Профилактика и лечение хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) обозначены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как приоритетный проект второго десятилетия XXI в., направленный на улучшение качества жизни населения мира [1]. Профилактическая работа проводится по двум основным направлениям: формирование здорового образа жизни и ранняя диагностика ХНИЗ, выявление факторов риска (ФР) ХНИЗ с последующей своевременной коррекцией. Второе направление осуществляется в рамках системы здравоохранения. Особенная роль возлагается на врачей первичного звена: врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), профилактическая работа которых должна занимать не менее 30–40% их рабочего времени [2].

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) широко распространены и включают более 150 различных заболеваний и синдромов, обычно связанных с болью и нарушением работы костномышечного аппарата. В развитых странах эти заболевания являются одной из самых частых причин инвалидности в силу старения демографических групп, проживающих на наиболее густонаселенных территориях. ВОЗ в 2000 г. объявила Международную декаду костно-суставных заболеваний (The Bone and Joint Decade 2000–2010), призванную привлечь внимание общественности всех стран мира к существующей проблеме. В рамках декады большое значение придавалось изучению медико-социальной и экономической нагрузки на общество заболеваний опорно-двигательного аппарата, всестороннему осмыслению ФР, которые оказывают влияние на формирование костно-мышечной патологии, ее прогрессирование, и наличию сопутствующей патологии (коморбидности) [3]. По данным, опубликованным в 2016 г., каждый третий житель Европы, жалующийся на боли в мышцах, костях и суставах, отмечает ограничение движений. Различия по этому показателю между странами составляют от 18% в Ирландии до 46% в Хорватии [4]. Боль в области поясницы является наиболее распространенной жалобой, о которой сообщают 11% всех пациентов. В два раза чаще боль встречается у пожилых людей (в возрасте 55 лет и старше). Чаще у женщин (37%), чем у мужчин (27%) [4].

В связи с демографическими изменениями (старение населения) и связанными с образом жизни ФР ХНИЗ прогнозируется дальнейшее увеличение роста этой группы патологий. БКМС часто сочетаются с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Сложность лечения больных с такой коморбидностью составляет одну из причин повышенной летальности этих пациентов [5, 6].

Целью работы было определить значение профилактических осмотров в ранней диагностике дорсопатии, выявлении сопутствующих ХНИЗ и их ФР.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования стали отчетные формы Мокшинской сельской амбулатории двух участков врачей общей практики Конаковского района Тверской области: основные показатели 2011–2016 гг: годовые отчеты (формы 30, 12), «Медицинские карты амбулаторного больного» (УФ № 025/у); «Контрольные карты диспансерного наблюдения» (УФ № 030/у); «Карты учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» (УФ № 131/у-ДД-10) и другие учетные формы профилактических и дополнительных диспансеризаций работающих граждан. Был выполнен ретроспективный анализ базы данных за 2015–2017 гг. Для анализа возрастных особенностей формирования коморбидности у пациентов с дорсопатиями из общей базы данных были отобраны 1203 карты больных с диагнозом дорсопатии. Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше, наличие диагноза дорсопатии, подписание информированного согласия.

Критерии исключения: возраст до 18 лет, отсутствие установленного ранее диагноза дорсопатии. У этих больных анализировали следующие показатели: время появления первых жалоб, дата постановки диагноза дорсопатии, наличие ФР и присутствие сопутствующих заболеваний.

Протокол исследования № 10-16 от 09 ноября 2016 г. одобрен местным комитетом по этике Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Деление на возрастные группы и категории проводили согласно классификации ВОЗ: молодой (18–44 года), средний (44–60 лет), пожилой (60–75 лет), старческий (75–90 лет), долгожители (90+ лет).
Диагностические критерии ФР и патологических состояний и заболеваний устанавливали согласно критериям, рекомендованным Приложением № 2 Приказа Минздрава России от 03 декабря 2012 г. № 1006н.

Статистическая обработка

При планировании работы величину выборки пациентов Мокшинской амбулатории определяли при помощи модулей Sample size программ COMPARE 2 3.85 и DESCRIBE 3.18 пакета WinPEPI© 11.65 (автор и правообладатель программ J. H. Abramson). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием точного критерия Фишера. Для изучения связи между дорсопатией и ФР, другими ХНИЗ использовали КРКС. Пороговое значение статистической значимости составляло 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

С увеличением количества обследованных на профилактических осмотрах увеличивается выявление дорсопатии даже при уменьшении активных посещений амбулатории и количества прикрепленных к амбулатории пациентов (на 2,6% (159 человек) и на 1,6% (35 человек) соответственно) (таблица; рис. 1 и рис. 2).
Распространенность ФР ХНИЗ с учетом гендерного деления у 1203 жителей сельской местности (540 мужчин и 663 женщины) представлена на рис. 3. Наиболее распространенными ФР у мужчин были курение (73%) и гиперхолестеринемия (ГХС) (17,3%). Преобладающим ФР у женщин была избыточная масса тела (39,8%).

