С внедрением в повседневную клиническую практику эхокардиографии (ЭХОКГ) выяснилось, что сердечная недостаточность (СН) с сохраненной систолической функцией (с фракцией выброса (ФВ) миокарда левого желудочка (ЛЖ) > 45%) достаточно широко распространена во всем мире. Согласно данным ряда исследований (Фремингемское, 1948–2012 гг., Рочестерское эпидемиологическое, 1960–1984 гг. и др.), пациенты с сохраненной ФВЛЖ составляют от одной трети до половины больных с СН, и их общая численность неуклонно растет [1, 2]. Полагают, что одной из причин СН у таких пациентов является диастолическая дисфункция (ДДФ) [3–5]. При этом изолированная ДДФ встречается чаще у пациентов с Н/МКА [6].

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении ДДФ у больных с Н/МКА, к настоящему времени вопросы этиологии и патогенеза нарушений процессов диастолы у этой категории пациентов окончательно не раскрыты [7, 8]. В литературе обсуждаются различные причины ДДФ и ассоциированной с ней СН, в том числе гипертрофия миокарда ЛЖ, метаболические сдвиги, фиброз миокарда и коронарная микрососудистая дисфункция (МСД), которую многие авторы рассматривают не только в качестве основы ДДФ и СН, но еще и в качестве фактора риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [9, 10].
Клинические данные, подтверждающие роль МСД в развитии ДДФ у больных с неизмененными коронарными артериями, базируются на ограниченном числе работ. Так, в одном из довольно обширных исследований ретроспективно оценили 376 историй болезни пациентов с ФВЛЖ ≥ 50% и без признаков обструктивного поражения коронарных сосудов [11]. У всех пациентов с СН с сохранной ФВЛЖ и признаками ДДФ было выявлено снижение коронарного резерва по данным ПЭТ. По мнению авторов работы, это может указывать на связь между микрососудистыми нарушениями, ДДФ и СН. Еще одной известной причиной развития ДДФ у пациентов с Н/МКА считают гипертрофию миокарда (ГМ). Так, при оценке диастолической функции с помощью трансэзофагеальной допплерографии у 30 пациентов с ГМЛЖ 16 пациентов имели признаки ишемии и неизмененные КА, 14 — бессимптомную ГМЛЖ. Признаки ДДФ были обнаружены у пациентов обеих групп, но более выраженными оказались у пациентов группы 1 [12].

К возможным факторам риска ДДФ относят эктопическое отложение жира в миокарде, называемое стеатозом миокарда. В одном из исследований оценили содержание триглицеридов в миокарде и диастолическую функцию у 13 женщин с интактными КА с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии и магнитно-резонансной маркировки тканей [6]. У 5 из них были выявлены признаки МСД и скрытой ДДФ, коррелирующие с более высоким содержанием триглицеридов в миокарде у этих пациенток. Авторы пришли к мнению, что стеатоз миокарда имеет четкую связь с развитием диастолической дисфункции у этой категории пациентов.
В то же время в мировой литературе имеются работы, указывающие на отсутствие ДДФ у данного контингента больных. Так, при оценке сердечной гемодинамики с помощью эхокардиографии у 99 пациентов с синдромом Х, который был подтвержден нагрузочными пробами, не было обнаружено достоверных нарушений диастолической функции [13].

В связи с неоднозначными данными, представленными в литературе, важным и актуальным является продолжение исследований в этом направлении, определение критериев ДДФ у пациентов с Н/МКА с целью предотвращения развития диастолической сердечной недостаточности. В настоящее время наиболее доступным и распространенным методом оценки систолической и диастолической функций сердца остается ЭхоКГ. При всех достоинствах этот метод обладает недостаточной воспроизводимостью и значительно зависит от выполняющего оператора. Поэтому в клинической практике не меньшей популярностью пользуются радионуклидные методы, обладающие высокой точностью, воспроизводимостью, их результаты практически не зависят от выполняющего оператора.
Учитывая сказанное выше, целью данного исследования было оценить диастолическую функцию миокарда ЛЖ с помощью радионуклидного метода С-ОЭКТ/КТ миокарда у больных с болевым синдромом в области грудной клетки и Н/МКА.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 49 пациентов (24/25 мужчин/женщин). Критерии включения: возраст 43–77 лет (в среднем 62,6 ± 8,9); наличие болевого синдрома (БС) в области грудной клетки, положительного результата нагрузочного теста, проведенного в амбулаторных условиях. Все пациенты проходили стационарное обследование и лечение на базе кафедры кардиологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.
Критерии исключения: в исследование не включали пациентов с АГ (систолическое артериальное давление ≥ 180 и диастолическое артериальное давление ≥ 110 мм рт. ст.), с поражением органов-мишеней и ГМЛЖ, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиями, перенесших острый инфаркт миокарда в течение ближайших шести месяцев, предшествующих исследованию, с ФВЛЖ < 45%, постоянной формой трепетания и фибрилляции предсердий, нарушениями сердечного ритма и проводимости, заболеваниями клапанного аппарата, эндокринной, нервной системы, почечной и печеночной недостаточностью, иными заболеваниями, способствующими снижению резерва миокардиальной перфузии либо влияющими на систолическую и диастолическую функции миокарда.

