Артериит Такаясу (АТ) представляет собой гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей. Считается, что АТ встречается в основном в Азии и Южной Америке, но нечастые случаи регистрируются и в других частях мира [1]. Распространенность АТ варьирует от 0,8 до 2,6 случаев на 1 000 000, в зависимости от региона проживания и этнической группы [2]. В Российской Федерации отсутствуют эпидемиологические данные для оценки распространенности АТ. Между тем, из-за несвоевременной диагностики начало лечения может быть отсрочено, что может привести к серьезным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям (MACE) и преждевременной смерти, которые можно предотвратить.
Клиническое начало АТ может имитировать широкий спектр заболеваний без классических признаков и симптомов, таких как асимметрия пульса или артериального давления на верхних конечностях, но с выраженной артериальной гипертензией, ухудшением зрения или болью в животе.
Целью исследования было ретроспективно описать клинические проявления лабораторных и рентгенологических особенностей, течения и исходов АТ у 183 больных, проживающих на территории Среднего Урала.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В ретроспективное когортное исследование включены 183 пациента с верифицированным АТ, наблюдавшихся в Свердловской областной клинической больнице (ОКБ) № 1 в период с 1979 по 2018 г. Среди пациентов были: 139 женщин в возрасте на момент установления заболевания от 9 до 62 лет (средний возраст — 33,5; медиана — 35; 25%–75% — 24–43) и 44 мужчины в возрасте от 12 до 59 лет (средний возраст — 35,18; медиана — 34; 25%–75% — 26,5–42). Длительность заболевания у женщин от 0,6 до 64 лет (в среднем 12,3 года; медиана составила 10 лет (25%–75% — 4–18), у мужчин — от 0,6 до 32 лет (в среднем 9 лет; медиана у мужчин — 7 лет (25%–75% — 4–14,5). Длительность от первых симптомов до постановки диагноза у женщин составляла 0,6–54 года (в среднем 5,7 лет; медиана — 3 года; 25%–75% — 1–7), у мужчин 0,6–33 года (в среднем 6 лет; медиана — 4 года; 25%–75% — 1,5–8) (табл. 1).

Первичный диагноз АТ при анализе медицинских карт верифицировали в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов 1990 г. [3].
По унифицированному протоколу собирали и анализировали демографические данные, клинические и ангиографические особенности и связанные с АТ хирургические вмешательства, результаты лабораторных исследований. Характеристику поражения артерий по данным ангиографии проводили по критериям Moriwaki [4]. Для оценки степени поражения сосудов использовали данные контрастной ангиографии и/или компьютерной томографии (КТ), и/или МРТ-ангиографии, и/или УЗДГ артерий. Различие методов визуализации артерий для оценки локализации распространенности изменений (стеноз, окклюзия, дилатация, диссекция и др.) было обусловлено ретроспективным характером исследования и изменением технического обеспечения и клинической практики, произошедшим в течение периода наблюдения. Однако у каждого пациента данные оценки с помощью УЗДГ были подтверждены, как минимум, одним обследованием с применением контрастирования сосудов.

Описание клинических и ангиографических проявлений болезни у других этнических групп получали в результате поиска в базе данных PubMed с помощью ключевых слов «Takayasu's arteritis». Критерии включения для пациентов в этих работах также основаны на рекомендациях ACR 1990 г. и соответствуют критериям, использованным нами [3]: АТ, диагностированный при наличии трех и более следующих симптомов (чувствительность 90%, специфичность 97,8%): возраст начала заболевания до 40 лет, синдром перемежающейся хромоты (слабость и боли в мышцах конечностей при движениях), ослабление пульса на одной или обеих плечевых артериях, разница в показателях уровня артериального давления более 10 мм рт. ст. на плечевых артериях, шум на подключичных артериях или брюшной аорте, изменения при ангиографии (сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией, спазмом).
Полученные результаты сопоставляли со справочными данными Elibrary (бесплатный полнотекстовый архив литературы по биомедицинским и естественным наукам на русском языке), использовали ключевые слова «артериит Такаясу» и АТ для получения клинических и ангиографических проявлений заболевания в случаях, зарегистрированных в России [1, 14, 19, 20].

