Интенсивность кариеса зубов (индекс КПУ, сокращение от «кариес–пломба–удаление») у жителей России в возрасте 35–44 лет составляет 14,4 (высокий уровень интенсивности кариеса) и имеет тенденцию к росту [1], несмотря на проводимые профилактические программы и мероприятия. При первичном осмотре пациентов с множественным кариесом индекс КПУ необъективен, так как при одинаковом его значении клиническая картина может быть совершенно разной. Нельзя достоверно утверждать, что после лечения у пациента не будет рецидивирующего или вторичного кариеса [2].

По мнению ряда авторов, для объективной оценки состояния полости рта необходимо определить индекс КПУ, индекс гигиены, степень тяжести течения кариеса зубов, проанализировать ортопантомограмму (ОПТГ) и провести тщательный инструментальный осмотр межзубных промежутков на наличие скрытых кариозных полостей, а также оценить пародонтологический статус [3, 4].

На сегодняшний день существует множество методов, позволяющих спрогнозировать риск возникновения новых кариозных поражений. Это компьютерные программы, высчитывающие риск развития кариеса на основании данных пациента («Кариограмма», «Профиль риска»); статистические методы (индекс уровня интенсивности кариеса, УИК); методы определения физико-химических свойств слюны: вязкости, pH, скорости секреции (Salivary multi test meter) и буферной емкости (Saliva check-buffer); тесты, позволяющие определить примерное количество микроорганизмов, играющих ведущую роль в образовании кариозного процесса (например, Streptococcus mutans (Saliva check-mutans, Clinpro cario L-Pop (3M); тест Dentocult SM) или Lactobacili (тест Dentocult LB)); тесты на определение pH, зрелости и количества зубного налета (Plaque indicator kit) [5, 6]; еще одним из методов является анкетирование (сaries risk assessment, CRA) [7].

Дополнительно к анкетированию некоторые специалисты применяют Clinpro сario L-Pop (3M) — экспресс-тест, позволяющий определить количество кислотообразующих кариесогенных бактерий по количеству переработанной ими сахарозы; Saliva сheck-buffer и Saliva check-mutans — наборы диагностических тестов, позволяющих с помощью специальных тест-полосок и реактивов за 15–20 мин проанализировать физико-химические свойства слюны. Определенное место занимает Plaque indicator kit — набор тестов для определения за 5 мин pH зубного налета и его зрелости, что позволяет наглядно показать пациенту «проблемные области», а врачу оценить уровень гигиены полости рта [5].

Некоторые из этих исследований (тестирование CRA, экспресс-тест CariScreen, ОПТГ, клинический осмотр) входят в методологию CAMBRA (caries management by risk assessment), разработанную Калифорнийской стоматологической ассоциацией в 2011 г. Эта методология широко применяется в западных странах (США, Великобритании, Франции, Нидерландах), однако в России широкого распространения не получила [8–10].
Целью работы было провести сравнительный анализ методик объективной оценки кариозных поражений зубов и риска возникновения новых кариозных полостей, определить наиболее эффективную из них, а также составить рациональный план лечения для пациентов с различным риском.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании участвовали 126 пациентов молодого возраста. Критерии включения в исследование: 1) мужчины и женщины 18–44 лет; 2) наличие кариозных полостей; 3) без выявленной сопутствующей патологии. Критерии исключения: 1) иной возраст; 2) отсутствие кариозных полостей; 3) наличие сопутствующей соматической патологии. Дизайн исследования одобрен на заседании этического комитета РНИМУ им Н. И. Пирогова (протокол № 15 от 10 ноября 2016 г.). Все участники заполнили анкету CRA, подписали информированное добровольное согласие и были разделены на две группы: основную (78 человек) и контрольную (48 человек). У каждого пациента определили упрощенный индекс гигиены полости рта (ИГР-У), КПУ зубов, или КПУ(з), собрали анамнез, провели осмотр полости рта, проанализировали ОПТГ, составили план лечения. Лечебные мероприятия включали в себя обучение гигиене полости рта, проведение профессиональной гигиены и санацию полости рта (лечение кариеса и его осложнений). Контрольный осмотр проводили через 6 и 12 месяцев.

Статистическая обработка и анализ полученных данных включали в себя использование лицензионных прикладных программ Microsoft Excel 2010, метода вертикального сравнения относительных величин по независимым совокупностям и сериям наблюдений, дисперсионного анализа для количественного признака.
Для исследования выбрали методологию CAMBRA и адаптировали для наших клинических условий (см. ниже). Данная методика позволяет определить степень риска появления кариозного поражения зубов и вторичного кариеса, основываясь на клиническом инструментальном осмотре полости рта, анализе зубного налета аппаратом CariScreen, анализе ОПТГ, сборе анамнеза и заполнении специальной анкеты-опросника CRA перед первым приемом у врача-стоматолога.
Анкета CRA включала в себя вопросы о режиме питания, индивидуальной гигиене полости рта, наличии соматической патологии (сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринных патологий, нарушений метаболизма и кальциево-фосфорного обмена), информацию о вредных привычках, предыдущих посещениях врача-стоматолога и согласие на участие в исследовании. Данный опросник показывает пациенту, как много различных факторов влияет на здоровье полости рта, и должен мотивировать его на лечение.