Клиническое обследование включало сбор анамнеза, осмотр, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови, велоэргометрическую пробу (ВЭМ-проба), КАГ, а также С-ОЭКТ, совмещенную с рентгеновской КТ в покое и в сочетании с ВЭМ-пробой. По данным КАГ, у 37 обследованных КА были интактными, у 12 выявлены изменения только в одной КА со степенью стенозирования < 40% и нормальная систолическая функция миокарда по данным ЭхоКГ. У 22 пациентов была обнаружена пограничная АГ или ГБ I стадии (индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) 132 ± 21) с достигнутыми целевыми значениями показателей АД (в среднем, 125/80 мм рт. ст.) на фоне медикаментозной терапии. У 17 пациентов иных сопутствующих заболеваний не выявлено (ИММЛЖ 128 ± 27). У 21 пациента была выявлена гиперхолестеринемия: в целом по группе показатели общего холестерина (ХС) составили 5,4 ± 1,68 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — 3,3 ± 1,0 ммоль/л. У 10 обследованных заболевания сердечно-сосудистой системы были исключены, они составили контрольную группу. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Всем больным с целью верификации ишемии миокарда и оценки систолической и диастолической функций сердца выполняли С-ОЭКТ/КТ миокарда в отделении радиоизотопной диагностики. Антиангинальную терапию отменяли перед проведением исследования на время, составляющее > 5 периодов полувыведения лекарственного средства.
С-ОЭКТ/КТ миокарда выполняли по двухдневному протоколу: в первый день проводили исследование в покое; во второй день — в сочетании с ВЭМ-пробой. ВЭМ-пробу выполняли под контролем ЭКГ и АД на велоэргометре фирмы Ergoline по стандартному протоколу, согласно которому начальная нагрузка составляла 25 Вт с последующим увеличением на 25 Вт каждые 3 мин. При достижении критериев прекращения нагрузочной пробы внутривенно вводили радиофармпрепарат (РФП), после чего больной продолжал выполнять нагрузку в течение 1 мин.

В качестве РФП применяли отечественный Технеция (99mTc) сестамиби. РФП вводили внутривенно болюсом активностью 444–555 МБк. Регистрацию изображения на гамма-камере начинали через 60–90 мин при введении Технеция (99mTc) сестамиби в покое и через 45–60 мин — при введении РФП во время проведения нагрузочной пробы.
ОЭКТ/КТ проводили в томографическом режиме, синхронизированном с зубцом R ЭКГ, на двухдетекторной гамма-камере «Symbia T-16» (Siemens; Германия), совмещенной с низкодозовым компьютерным томографом, оснащенным специальным коллиматором «SMARTZOOM» для проведения кардиологических исследований. Исследование выполняли в положении больного «лежа на спине» с вращением детекторов, расположенных под углом 90º по отношению друг к другу, вокруг тела пациента на 180º. Регистрировали 32 проекции, по 16 проекций каждым детектором.
С помощью программы QPS/QGS, AutoSPECT (Quark Inc., версия 8.5) оценивали количественные показатели перфузии и диастолической функции (ДФ) миокарда по 17-сегментарной модели ЛЖ. Оценивали следующие показатели систолической и диастолической функций:

1. Показатели систолической функции:
– ФВ ≥ 50% в состоянии покоя и после нагрузочной пробы;
– PER (ПСИ, КСО/с, в норме 2–3) — пиковая объемная скорость изгнания ЛЖ в покое и после нагрузочной пробы.