Статистический анализ

Для статистической обработки данных использовали лицензионный программный продукт Statistica 7.0 (Statsoft inc., США). Категориальные переменные анализировали с помощью критерия хи-квадрат. Все статистические тесты были двусторонними и статистически значимыми (р < 0,05). Для оценки ряда признаков, влияющих на выживаемость пациентов, страдающих АТ, использовали анализ выживаемости по Каплану–Майеру. Различия между группами оценивали методом логарифмического ранжирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические данные и клинические проявления

На момент обследования наиболее частыми клиническими проявлениями были общая слабость (47,5%), артериальная гипертензия (53%), асимметрия пульса на верхних конечностях (49%), боль, снижение силы, онемение верхних конечностей (49%), головная боль (47%) (табл. 2).
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровни С-реактивного белка (СРБ) и высокочувствительного СРБ были повышены (табл. 2). Наиболее частым поражением сосудов было вовлечение дуги аорты, ее основных ветвей, а также поражения брюшной аорты и / или почечных артерий (тип V).
Наиболее часто отмечали вовлечение в патологический процесс подключичной, сонной и почечной артерий. Наиболее типичным видом поражения артерий был стеноз (табл. 3).
Оперативное лечение было проведено 66 (36%) пациентам (23 мужчинам и 43 женщинам). Показаниями к хирургическим вмешательствам были: гемодинамически значимые стенозы, окклюзии и тромбозы пораженных сосудов; артериальная гипертензия, обусловленная стенозом почечных артерий или субтотальным стенозом аорты, наличие симптомов ишемии верхних или нижних конечностей в стадии декомпенсации. Оперативное лечение при аортоартериите можно разделить на две группы: эндоваскулярное (стентирование, протезирование, ангиопластика) и реконструктивные оперативные вмешательства. Кроме того, в одном случае в связи с наличием аневризмы и тромбоза почечных артерий и последующим нефросклерозом была проведена нефрэктомия и аутотрансплантация почки (табл. 4).
В консервативной терапии превалировали монотерапия глюкокортикоидами — 96 (52%) и использование дезагрегантов (аспирин, дипиридамол) — 116 (63%) (табл. 5).
С 1979 по 2018 г. был зафиксирован 31 случай смерти пациентов с АТ (18 мужчин / 13 женщин). Обращает на себя внимание молодой возраст умерших: средний возраст смерти у женщин — 38 лет (Мe [25%–75%] — 36 [32–44]) и 49 лет у мужчин (Мe [25%–75%] — 50 [40–57]). Средняя продолжительность болезни к моменту смерти с момента установления диагноза составила 9,25 года (6,5 [3–16]) у мужчин и 9 лет (5 [3–10]) у женщин. Данные о причинах смерти были получены из протоколов аутопсий (n = 22) и по результатам опроса близких родственников пациентов (n = 9) (табл. 6).
Определенный интерес представляет анализ выживаемости больных АТ (рисунок). Пятилетняя выживаемость составила 92%; 10-летняя — 90%; 15-летняя — 80% (медиана составила 34 [20–41]).
Всего было зафиксировано 72 сердечно-сосудистых исхода (27 мужчин и 45 женщин). Возраст дебюта заболевания: Me [25%–75%] — 33 [26–43]. Длительность заболевания до развития события: Me [25%–75%] — 10 [5–20]. Возраст на момент сосудистых осложнений (MACE) — 38 [30–49,5] (табл. 7).

