Сахарный диабет (СД) является важнейшей медико-социальной проблемой. Число больных СД 2-го типа в мире к концу 2017 г. достигло 425 млн человек, а к 2045 г. эта цифра возрастет до 629 млн человек. Около 212,4 млн жителей планеты имеют недиагностированный СД 2-го типа [1]. По данным Государственного регистра СД, число больных в РФ на январь 2018 г. составило около 4,5 млн человек, среди которых у 4,1 млн был диагностирован СД 2-го типа [2]. Экстраполяция результатов исследования NATION на всех жителей РФ позволяет предполагать, что около 20,7 млн человек имеют предиабет, а еще 4,2 млн — недиагностированный СД 2-го типа. Таким образом, реальная численность пациентов с СД 2-го типа в РФ составляет не менее 8 млн человек (около 5,5% населения), что вместе с данными о предиабете (около 19,3% населения) представляет значительную угрозу для общественного здоровья и здравоохранения, поскольку не менее 50% остается недиагностированными, а следовательно, не получают лечения и имеют высокий риск развития осложнений из-за несвоевременной диагностики [3, 4].
Ежегодное увеличение численности больных СД в среднем по России в период с 2007 по 2012 г. составляло 173 640 человек в год, ежегодный прирост — 6,23% [5].
Согласно данным Федерального регистра сахарного диабета на 17 января 2018 г. распространенность СД 2-го типа в Тамбовской области составляет 4044,3 на 100 000 человек, занимая второе место по данному показателю среди 85 субъектов РФ [2]. Это позволяет рассматривать Тамбовскую область в качестве одной из возможных пилотных площадок для углубленного изучения тенденций в эпидемиологии СД 2-го типа в России. Анализ распространенности СД 2-го типа среди взрослого населения Тамбовского района продемонстрировал увеличение этого показателя за период с 2011 по 2018 г. с 1600,6 до 2477,0 на 100 000 человек. Возрастание распространенности СД 2-го типа в области, в первую очередь, связано с увеличением первичной заболеваемости СД 2-го типа с 208,1 до 242,6 [6].

Очевидно, что проблема профилактики и своевременного выявления СД 2-го типа приобретает общегосударственные масштабы, так как распространенность патологии остается достаточно высокой и демонстрирует тенденцию к дальнейшему росту, а проведение скрининга в группах высокого риска на современном этапе недостаточно эффективно. Соответственно, необходим системный популяционный подход, для обеспечения которого требуется расширение программы скрининга и профилактики на федеральном и региональном уровнях.
С 2007 по 2012 г. в РФ действовала подпрограмма «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». Ее целевыми индикаторами были выбраны продолжительность жизни больных и доля осложнений при СД, т. е. упор был сделан на вторичную профилактику. Федеральная программа первичной профилактики СД 2-го типа, а значит предотвращения прогрессии предиабета в диабет, отсутствует.
Термин «предиабет» был впервые предложен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1965 г. С 1999 г. данный термин или эквивалентный ему — «ранние нарушения углеводного обмена» — предлагается использовать для общего названия двух предшествующих СД состояний — нарушенной гликемии натощак (НГН), нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и их сочетания, чтобы акцентировать внимание и подчеркнуть высокий риск развития СД 2-го типа в дальнейшем (примерно 4–9% случаев в год) [3, 7].

Тот факт, что не менее 50% пациентов с СД 2-го типа не знают о наличии у них заболевания, может свидетельствовать о недостаточной чувствительности существующих критериев отбора пациентов для скрининга.
Распространенность метаболического синдрома (МС) в общей популяции составляет от 14 до 24% [8]. Среди трудоспособного населения экономически развитых стран симптомокомплекс диагностируют у 20–50% населения [9]. В России МС у лиц в возрасте старше 30 лет диагностируют в 30% случаев, при этом количество больных непрерывно растет [10]. В 90% случаев СД 2-го типа сочетается с абдоминальным ожирением и является клиническим исходом МС.
Таким образом, проблема своевременной диагностики СД 2-го типа представляется чрезвычайно актуальной, поскольку до сих пор, несмотря на увеличение доступности методов диагностики, СД 2-го типа часто выявляется лишь на этапе развития осложнений, т. е. через несколько лет от реального дебюта заболевания. Своевременная диагностика нарушений углеводного обмена в перспективе может снизить распространенность СД 2-го типа, развитие осложнений, инвалидизацию пациентов и, как следствие, снизить финансовую нагрузку на государственную систему здравоохранения, что является одним из приоритетных направлений ее развития. Поэтому дальнейшие исследования в данной области представляются актуальными.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Оценка методов диагностики нарушений углеводного обмена проведена у 840 пациентов, поступивших в дневной стационар ТОГ БУЗ «Тамбовская Центральная районная больница» в период 6 месяцев 2018 г. В анализ были включены 91 человек (24 мужчины и 67 женщин в возрасте от 32 до 79 лет), удовлетворяющие следующим критериям:

