Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остаются одной из важнейших проблем в клинической практике. К группе высокого риска развития ТЭЛА относятся пациенты, перенесшие эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей. Распространенность ТГВ у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) или коленного сустава (ТЭКС) без антикоагулянтной тромбопрофилактики составляет около 50–60% [1]. Фатальные случаи ТЭЛА могут развиться примерно у 1 из 500 пациентов после ТЭТС [2]. Количество проводимых в Российской Федерации ТЭТС растет с каждым годом, и в настоящее время ежегодно выполняется около 25 операций ТЭТС на 100 000 человек [3].

В последнее время для тромбопрофилактики после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей в распоряжении врачей появились прямые пероральные антикоагулянты, которые удобны в использовании, не требуют лабораторного контроля и обладают хорошим профилем эффективности и безопасности. В этой статье речь пойдет о ривароксабане, который является прямым ингибитором фактора Xa. В 2011 г. он был одобрен FDA для тромбопрофилактики у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей [4].

Около 18% от дозы ривароксабана метаболизируется с помощью CYP3A4/5, 14% — через CYP2J2. На 36% ривароксабан в неизменном виде выводится через почки, включая активную секрецию с помощью P-гликопротеина (P-gp) и BCRP (Breast Cancer Resistance Protein) [5].
P-gp представляет собой крупный мембранный белок, транспортирующий лекарственные средства из клетки наружу. Располагается на поверхности эпителиальных клеток, выстилающих тонкий и толстый кишечник, панкреатический проток, в мембране желчных канальцев печени, в проксимальных канальцах почек и в надпочечниках, также обнаруживается в эндотелиоцитах гистогематических барьеров (гематоэнцефалического, гематоовариального, гематотестикулярного и гематоплацентарного) [6]. P-gp кодируется геном ABCB1, располагающимся на 7-й хромосоме (7q21.12) [7]. Наиболее распространенными однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) гена ABCB1 являются 1236T>C (rs1128503), 2677T>G/A (rs2032582) и 3435T>C (rs1045642) [8]. В нашей работе мы исследовали влияние полиморфизма ABCB1 3435C>T (rs1045642).

Белки CYP3A4 и CYP3A5 вместе составляют около 30% от печеночного цитохрома P450, и примерно половина лекарственных средств, которые метаболизируются посредством цитохрома P450, служат субстратами CYP3A. CYP3A4 и CYP3A5 экспрессируются в печени и кишечнике, причем экспрессия CYP3A5 преобладает во внепеченочных тканях. Ген CYP3A5 расположен на 7-й хромосоме (7q22.1) и кодирует белок из 502 аминокислот. Наиболее распространенным SNP гена CYP3A5 является 6986A>G (rs776746). Стоит отметить, что носители генотипа CYP3A5 6986GG полностью не экспрессируют изофермент CYP3A5 [9].

По данным программы исследований RECORD 1–4 [10–13], несмотря на хороший профиль эффективности и безопасности ривароксабана, назначаемого с целью тромбопрофилактики после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, у 2,87% пациентов наблюдали случаи небольших клинически значимых кровотечений, в том числе гематомы в области оперативного вмешательства, которые могут инфицироваться. Данное осложнение требует удаления эндопротеза, что ухудшает качество жизни пациента и оказывает дополнительную финансовую нагрузку на систему здравоохранения. Для предотвращения подобных нежелательных побочных реакций в настоящее время начинают применять технологии персонализированной медицины, в частности, фармакогенетическое тестирование.

Целью данного исследования было оценить влияние носительства полиморфизмов ABCB1 3435C>T (rs1045642) и CYP3A5 6986A>G (rs776746) на изменение протромбинового времени (ПВ) у пациентов, принимающих с целью тромбопрофилактики ривароксабан после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Протокол исследования был рассмотрен и одобрен местным этическим комитетом при ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (протокола заседания № 03-17 от 19.04.2017). Критерии включения в исследование: пациенты обоих полов; возраст ≥ 18 лет; состояние после первичного ТЭТС или ТЭКС; тромбопрофилактика с использованием ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки; наличие информированного добровольного согласия. Критерии исключения: наличие фибрилляции предсердий с сопутствующей антикоагулянтной тромбопрофилактикой; геморрагический диатез; наличие в анамнезе острого внутричерепного заболевания или геморрагического инсульта в течение последних трех месяцев; желудочно-кишечное кровотечение, гематурия, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в течение последних 6 месяцев; тяжелые заболевания печени; повышение печеночных трансаминаз (АЛТ и АСТ) ≥ 2 верхних границ нормы в прошлом месяце; тяжелая почечная недостаточность (КК < 30 мл/мин); развернутая стадия онкологического заболевания; беременность, период лактации; возраст < 18 лет.