2. Показатели диастолической функции:
– PFR (ПСН, КДО/с, в норме 2–3) — пиковая объемная скорость наполнения ЛЖ, характеризует диастолическую функцию в целом;
– MFR/3 (ССН за 1/3, КДО/с, в норме 1,5–2) — средняя скорость наполнения ЛЖ в первую треть диастолы;
– PFR2 (ПСН2, в норме отсутствует) — при наличии в диастоле двух и более пиков наполнения ЛЖ вычисляли пиковую объемную скорость наполнения желудочка во время 2-го пика;
– TTPF (в норме 100–150 мс) — время от начала диастолы до пикового уровня наполнения ЛЖ.

Отклонение хотя бы одного из показателей ДФ от нормальных значений расценивали как ДДФ [10].
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft; версия 6.0) Данные представлены в виде М ± SD (средняя величина ± стандартное отклонение). Для сравнения качественных переменных использовали хи-квадрат Пирсона. При количестве наблюдений в одной из сравниваемых групп менее 11 применяли хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. А при количестве наблюдений менее 5 — двусторонний точный критерий Фишера.
Для сравнения количественных независимых переменных применяли методы непараметрической статистики: для двух переменных — критерий Манна–Уитни, трех и более — Краскела–Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам обследования было сформировано три группы. Группу 1 составили 17 пациентов с микрососудистой стенокардией (МСС): наличие болевого синдрома в грудной клетке, отсутствие сопутствующих заболеваний, способствующих снижению резерва миокардиальной перфузии, интактные коронарные артерии по данным коронароангиографии и верифицированная преходящая ишемия миокарда по данным С-ОЭКТ/КТ. В группу 2 вошли 22 пациента с пограничной АГ, или ГБ I стадии, подтвержденной результатами суточного мониторирования АД, без ГМЛЖ (ИММЛЖ 132 ± 21), без поражения органов-мишеней, с достигнутыми целевыми значениями АД и верифицированной преходящей ишемией миокарда, по данным С-ОЭКТ/КТ, ассоциирующейся с вторичной МСД. Группу 3 составили 10 практически здоровых лиц, у которых были исключены заболевания сердечно- сосудистой системы, изменения коронарных артерий при КАГ и нарушения перфузии миокарда при проведении ОЭКТ (группа сравнения). Пациенты во всех группах были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), частоте сердечных сокращений (ЧСС), АД, измеренных в состоянии покоя. В целом по группам не было достоверных различий по таким гемодинамическим параметрам, как ЧСС, АД, КСР, КДР (по данным эхокардиографии), измеренным в состоянии покоя (см. табл. 1).
Следует отметить, что у обследованных лиц контрольной группы показатели систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ были в пределах нормальных значений и в покое, и после пробы с физической нагрузкой.

У обследованных больных с Н/МКА не было выявлено достоверных различий между показателями, характеризующими систолическую функцию миокарда ЛЖ. ФВ и пиковая объемная скорость изгнания крови из желудочков в покое и после пробы с физической нагрузкой на велоэргометре достоверно не различались у больных групп 1 и 2: ФВ в покое составила 58,5 ± 6,6 и 59,5 ± 6,8 (p > 0,05) соответственно, после нагрузки — 65,6 ± 7,8 и 66,4 ± 8,8 (p > 0,05) соответственно. PER у пациентов группы 1 составила в покое 2,5 ± 0,2, после нагрузки — 2,7 ± 0,3; у пациентов группы 2 — 2,4 ± 0,3 и 2,7 ± 0,4 (p > 0,05) соответственно.
Локальных нарушений систолической функции миокарда ЛЖ у обследованных больных обеих групп не было выявлено.
Нарушения со стороны ДФ миокарда ЛЖ в покое и после ВЭМ-пробы были выявлены у большинства обследованных больных с Н/МКА. У всех пациентов группы 1 и 17 пациентов группы 2 выявляли изменения хотя бы одного параметра, свидетельствующие о ДДФ. Обращает на себя внимание изменение практически во всех случаях показателя MFR/3. Однако чаще выявляли сочетание изменений нескольких показателей. Так, в покое в группе 1 у 5 пациентов выявлено изменение только одного параметра (MFR/3), у 6 пациентов — сочетание изменений двух параметров (при этом один из них MFR/3), у 5 пациентов были изменены три параметра и у одного пациента — все 4 параметра. При нагрузке отклонение от нормальных значений только одного параметра выявлялось у 3 пациентов, двух — у 4 пациентов, трех — у 7 и четырех — у 2 пациентов. Как видно из представленных данных, после нагрузочной пробы изменение трех и четырех показателей, характеризующих ДФ, отмечено у большего числа пациентов по сравнению с исследованием в покое.
В группе 2 в покое нарушение только одного показателя обнаружено у 2 пациентов, двух — у 7, трех — у 5 и четырех — у 3 пациентов. В то же время у 5 пациентов не выявлено изменений ни одного параметра. В ответ на нагрузку изменения только одного показателя определялись лишь у 1 пациента, двух — у 7, трех — у 6 и четырех — у 4 пациентов.