1) Значение глюкозы венозной плазмы натощак (ГВПН) не менее 5,6 ммоль/л.

2) Наличие одного или более факторов риска (ФР) развития СД 2-го типа [1]:

– возраст более 45 лет;
– избыточная масса тела или ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2);
– абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 94 см и у женщин > 80 см);
– артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия);
– гиперхолестеринемия (ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л);
– наличие сердечно-сосудистых заболеваний;
– нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;
– отягощенная наследственность по СД .

Данное обследование было одномоментным неинтервенционным когортным наблюдением. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие до начала всех процедур.
Критерии исключения: СД 2-го типа, СД 1-го типа; обострение хронического заболевания, воспалительный процесс, тяжелая сопутствующая патология; ГВПН < 5,6 ммоль/л.
Одновременно с оценкой факторов риска развития СД 2-го типа, определяли признаки метаболического синдрома. Согласно определению IDF (2005 г.), основными клиническими проявлениями метаболического синдрома у лиц европеоидной расы являются центральное ожирение (окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин) и два или более из следующих четырех факторов [11]:

1) повышение триглицеридов > 1,7 ммоль/л (или гиполипидемическая терапия);
2) снижение холестерина липопротеидов высокой плотности < 1,03 ммоль/л у мужчин и < 1,29 ммоль/л у женщин (или гиполипидемическая терапия);
3) повышение артериального давления (АД) ≥ 130/85 мм рт. ст. (или антигипертензивная терапия);
4) содержание глюкозы в крови натощак ≥ 5,6 ммоль/л или диагностированный ранее СД 2-го типа.

Для уточнения состояния углеводного обмена всем пациентам с уровнем ГВПН 5,6–6,0, метаболическим синдромом или хотя бы одним фактором риска СД 2-го типа, был проведен пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) с 75 г глюкозы. Схема исследования представлена на рис. 1.
Статистическую обработку материалов работы проводили с использованием программы Statistica ver 6,1 (StatSoft; Россия) на персональном компьютере. В связи с тем, что полученные данные не подчинялись закону нормального распределения (анализ проведен методом Колмогорова– Смирнова), использовали методы непараметрической статистики, критерий Манна–Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 91 обследованных нами пациента 22 человека (24,2%) самостоятельно обратились в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) в связи с впервые возникшими жалобами на повышенную утомляемость, жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, прибавку веса или нестабильность АД. Диагноз СД 2-го типа был подтвержден у всех 22 человек: 4 мужчин и 18 женщин в возрасте 34–69 лет, у которых при двукратном исследовании уровень ГВПН оказался ≥ 7,0 ммоль/л.
У 35 пациентов (38,4%) уровень ГВПН составил 5,6–6,0, выявлены метаболический синдром и один и более факторов риска СД 2-го типа. У 34 человек (37,3%) уровень ГВПН оказался в пределах 6,1–6,9 ммоль/л, у 33 из 34 (97%) выявлена картина метаболического синдрома. Всем пациентам данных групп был проведен ПТТГ.
Частота нарушений углеводного обмена у пациентов дневного стационара с пограничным значением гликемии натощак и хотя бы одним фактором риска СД 2-го типа составила 64,8% (n = 59), из них впервые выявленный СД 2-го типа наблюдался в 34,0% (n = 31), а предиабет в 30,7% (n = 28) случаев. У лиц с предиабетом преобладала нарушенная толерантность к глюкозе — 24,1% (22 человека).
У всех пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа (n = 31) был обнаружен метаболический синдром, при этом у 9 человек СД 2-го типа был диагностирован по результатам ПТТГ.
Распределение пациентов в зависимости от степени нарушения углеводного обмена по результатам ПТТГ в группе 35 человек с исходным значением ГВПН 5,6–6,0 ммоль/л представлено на рис. 3.
Распределение пациентов в зависимости от степени нарушения углеводного обмена по результатам ПТТГ в группе из 34 человек с исходным значением ГВПН 6,1–6,9 ммоль/л представлено на рис. 4.
Клинико-демографическая характеристика пациентов в зависимости от степени нарушений углеводного обмена (n = 91) представлена в табл. 1.