По распространенности артериальная гипертония (АГ) заняла 1-е место: 516 пациентов (42,9% из всех обследованных, 42 892,76 случаев на 100 000 человек). Из них 207 мужчин (38,3% из всех обследованных мужчин) и 309 женщин (46,6% из всех обследованных женщин). Гендерные различия статистически значимы (p = 0,004). Дорсопатия по распространенности заняла 2-е место. Эта патология диагностирована у 347 пациентов (28,8% от общего числа обследуемых) и составила 28 844,56 случаев на 100 000 человек. Из них 147 мужчин (27,2% из всех обследованных мужчин) и 200 женщин (30,2% из всех обследованных женщин). Гендерные различия статистически незначительны (p = 0,277). На 3-м месте по распространенности были заболевания желудочнокишечного тракта (ЗЖКТ) (кроме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки): 141 пациент (11,7% из всех обследованных, 11 720,69 случаев на 100 000 человек). Из них 44 мужчины (8,1% из всех обследованных мужчин) и 97 женщин (14,6% из всех обследованных женщин).
Гендерные различия статистически значимы (p = 0,001) (рис. 4). В 2016 г. среди молодых пациентов (18–44 лет) дорсопатия зарегистрирована у 83 человек (23,9% из всех больных дорсопатией); у пациентов среднего возраста (44–60 лет) — 127 случаев (36,6%); пожилого возраста (60–75 лет) и старше — 137 случаев (39,5%).

В разные годы с 2011 по 2016 г. 99,1–100% пациентов с установленным диагнозом «дорсопатия» состояли на диспансерном учете у врача общей практики Мокшинской амбулатории (см. таблица).
У 31,7% пациентов дорсопатия встречалась в виде единственного имеющегося заболевания; в сочетании с одним заболеванием — 28,5%; двумя и более заболеваниями — 40% (от общего числа пациентов с дорсопатией).

Чаще всего дорсопатия сочеталась с АГ — 191 случай (55,0% из всех больных дорсопатией), ЗЖКТ (кроме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) — 67 случаев (19,3%). Реже сопутствующим заболеванием были ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 33 (9,5% от всех больных дорсопатией), ожирение — 27 (7,8%), сахарный диабет (СД) — 20 (5,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — 17 (4,9%), хронические заболевания органов дыхания (ХЗОД) — 15 (4,3%). При всех перечисленных сопутствующих заболеваниях, кроме ИБС, дорсопатией преимущественно болеют женщины. У пациентов с дорсопатией в сочетании с СД или ожирением количество болеющих женщин значительно превышает число мужчин: 2,7% мужчин и 8,0% женщин (при наличии СД) и 1,4% мужчин и 12,5% женщин (при сопутствующем ожирении). Сочетание дорсопатии и ИБС распространено в равной степени среди мужчин и женщин (9,5%).

Значения КРКС между дорсопатией и ФР ХНИЗ в исследуемой популяции на селе в 2016 г. представлены на рис. 3. Наиболее сильная прямая корреляционная связь прослеживается между дорсопатией и наличием у пациента сопутствующих ХНИЗ (КРКС = 0,506); дорсопатией и возрастом (КРКС = 0,383). Более слабую прямую корреляционную связь дорсопатия имеет с гиподинамией (КРКС = 0,146) и еще меньше она зависит от вида деятельности пациента (интеллектуального или физического труда) (КРКС = 0,07). Сильную обратную корреляционную связь дорсопатия имеет с отсутствием сопутствующей патологии (КРКС = –0,406); слабую обратную корреляционную связь со злоупотреблением алкоголя (КРКС = –0,006). В исследуемой выборке пациентов с дорсопатией (347 пациентов) гендерные различия не были статистически значимыми.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В Российской Федерации (РФ) в 2016 г. по классу БКМС (по МКБ 10: M00-M99), в которые входит дорсопатия, была зарегистрирована заболеваемость в 2953,2 случаях на 100 000 человек (в общем по стране) и в 9402,5 случаях на 100 000 человек сельского населения. В Центральном федеральном округе этот показатель составил 8707,4 случая на 100 000 человек сельского населения. По Тверской области в 2016 г. — 11 179,5 случаев на 100 000 человек сельского населения [7]. Таким образом, данные по дорсопатии в Мокшинской сельской амбулатории (28 844,56 случаев на 100 000 человек) в 2016 г. выше в 3,1 раза среднестатистических показателей по классу БКМС (куда входит дорсопатия), выявленных в РФ среди сельского населения, и в 3,3 раза выше этого показателя по Центральному федеральному округу среди сельского населения. Численность сельских жителей старше трудоспособного возраста в РФ с 2004 по 2013 г. возросла на 2,5% и продолжает увеличиваться [8]. Тверская область входит в перечень субъектов РФ с наибольшей долей (в %) лиц старше трудоспособного возраста в структуре сельского населения и занимает 2-е место в Центральном федеральном округе по этому показателю (на 1 января 2016 г.): 32,4% [9]. Высокую частоту дорсопатии в исследуемой популяции можно объяснить старением населения (по нашим данным, наиболее сильная прямая корреляционная связь наблюдается между дорсопатией и возрастом (КРКС = 0,383) (рис. 4).

