью двух современных информативных методов — стресс-эхокардиографии и МРТ сердца у одной когорты пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которым своевременно не была выполнена реваскуляризация симптом-связанной артерии и имеющих многососудистое поражение коронарного русла на фоне снижения глобальной сократительной способности миокарда.

Полученные данные о глубине и распространенности кардиосклероза позволили провести корреляционный анализ с видами нарушения кинетики миокарда и показателями глобальной сократительной способности. Указанные показатели диагностики чрезвычайно важны для определения их на этапе обследования и подготовки больного к хирургической реваскуляризации миокарда, так как позволяют выбрать оптимальную стратегию лечения больных с дисфункциональным миокардом.

ВЫВОДЫ

МРТ-сердца является эффективным и чувствительным методом диагностики дисфункционального миокарда и позволяет определять достоверно большее количество сегментов с нарушенной сократимостью, по сравнению с методом стресс-эхокардиографии. Методика отсроченного контрастирования позволяет оценить глубину и распространенность кардиосклероза, визуализировать нетрансмуральное повреждение миокарда, порой весьма деликатное, до 2–3 мм в толщину субэндокардиально, что невозможно определить при выполнении стрессэхокардиографии. Выявленная отрицательная корреляция между глубиной поражения миокарда и видом нарушения локальной сократимости показывает, что с увеличением индекса трансмуральности по толщине уменьшается количество сегментов с гипокинезом и увеличивается количество сегментов с акинезом. При этом взаимосвязи между величиной кардиосклероза (объемом контрастируемого миокарда в пределах сегмента) и показателями глобальной сократимости миокарда (конечно-диастолический и конечно-систолический объемы) не обнаружено.