Средние значения показателей, характеризующих ДФ у больных групп 1 и 2 с Н/МКА и в контрольной группе, представлены в табл. 2.
Между пациентами групп 1 и 2 выявлена достоверная разница при сравнении PFRrest, MFR/3stress, TTPFrest, PFR2stress. Количество выявленных двух пиков наполнения ЛЖ в покое отмечалось у 3 (17%) пациентов в группе 1 и 5 (23%) — в группе 2; после нагрузки — у 4 (23%) и 7 (32%) соответственно. Достоверной разницы MFR/3 в покое и после нагрузки между пациентами групп 1 и 2 не получено. Возможно, это связано с тем, что нарушения этого параметра уже есть в обеих группах и в покое, и в нагрузке.
При сравнении с группой контроля выявлена достоверная разница в группе 1 во всех случаях, кроме PFRrest, в группе 2 — во всех случаях сравнения. Следует отметить, что по данным ЭхоКГ признаки ДДФ выявляли у 11 (65%) пациентов группы 1 и 14 (82%) пациентов группы 2. К эхокардиографическим критериям ДДФ ЛЖ относят: снижение скорости раннего диастолического пика (е`) (е` средний < 9 см/с), увеличение соотношения между пиками трансмитрального кровотока (> 15), а также комбинацию некоторых показателей [12]. У всех пациентов, у которых по данным ЭхоКГ регистрировали ДДФ, определяли нарушения ДФ по данным С-ОЭКТ.
В качестве клинического примера приводим выписку из истории болезни пациентки Ш., 69 лет, с болевым синдромом в области грудной клетки при неизмененных коронарных артериях (стенокардия напряжения II ФК). Боли за грудиной и чувство нехватки воздуха длительностью до 25 мин возникали при эмоциональной нагрузке, нитроглицерином полностью не купировались. Анамнез: боли беспокоят около 2 лет, возникают практически ежедневно. Семейный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.
При поступлении состояние удовлетворительное.
ИМТ 20. Показатели клинического, биохимического анализов крови, а также уровни гормонов щитовидной железы в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 68 в мин. ЭхоКГ: КДР 4,6 см, КСР 3,2 см, ТЗС 1,0 см. ФВ > 60%, нарушений локальной сократимости нет. При проведении ВЭМ-пробы в амбулаторных условиях накануне госпитализации выявлены эпизоды депрессии сегмента ST до 1,5 мм. По результатам КАГ коронарные сосуды интактны.