Вместо системы CariScreen, не получившей в нашей стране распространения, использовали доступную индексную оценку ИГР-У в модификации П. А. Леуса (упрощенный индекс гигиены полости рта, или OHI-S — оral hygiene index simlified; J. C. Green, J. R. Vermillion). Она позволяет оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса исследуют вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 зубов и язычные поверхности 36 и 46 зубов. Для лучшей визуализации зубного налета поверхности зубов окрашивают красителем (эритрозин, фуксин). При этом оценивают количество мягких зубных отложений на поверхности зуба, а также наличие над- и поддесневых твердых зубных отложений. Значение индекса определяют из суммы кодов, полученных для каждого зуба, разделенной на количество обследуемых зубов.

Для расчета индекса КПУ(з) суммировали количество кариозных, запломбированных и удаленных зубов. Значение более 10 свидетельствует о высокой интенсивности кариозного процесса.
Для определения патологии тканей пародонта использовали индекс CPITN (сommunity periodontal index of treatment needs). С помощью специального пародонтального пуговчатого зонда (клинического пародонтального зонда CPITN) исследуют зубодесневую борозду и ткани десны на наличие кровоточивости, над- и поддесневых твердых зубных отложений, наличие или отсутствие пародонтальных карманов. В зависимости от полученного результата составляют план лечения.
Помимо вычисления индекса CPITN состояние пародонта и наличие скрытых кариозных полостей позволяет оценить анализ ОПТГ. На основании данных ОПТГ, полученных на аппаратах Vatech Pax-i3D (Samsung; Корея), Planmeca ProMax 3D (Planmeca; Финляндия), врач может обнаружить заболевания тканей пародонта, а также кариозные полости на апроксимальных поверхностях зубов, диагностика которых основными методами осмотра затруднительна.

По результатам опроса и применения перечисленных методик, всех пациентов распределили по группам риска: от очень низкого до экстремально высокого риска развития кариозного процесса.
Для определения степени тяжести кариозного процесса мы использовали классификацию Nikiforuk в модификации А. И. Николаева и Л. М. Цепова, которая делит пациентов на три группы [2]:
– с легкой степенью тяжести кариозного процесса; клинические признаки: поражение фиссур и контактных поверхностей моляров (значение индекса КПУ(з) не более 8);
– со средней степенью тяжести кариозного процесса; клинические признаки: поражение фиссур и контактных поверхностей моляров и вторых премоляров, единичные поражения контактных поверхностей фронтальных зубов (значение индекса КПУ(з) составляет 9–12);
– с тяжелой степенью тяжести кариозного процесса; клинические признаки: поражение фиссур и контактных поверхностей моляров и премоляров, поражение контактных поверхностей фронтальных зубов, пришеечные кариозные поражения (значение индекса КПУ(з) более 13).

Для оценки состояния тканей пародонта использовали индекс CPITN.
Таким образом, пользуясь методологией CAMBRA и исходя из полученных объективных данных, мы разделили пациентов основной группы на три подгруппы в зависимости от факторов риска и распространенности кариеса (таблица).
План лечения пациентов в зависимости от группы риска различался. Так как уровень гигиены полости рта пациентов I подгруппы хороший, а тяжесть течения кариозного процесса легкая, после проведения профессиональной гигиены полости рта (включающей удаление мягкого налета воздушно-абразивным аппаратом, удаление твердых зубных отложений ультразвуковым скелером, комплексную полировку зубов) кариозные полости обработали механически по принципам «адгезивного препарирования», восстановили наногибридным композитным материалом светового отверждения с использованием «спиртового» протокола (обработка отпрепарированной кариозной полости 2% спиртовым раствором хлоргексидина) [11] без применения изолирующей прокладки.

Во II подгруппе были пациенты с удовлетворительным уровнем гигиены полости рта, средней степенью тяжести течения кариозного процесса. Индекс CPITN составлял 1–2 балла, поэтому кроме проведения «профессиональной гигиены полости рта» пациентов обучили рациональному уходу за полостью рта, а через неделю снова проверили гигиеническое состояние полости рта и провели контролируемую чистку зубов. Кариозные полости пациентов II подгруппы обработали механически по принципам «адгезивного препарирования», восстановили наногибридным композитным материалом светового отверждения с использованием «спиртового» протокола и применением стеклоиономерного цемента (СИЦ) двойного отверждения в качестве лайнерной изолирующей прокладки (закрытая «сэндвич-техника»). СИЦ выделяют ионы фтора. Благодаря этому свойству изолирующая прокладка из такого материала обладает бактериостатическим действием, что препятствует образованию вторичного кариеса [2, 12].