По данным ПТТГ (n = 69), частота встречаемости СД 2-го типа составила 13,0% (9 человек), НТГ была выявлена у 31,8% (22 человек), НГН — у 8,7% (6 человек), нормальная толерантность к глюкозе встречалась в 46,3% (32 человека) случаев (рис. 2). Обращает на себя внимание более низкая частота встречаемости НГН по данным ПТТГ.
Из 9 пациентов с впервые выявленным СД 2-го типа по результатам ПТТГ у 3 человек исходный уровень ГВПН соответствовал диапазону 5,6–6,0 ммоль/л и у 6 пациентов — 6,1–6,9 ммоль/л.
Распределение пациентов в зависимости от степени нарушения углеводного обмена по результатам ПТТГ в группах с исходным значением гликемии натощак, равным 5,6–6,0 ммоль/л (n = 35) и 6,1–6,9 ммоль/л (n = 34), представлено в табл. 2.
Согласно полученным данным, большую часть пациентов составляли лица старше 45 лет (в 100% случаев в группе НГН и НТГ; в 84,3% и 90,3% — в группах с нормальным углеводным обменом и впервые выявленным СД 2-го типа соответственно). Во всех группах преобладали пациенты с избыточной массой тела или ожирением, а также все пациенты имели увеличенное значение ОТ. Не выявлено достоверных различий по количеству пациентов с отягощенной наследственностью по СД 2-го типа (табл. 1).
Выявлено достоверно большее количество пациентов с артериальной гипертензией в группе с нормальным углеводным обменом и предиабетом в сравнении с группой с впервые выявленным СД 2-го типа (р < 0,05).
Достоверных различий по показателям липидного спектра, наличию сопутствующего хронического панкреатита и перенесенных сердечно-сосудистых заболеваний в группах не выявлено (р > 0,05).

Следует отметить, что большее количество пациентов, имеющих в анамнезе гипергликемию, отмечено в группе впервые выявленного СД (р > 0,05). Причем из 8 человек только у двоих ранее было верифицировано нарушение углеводного обмена и диагностирована нарушенная толерантность к глюкозе. Данные пациенты принимали метформин (не более года) с последующей самостоятельной отменой. Контрольных диагностических тестов с целью уточнения состояния углеводного обмена у остальных пациентов не проводили.
Среди 4 пациентов с НТГ, у которых гипергликемию выявляли в период с 2013 по 2018 г., одна женщина непрерывно принимала метформин в дозе 500 мг в сутки в течение 6 лет. Данное обстоятельство позволило ей сохранить состояние углеводного обмена на стадии предиабета. Ни в одном случае ПТТГ с 75 г глюкозы не был проведен ранее с целью уточнения характера выявленных нарушений углеводного обмена.