Статистические данные Мокшинской амбулатории по дорсопатии (28 844,56 случаев на 100 000 человек) в 2,6 раз выше, чем в среднем по Тверской области по классу БКМС среди сельского населения, по данным Росстата за 2016 г. [7]. Такие показатели по дорсопатии нуждаются в дальнейшем исследовании этого заболевания и выявлении причин его распространения в данной популяции.

На международном уровне нет единого общепринятого определения и качества оценки дорсопатии. Чаще всего она входит в состав исследований по хронической боли опорно-двигательного аппарата (ХБОДА) — боль длительностью не менее трех месяцев в течение прошедшего года. Самыми большими тиражируемыми кросс-секционными исследованиями, использующими идентичные вопросы для изучения распространенности ХБОДА, являются исследования, проведенные в Норвегии среди взрослого населения в возрасте 20 лет и старше в 1995–1997 гг. (Н = 92,936) и 2006–2008 гг. (Н = 94,194): распространенность ХБОДА значительно увеличилась в течение 11 лет, была выше у женщин пожилого возраста (50 лет и старше), у «курильщиков» и пациентов с ожирением. Наиболее заметный рост распространенности ХБОДА в течение 11 лет был среди участников в возрасте 20–29 лет. Рост ХБОДА был статистически значим среди обоих полов и объяснялся у молодых пациентов распространением гиподинамии за счет использования компьютеров и мобильных телефонов [10]. Данные этого исследования совпадают с нашими результатами по Мокшинской сельской амбулатории в 2016 г.

В Республике Беларусь в 2011 г. распространенность дорсопатии составила 8008,5 ± 4804,6 случаев на 100 000 человек (в зависимости от региона) [11]. Даже при максимальном показателе распространенности дорсопатии в Беларусии (12813,1 случай на 100 000 человек) данные Мокшинской амбулатории за 2011 г. в 1,7 раз больше (21366,34 случая на 100 000 человек).

Интересна работа американских ученых по определению тензора структуры трабекулярной костной ткани [12]. Исследование доказывает связь БКМС с гиподинамией (в нашей популяции КРКС между двумя этими показателями равен 0,146). Ссылаясь на закон Вольфа, экспериментальным методом авторы доказали, что для правильного формирования костной структуры важно наличие умеренной нагрузки на костно-мышечный аппарат.
Для проведения вторичной профилактики дорсопатии рекомендуют организовывать школы для пациентов с болью в спине [13]. На занятиях необходимо объяснять важность умеренной двигательной активности, максимального исключения ФР ХНИЗ [14, 15], лечения сопутствующей патологии и физиотерапевтического лечения. Такие школы активно работают во многих странах, например в Австралии [16].

ВЫВОДЫ

В структуре ХНИЗ жителей сельской местности Тверской области дорсопатия занимает 2-е место как у пациентов занимающихся тяжелым физическим трудом, так и у людей умственного труда. Результаты исследования продемонстрировали, что профилактические осмотры увеличивают выявляемость дорсопатии и ФР ХНИЗ даже при уменьшении числа посещений амбулатории и являются эффективным инструментом для проведения первичной и вторичной профилактики дорсопатии. Дорсопатии имеют сильную корреляционную связь с сопутствующими ХНИЗ, возрастом; более слабую — с гиподинамией и слабую — с видом деятельности пациента (интеллектуальным или физическим трудом). Среди пациентов с дорсопатией в сочетании с СД или ожирением количество болеющих женщин значительно превышает количество мужчин. Сочетание дорсопатии с ИБС распространено в равной степени среди мужчин и женщин.