ОБСУЖДЕНИЕ

Артериит Такаясу — считающееся редким заболевание — изучают во всем мире в связи с высокой социальной и экономической значимостью, обусловленной серьезными сердечно-сосудистыми осложнениями, приводящими к инвалидности и преждевременной смерти молодых людей.
Несмотря на доступность диагностических возможностей, широкий спектр клинических проявлений, низкий уровень знаний врачей общей практики и органов общественного здравоохранения в отношении АТ могут привести к задержке диагноза или неправильной первоначальной диагностике заболевания.
В уральской выборке 139 из 183 испытуемых составляли женщины (76%), в то время как в других странах соотношение мужчин и женщин с АТ колебалось от 1 : 2,4 до 1 : 8 в Израиле, до 6,9 : 1 в Мексике и 8 : 1 в Японии [5–8]. В настоящем исследовании демографические характеристики, клиническое начало и течение заболевания соответствуют ранее опубликованным данным, сообщающим о молодом возрасте начала АТ [6–12].
Головную боль, артериальную гипертензию (определяемую как систолическое артериальное давление 140 мм рт. ст. и / или диастолическое давление 90 мм рт. ст. и выше) отмечали одинаково часто во всех исследованиях, включая и данную когорту [9–14] (табл. 8).
Наиболее распространенными локализациями поражения артериального бассейна были подключичная, сонная и почечные артерии. Наиболее частым видом поражения был стеноз. Наиболее частым типом АТ был тип V (43%). Также обнаружено, что поражение сонных артерий и подключичной артерии было одинаково частым во всех исследованиях, включая это. В нашей когорте, как и в других публикациях, отмечено крайне редкое вовлечение позвоночных, легочных, подвздошных артерий. Описан высокий процент поражения восходящей аорты и коронарных артерий у жителей Кореи [9, 15–18] (табл. 9).
Согласно данным исследователей Российской Федерации, поражение брахиоцефальных артерий зарегистрировано в 85% случаев, почечной артерии — в 23% случаев [19, 20] (табл. 10).
Наиболее частым типом поражения крупных сосудов во всех исследованиях, кроме сербского, был тип V, а тип III был отмечен как наиболее редкий. Для сербской выборки была характерна высокая частота поражений типа I и типа IIa, в то время как в корейской популяции наиболее распространен тип IIb, а в Индии и Бразилии относительно высока выявляемость поражений IV типа. Вклад в различные клинические проявления АТ могут вносить как генетические, так и экологические факторы (табл. 11) [15–17, 21–24].
Выживаемость пациентов в нашей когорте была схожа с данными предыдущих публикаций [17, 25–27]. Существуют также разные данные с пятилетней и 10-летней выживаемостью (69 и 36%) [28]. Пятилетняя выживаемость арабского населения составила только 50% [29]. Между тем японские пациенты показали 100%-ю пятилетнюю выживаемость [30].
Для определения распространенности заболевания среди различных этнических групп крайне необходимо ввести общенациональный реестр АТ.
Общенациональный реестр АТ поможет лучше описать представление АТ и клиническое течение, что повысит осведомленность медицинских специалистов об этом заболевании и своевременную его диагностику. Фактическая распространенность АТ может быть значительно выше, чем предполагается из данных литературы. Своевременные диагностика и терапия могут улучшить исходы пациентов с АТ.
Основным ограничением данного исследования является его ретроспективный характер. Ретроспективный характер исследования обусловливает различия в объеме и перечне обследований пациентов в разные годы, а также затрудняет соответствующую интерпретацию данных.

ВЫВОДЫ

Клиническая картина АТ разнообразна. Своевременная диагностика может быть затруднена на «стадии сохранного пульса» из-за формирования коллатерального кровообращения, когда кроме общевоспалительной симптоматики не наблюдаются симптомы, характерные для поражения артерий. Пациенты с АТ должны быть предупреждены о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений и контролировать артериальное давление, показатели липидного спектра, свертываемости крови.
Своевременная хирургическая коррекция гемодинамически значимых стенозов, окклюзий и тромбозов пораженных сосудов позволяет оптимизировать лечение артериальной гипертензии, ликвидировать симптомы ишемии конечностей и предупредить развитие новых сосудистых осложнений. У большинства пациентов наблюдался генерализованный V тип поражения артерий. Достаточно высокая выживаемость при АТ может быть обусловлена молодым возрастом пациентов и развитием коллатерального кровообращения.