По данным С-ОЭКТ (рис. 1, рис. 2), выполненной в покое (1) и после ВЭМ-пробы (2), показатели систолической функции миокарда ЛЖ не изменены: ФВЛЖ составила 67% в покое и 76% после пробы с физической нагрузкой; локальные нарушения движения стенок ЛЖ не регистрируются; PER ЛЖ составила 2,7 в покое и 2,94 при нагрузке.
PFR ЛЖ в пределах нормы: в покое — 2,71, после ВЭМ-пробы — 3,04; MFR/3 ЛЖ изменена и составляет в покое 0,77, после нагрузки — 0,91. TTPF ЛЖ нарушено и составляет 286 в покое и 287 после нагрузки. Дополнительные пики наполнения ЛЖ не выявлены.
У пациентки обнаружены признаки ДДФ, о чем свидетельствуют измененные показатели MFR/3 и TTPF. По данным перфузионной ОЭКТ миокарда, зарегистрированы признаки преходящей ишемии миокарда в области верхушки и медиальных областях передней стенки.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В настоящем исследовании ДДФ выявлена у большинства обследованных больных с Н/МКА. Какие факторы могут способствовать нарушению процессов диастолы у данной категории больных? В качестве одной из причин ДДФ в литературе рассматривают фиброзные изменения миокарда, сопровождающиеся нарушениями локальной сократимости [3, 6]. В настоящем исследовании у всех пациентов систолическая функция миокарда ЛЖ была не нарушена, ФВЛЖ и PER из желудочков в покое и после пробы с физической нагрузкой находились в пределах нормальных значений, локальные нарушения движения стенок ЛЖ не определялись. Следовательно, в данном исследовании выявленные нарушения ДФ у пациентов обеих групп, по всей вероятности, не ассоциируются с нарушениями локальной сократимости (с фиброзными изменениями миокарда).

В качестве еще одной из причин ДДФ обсуждается гипертрофия миокарда ЛЖ. В данное исследование пациентов с ГМЛЖ не включали, у всех пациентов ИММЛЖ оставался в пределах нормы и составил 128 ± 27 и 132 ± 21 в группах 1 и 2 соответственно, и 127 ± 18 в группе контроля.
Что касается метаболических сдвигов как фактора возникновения ДДФ, то в исследование не вошли пациенты с заболеваниями, которые могли бы с таковыми ассоциироваться, если не принимать во внимание метаболические сдвиги, сопровождающие развитие преходящей ишемии миокарда.
В качестве наиболее вероятной основы для возникновения ДДФ у обследованной категории пациентов можно обсудить микрососудистую дисфункцию. Коронарные артерии у больных в данном исследовании не изменены, но по данным ОЭКТ/КТ у пациентов и группы 1, и группы 2 верифицирована преходящая ишемия миокарда.
У больных группы 2 показатели PFR ЛЖ и TTPF ЛЖ были изменены в большей степени, чем у больных группы 1 без сопутствующей ГБ. MFR/3, наиболее чувствительный параметр диастолической функции, была изменена уже в покое, по сравнению с группой контроля, но достоверно не различалась между группами 1 и 2. В ответ на нагрузку при отсутствии локальных нарушений движения стенок ЛЖ изменения MFR/3 стали более значимыми. Вероятно, причиной этому явилось снижение резерва миокардиального кровотока и преходящая ишемия миокарда.
Помимо этого, у части пациентов обеих групп было обнаружено появление 2-го пика наполнения ЛЖ в покое и увеличение количества этих пиков в ответ на нагрузку.

Полученные в настоящем исследовании данные согласуются с результатами других исследований, посвященных диастолической дисфункции у пациентов с неизмененными КА. Так, нарушения диастолической функции у пациенток с МВС продемонстрированы с использованием метода допплер-эхокардиографии [14]. В другом исследовании оценивали ДФ параллельно методами С-ОЭКТ, ЭхоКГ и МРТ сердца [15]. Данные С-ОЭКТ полностью согласуются с результатами настоящего исследования. Что касается оценки показателей диастолической функции с помощью ЭхоКГ и С-ОЭКТ в работе указанных авторов, то по данным ЭхоКГ ДДФ выявлена более чем у 60% пациентов с ДДФ, выявленной по данным С-ОЭКТ, что также совпадает с результатами настоящей работы (65 и 82% в группах 1 и 2 соответственно). Таким образом, по мнению Y.W. Wu с соавторами, С-ОЭКТ оказался более чувствительным в выявлении ДДФ в сравнении с допплер-эхокардиографией. В то же время авторы отмечают большую чувствительность 64-срезового КТ в оценке ДФ [15].
Следует отметить, что все перечисленные исследования, включая настоящее, проведены на относительно небольшом количестве пациентов, имеют значимые ограничения. В связи с этим данная тема нуждается в дальнейшем изучении.

ВЫВОДЫ

Настоящее исследование продемонстрировало наличие некоторых нарушений диастолической функции у пациентов с неизмененными КА и болевым синдромом в грудной клетке. В связи с тем, что по данному вопросу в литературе встречаются единичные и в некоторой степени противоречивые сведения, тема нуждается в дальнейшем изучении.