У двоих пациентов с НГН в течение последнего года также был выявлен повышенный уровень ГВПН (до 6,5 ммоль/л) по данным лабораторных исследований, но по этому поводу к эндокринологу пациенты не обращались. ПТТГ был проведен во время госпитализации в дневной стационар по поводу дестабилизации значений АД.
Все пациенты с нарушениями углеводного обмена были осмотрены эндокринологом. Пациентам с впервые выявленным СД 2-го типа была назначена соответствующая сахароснижающая терапия.
Пациентам с НГН и НТГ с целью профилактики развития СД 2-го типа был назначен метформин в стартовой дозе 500 мг на ночь и даны рекомендации по самоконтролю уровня гликемии в домашних условиях. В случае нормогликемии было рекомендовано проведение контрольного ретеста через год, при повышении уровня гликемии — обращение к эндокринологу с целью коррекции медикаментозной терапии.
Лицам с нормальной толерантностью к глюкозе с учетом наличия факторов риска развития СД 2-го типа были даны рекомендации по правильному гипокалорийному питанию, снижению веса, приему гипотензивных препаратов при артериальной гипертензии и статинов в случае дислипидемии.
Таким образом, проведение ПТТГ у пациентов с уровнем ГВПН 5,6–6,0 ммоль/л, имеющих факторы риска развития СД и/или метаболический синдром, является актуальным.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В исследовании с участием 91 пациента дневного стационара с пограничным значением гликемии натощак и хотя бы одним фактором риска СД 2-го типа частота случаев впервые выявленного СД 2-го типа составила 34,0% (n = 31), НГН — 6,5% (n = 6), НТГ — 24,1% (n = 22). Нормальная толерантность к глюкозе диагностирована в 35,1% (n = 32) случаев.
Согласно исследованию NATION около 21 млн жителей РФ в возрасте 20–79 лет имеют предиабет, а еще 4,2 млн — недиагностированный СД 2-го типа [3]. В данном исследовании в качестве диагностического критерия использовали анализ на гликированный гемоглобин. Такой подход является альтернативой [12] по отношению к использованному в данном исследовании, имеет свои преимущества (более высокую специфичность для выявления СД 2-го типа) и недостатки (более низкую специфичность для выявления предиабета) [13, 14].
Тот факт, что не менее 50% пациентов с СД 2-го типа не знают о наличии у них заболевания, может свидетельствовать о недостаточной чувствительности принятых в РФ критериев отбора пациентов для скрининга. Определение группы риска СД 2-го типа в разных странах значительно отличается. В частности, Канадская диабетологическая ассоциация (CDA) указывает на необходимость проведения скрининга на СД 2-го типа у всех пациентов старше 40 лет вне зависимости от наличия у них факторов риска [15]. Американская диабетологическая ассоциация (ADA) определяет среди критериев для скрининга возраст старше 45 лет вне зависимости от наличия факторов риска, либо возраст моложе 45 лет + наличие определенных факторов риска [16]. Европейские клинические рекомендации предлагают использовать расчет риска СД 2-го типа по опроснику (калькулятору риска) и последующее проведение скрининга в популяциях среднего и высокого риска, исходя из результата заполнения опросника [17]. Столь существенное различие рекомендаций связано с экономическими и эпидемиологическими причинами.

Проведенное нами исследование показало необходимость расширения популяции скрининга в группах риска по развитию СД 2-го типа. Дано обоснование проведения ПТТГ с 75 г глюкозы всем лицам с уровнем ГВПН 5,6–6,0 ммоль/л, имеющим один или более фактор риска развития СД 2-го типа и/или метаболический синдром: среди данной категории СД был выявлен в 4,3%, а предиабет — в 14,4% случаев. Ранняя диагностика начальных нарушений углеводного обмена и своевременная медикаментозная профилактика позволят предотвратить конверсию предиабета в СД 2-го типа. Своевременное выявление СД 2-го типа и, соответственно, назначенное лечение помогут предупредить развитие осложнений.

ВЫВОДЫ

1) Проведенный скрининг состояния углеводного обмена у пациентов с пограничными значениями гликемии натощак в условиях дневного стационара продемонстрировал, что реальная распространенность СД 2-го типа в 3 раза превышает регистрируемую.
2) Необходимо проводить скрининг нарушений углеводного обмена среди пациентов групп риска по развитию СД 2-го типа с использованием анализа на ГВПН, в том числе при отсутствии у данных пациентов клинических проявлений диабета.
3) С целью уточнения состояния углеводного обмена проведение ПТТГ с 75 г глюкозы оправдано у всех лиц с метаболическим синдромом и/или наличием одного или более фактора риска развития СД 2-го типа, имеющих уровень ГВПН от 5,6 до 6,0 ммоль/л помимо традиционного показания лицам с уровнем ГВПН от 6,1 до 6,9 ммоль/л.