В исследование были включены 65 пациентов после ТЭТС (n = 19; 29,2%) или ТЭКС (n = 46; 70,8%). Среди них были 48 (73,8%) женщин и 17 (26,2%) мужчин в возрасте от 24 до 83 лет (средний возраст 59 ± 12 лет). В соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства в послеоперационном периоде с целью тромбопрофилактики все пациенты получали ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки. Пациенты, перенесшие ТЭТС, получали ривароксабан в течение 35 дней, а пациенты, перенесшие ТЭКС, — в течение 14 дней [14].

Материалом для выделения ДНК служила венозная кровь. Кровь для генотипирования собирали в вакуумные пробирки Vacuette® с антикоагулянтом ЭДТА-К3, объемом 4 мл. Генотипирование по полиморфизмам ABCB1 3435C>T (rs1045642) и CYP3A5 6986A>G (rs776746) проводили с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени на ДНК-амплификаторе CFX96 Touch™ Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad Laboratories, Inc.; USA) на базе Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Фармакодинамику ривароксабана оценивали посредством определения ПВ. Забор венозной крови для определения ПВ осуществляли 2 раза на 5-е сутки приема антикоагулянта: за 1 ч до приема (ПВ ) и через 3 ч после приема ривароксабана (ПВ ). Кровь для определения ПВ собирали в вакуумные пробирки BD Vacutainer® с цитратом натрия 3,2%, объемом 2,7 мл. ПВ определяли мануально с использованием Техпластин-теста (Технология-Стандарт; Россия) в соответствии с инструкцией производителя.

Для определения изменений в значениях ПВ проводили расчет процентного изменения ПВ по следующей формуле: %ΔПВ = (ПВ2 – ПВ1 )/ПВ1 × 100%. В зависимости от значений процентного изменения ПВ пациентов делили на 2 группы: 1) пациенты, у которых %ΔПВ ≤ 0; 2) пациенты с %ΔПВ > 0.
Частоту встречаемости генотипов исследуемых полиморфизмов генов проверяли на соответствие распределению согласно закону Харди–Вайнберга с применением онлайн-калькулятора [15]. Для определения разницы между группами процентного изменения ПВ в зависимости от полиморфизмов ABCB1 3435C>T (rs1045642) и CYP3A5 6986A>G (rs776746) рассчитывали статистический критерий хи-квадрат Пирсона. Обработку результатов проводили с применением статистической программы PASW Statistics 18 (2009 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты были распределены в зависимости от генотипа полиморфизма ABCB1 3435C>T (rs1045642) следующим образом: пациенты с генотипом 3435СС n = 17 (26,2%), с генотипом 3435CT n = 27 (41,5%), с генотипом 3435TT n = 21 (32,3%). В отношении носительства генотипов полиморфизма CYP3A5 6986A>G (rs776746) были выявлены пациенты с генотипом 6986AG n = 7 (10,8%) и с генотипом 6986GG n = 58 (89,2%) (табл. 1).

Распределения генотипов полиморфизмов ABCB1 3435C>T (rs1045642) и CYP3A5 6986A>G (rs776746) не отклонялись от равновесия Харди–Вайнберга (χ2 = 1,79; p = 0,409 и χ2 = 0,21; p = 0,9 соответственно).
В группе пациентов, включенных в исследование, среднее значение ПВ1 (измеренное за 1 ч до приема ривароксабана) составило 15,5 ± 4,1 с, а среднее значение ПВ2 (измеренное через 3 ч после приема ривароксабана) — 19,1 ± 3,2 с. Другие средние значения ПВ в зависимости от генотипов полиморфизмов ABCB1 3435C>T (rs1045642) и CYP3A5 6986A>G (rs776746) представлены в табл. 2.

Индивидуальный анализ изменчивости ПВ показал, что у 7 (10,8%) из 65 пациентов имела место парадоксальная реакция: ПВ на фоне приема ривароксабана уменьшалось либо оставалось без изменений (%ΔПВ ≤ 0). У остальных 58 (89,2%) пациентов, как и предполагалось, ПВ на фоне приема ривароксабана увеличилось (%ΔПВ > 0). В группе c %ΔПВ ≤ 0 у 6 пациентов (85,7%) наблюдали носительство генотипа ABCB1 3435CT, в то время как носителей генотипа ABCB1 3435TT в данной группе обнаружено не было. С помощью статистического критерия хи-квадрат Пирсона была обнаружена статистически достоверная разница между группами процентного изменения ПВ в зависимости от распределения генотипов полиморфизма ABCB1 3435C>T (rs1045642) (χ2 = 6,64; p = 0,027) (табл. 3).