Подгруппу III составили пациенты с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта, тяжелым течением кариеса и наличием в полости рта более 6 кариозных полостей. Индекс CPITN был выше 2, поэтому 4 пациентам с пародонтитом легкой степени тяжести была проведена обработка пародонтальных карманов аппаратом Vector. Терапия аппаратом Vector (Durr dental; Германия) позволяет провести медикаментозную обработку пародонтальных карманов, очистить и отполировать цемент корня зуба. Остальным пациентам провели «профессиональную гигиену полости рта». Кариозные полости на апроксимальных поверхностях зубов обработали механически по принципам «адгезивного препарирования», запломбировали наногибридным композитным материалом и СИЦ методом «открытой сэндвич-техники» [2, 13]. Кариозные полости на жевательных поверхностях восстановили СИЦ тройного отверждения. «Батарейный эффект» (способность адсорбировать ионы фтора из зубных паст) позволяет восполнять количество ионов фтора в СИЦ во время чистки зубов профилактической зубной пастой, содержащей фториды, и выделять их при снижении уровня pH в полости рта [14] .

Пациентам контрольной группы провели профессиональную гигиену полости рта, пародонтологическое лечение, кариозные полости обработали механически по принципам «адгезивного препарирования», восстановили наногибридным композитным материалом светового отверждения по стандартной методике с использованием изолирующей прокладки на усмотрение лечащего врача.
На повторном посещении через 6 и 12 месяцев новые кариозные полости восстановили по тем же принципам, что и на первых приемах, у всех групп, включая контрольную.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам обследования основной группы на первичном приеме:
– 23 пациента имели умеренный или средний риск развития нового кариеса (II подгруппа);
– 54 пациента имели высокий риск развития кариеса (III подгруппа).
По результатам вычисления индекса CPITN:
– 77 пациентов имели патологические изменения тканей пародонта (у 93,5% пациентов гингивит и у 3,9% пациентов пародонтит легкой степени);
– 1 пациент патологических изменений в тканях пародонта не имел (рис. 1).

По результатам обследования 48 пациентов контрольной группы на первичном приеме:
– ИГР-У пациентов в среднем составил 2,3 (удовлетворительная гигиена полости рта);
– индекс КПУ(з) в среднем составил 9,7 (средний уровень интенсивности кариозного процесса);
– у 43 пациентов выявлены патологии тканей пародонта (88,4% гингивит, 11,6% пародонтит).

Через 6 месяцев (рис. 2) на повторном осмотре у 27 (34,6%) пациентов появилось новое кариозное поражение на интактных или ранее вылеченных зубах, 36 (46,1%) пациентов не соблюдали рекомендации по уходу за полостью рта, у 51 (65,4%) пациента видимых изменений в стоматологическом статусе отмечено не было. Новые кариозные процессы были обнаружены только у пациентов из III подгруппы (высокий риск). У 42 (53,8%) пациентов из I и II подгрупп, соблюдавших рациональную гигиену полости рта, воспалительные заболевания пародонта выявлены не были. У 46,1% были обнаружены хронический катаральный гингивит и пародонтит легкой степени.
На повторном осмотре у 20 (41,7%) представителей контрольной группы выявлены новые кариозные полости, у 27 (56,3%) — патология тканей пародонта.

Через 12 месяцев (рис. 3) на повторном осмотре у 31 (39,7%) пациента из III подгруппы и у 3 (3,8%) пациентов из II подгруппы появился новый кариозный процесс, несмотря на все предпринятые меры. Только у 44 (56,4%) человек видимых изменений в стоматологическом статусе выявлено не было; они относились ко всем подгруппам риска развития кариеса. У 38 (48,7%) пациентов из I и II подгрупп, соблюдавших рациональную гигиену полости рта, воспалительные заболевания пародонта не выявлены. У 40 (51,3%) человек были выявлены хронический катаральный гингивит и пародонтит легкой степени.
В контрольной группе у 25 (52,1%) пациентов появились новые кариозные полости, 28 (58,3%) имели патологию тканей пародонта.

ВЫВОДЫ

По результатам исследования выявлено, что через 6 месяцев у 27 (34,6%), а через 12 месяцев у 34 (43,5%) пациентов II и III подгруппы появился новый кариозный процесс по сравнению с первым посещением. В контрольной группе возникло 20 (41,7%) и 25 (52,1%) новых кариозных поражений соответственно. Такие результаты позволяют утверждать, что при помощи методологии CAMBRA и определения вероятности развития кариозного процесса возможно спрогнозировать отдаленные результаты проведенного или планируемого лечения. Для пациентов разных групп риска необходимы разные сроки диспансерного наблюдения. Так для пациентов из I подгруппы повторный осмотр необходим через 12 месяцев, для II подгруппы подойдут стандартные 6 месяцев. III подгруппе необходимо более частое посещение врача- стоматолога, пациентам с высоким риском развития кариеса рекомендовано диспансерное наблюдение раз в 3 месяца.
Для пациентов разных подгрупп риска необходимы различные методики пломбирования кариозных полостей. Пациентам с низким риском развития кариеса подходит классическая методика пломбирования. Пациентам со средним риском развития кариозного процесса рекомендовано использовать СИЦ в качестве изолирующей прокладки. У пациентов с высоким риском кариозные полости рекомендовано пломбировать «открытой сэндвич-техникой» или СИЦ.