Наиболее существенный вклад в различие между группами процентного изменения ПВ вносили пациенты с генотипом ABCB1 3435CT. В табл. 4 представлено «ручное» определение достоверности различий набора частот, позволяющее определить за счет чего образуется основное различие.
Распределение генотипов полиморфизма CYP3A5 6986A>G (rs776746) между группами процентного изменения ПВ статистически значимо не различалось (χ2 = 0,101; p = 1,0) (табл. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В связи с частым использованием в клинической практике лекарственных средств, служащих субстратами P-gp, изучение влияния полиморфизмов гена ABCB1 на фармакодинамические и фармакокинетические особенности лекарственных средств представляет большой интерес.
На сегодняшний день влияние полиморфизмов гена ABCB1 на фармакодинамические особенности разных лекарственных средств изучается многими учеными. Так, была исследована связь между полиморфизмом ABCB1 3435C>T и ответом на антиретровирусную терапию у ВИЧ-1 инфицированных пациентов (n = 123), получавших эфавиренз или нелфинавир [16]. Авторы обнаружили, что пациенты с аллелью 3435T имеют лучший ответ на антиретровирусную терапию. В другой работе не удалось найти связь между полиморфизмом ABCB1 3435C>T (rs1045642) и вирусологическими, иммунологическими реакциями на антиретровирусную терапию [17].

P-gp принимает также участие в транспорте противоэпилептических лекарственных средств [18]. При генотипировании по полиморфизму ABCB1 3435C>T (rs1045642) пациентов, страдающих эпилепсией (n = 315), было обнаружено, что у больных с резистентностью к противоэпилептической фармакотерапии чаще наблюдается носительство генотипа ABCB1 3435CC, по сравнению с пациентами, показывающими положительный ответ на противоэпилептическую лекарственную терапию [19].
Полиморфизм гена CYP3A5 может вносить вклад в вариабельность клиренса субстратов для CYP3A5. При изучении влияния экспрессии CYP3A5 на фармакологический ответ статинов показано, что ловастатин, симвастатин и аторвастатин были значимо менее эффективны у экспрессоров CYP3A5, чем у неэкспрессоров CYP3A5 [20].
В нашем исследовании, также посвященном изучению влияния носительства полиморфизмов генов ABCB1 и CYP3A5 на фармакодинамику лекарственного средства, в частности ривароксабана, было показано наличие статистически достоверной разницы по распределению генотипов полиморфизма ABCB1 3435C>T (rs1045642) между группой с %ΔПВ ≤ 0 и группой с %ΔПВ > 0. Наиболее значимый вклад в эту разницу вносят пациенты (85,7%) с генотипом ABCB1 3435CT в группе с %ΔПВ ≤ 0, что может указывать на отсутствие у данных пациентов клинического эффекта ривароксабана в стандартной дозе.

Среди участников нашего исследования преимущественно были выявлены пациенты с генотипом CYP3A5 6986GG (89,2%), у которых изофермент CYP3A5 полностью не экспрессируется. Статистически значимой разницы по распределению генотипов полиморфизма CYP3A5 6986A>G (rs776746) между группой с %ΔПВ ≤ 0 и группой с %ΔПВ > 0 обнаружено не было, что предположительно может быть связано c меньшей степенью участия изофермента CYP3A5, по сравнению с мембранным транспортером P-gp, в фармакокинетике ривароксабана.
Учитывая обнаруженное нами влияние полиморфизма ABCB1 3435C>T (rs1045642) на процентное изменение ПВ под влиянием ривароксабана, актуальным представляется изучение не только фармакодинамики, но и фармакокинетики ривароксабана у пациентов с разными генотипами.

ВЫВОДЫ

Выявлено высокодостоверное статистически значимое влияние полиморфизма ABCB1 3435C>T (rs1045642) на характер изменения ПВ у пациентов, получающих с целью тромбопрофилактики ривароксабан после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. Между полиморфизмом CYP3A5 6986A>G (rs776746) и процентным изменением ПВ статистически значимой связи обнаружено не было. В перспективе разработки данной темы целесообразно изучение не только фармакодинамики, но и фармакокинетики ривароксабана у пациентов с разными генотипами.

Финансирующая организация не принимала участия в создании дизайна исследования, сборе, анализе, интерпретации данных, написании рукописи и решении о подаче рукописи для публикации.