На этапе угасания функции яичников создаются условия для формирования полиморбидной патологии [1–3]. Зачастую женщина вступает в климактерий на фоне соматического неблагополучия, в частности, с метаболическим синдромом (МС), распространенность которого в общей популяции в развитых странах составляет 25–40% [4]. В период возрастного эстрогенодефицита частота встречаемости МС возрастает [5–7]. Инволюционные изменения в организме сопряжены также с увеличением частоты тиреопатий [8–10]. Нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) в перименопаузе встречается у 19,5% женщин, проживающих в йододефицитном регионе, причем наиболее часто выявляется гипотиреоз — 16,7% [11]. Наличие точек сопряжения в патогенетических цепях климактерия, МС и тиреоидопатий детерминирует усугубление обменно-эндокринных нарушений по принципу взаимного отягощения коморбидных состояний [12, 13]. В авангарде лечебных мероприятий, ориентированных на купирование возрастных нарушений, стоит менопаузальная гормональная терапия (МГТ) системного и местного действия [14]. Однако наличие противопоказаний к МГТ, прием большого количества медикаментов при коморбидной патологии, характерная для многих женщин гормонофобия исключают назначение эстрогенсодержащих препаратов [15]. Становится очевидной необходимость поиска действенных нелекарственных технологий, направленных на коррекцию обменно-эндокринных расстройств и поддержание достойного качества жизни у женщин с МС в пери- и постменопаузе. Целью работы было оценить влияние комплексных нелекарственных программ коррекции климактерических расстройств у пациенток с МС на структурно- функциональное состояние ЩЖ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Осуществляли клиническое обследование 330 женщин. Длительность наблюдения — шесть месяцев.
Методом рандомизации сформировали пять групп обследуемых (см. ниже). Каждую группу разделили на две подгруппы в зависимости от уровня суммарного модифицированного менопаузального индекса (ММИ): подгруппа 1 — пациентки с климактерическим синдромом (КС) легкой степени тяжести, подгруппа 2 — пациентки с КС средней степени тяжести. Основная группа (А) — 60 женщин, у которых применяли лечебный комплекс «А»; первая группа сравнения (Б) — 59 женщин, у которых применялся комплекс «Б»; вторая группа сравнения (В) — 66 женщин, у которых применялся комплекс «В»; третья группа сравнения (Г) — 70 женщин, у которых применяли комплекс «Г»; группа контроля (Д) — 75 женщин, у которых применяли комплекс «Д» (табл. 1). На этапе оценки гормонального фона в динамике было целесообразным разделить подгруппы на подподгруппы в соответствии с периодом жизни женщины: «период менопаузального перехода» («П») и «постменопауза» («М»).

Группы не имели статистически достоверных различий по возрасту, социальному статусу, уровню образования, региону проживания, спектру генитальной и экстрагенитальной патологии.
Критерии включения: женщины 45–50 лет (средний возраст 47,2 ± 3,2 лет), находящиеся в периоде менопаузального перехода или ранней естественной постменопаузы (до двух лет); наличие исходно МС, диагностированного согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр, 2009); давность МС от двух до пяти лет; наличие КС легкой и средней степени тяжести, типичная осложненная форма (на фоне МС); отсутствие приема МГТ в анамнезе; отсутствие исходно нарушений функции ЩЖ.

Критерии невключения: наличие грубых психических расстройств, алкогольной и наркотической зависимостей, острых заболеваний сердечно-сосудистой системы, острых воспалительных заболеваний, кровотечений и склонности к ним, злокачественных или неверифицированных новообразований, опухолей в стадии роста или в состоянии, требующем хирургического лечения; признаки тяжелой органной недостаточности; наличие исходно нарушений функции ЩЖ по данным гормонального обследования; наличие дисбактериоза кишечника 3-й степени; наличие сахарного диабета; наличие вагинита.
Критерии исключения: индивидуальная непереносимость физических факторов; индивидуальная непереносимость компонентов витаминно-минерального средства. Таких пациенток не оказалось.

Базовое лечение применяли во всех группах. Оно включало в себя нормализацию образа жизни и сна, диетотерапию, повышение физической активности. Компоненты лечения контролировали сами пациентки. Принципы лечения: персонализированный подход, заключавшийся в индивидуальном расчете основного обмена, выполнении физических упражнений в зоне комфорта для каждой пациентки, температурном режиме также в зоне комфорта пациенток, проведении при гипертонической болезни антигипертензивной терапии; диетотерапии в течение всего времени наблюдения; коррекции образа жизни (все участницы исследования были мотивированы на отказ от курения). Курящих женщин оказалось в основной группе 12 (20,0%), в первой группе сравнения — 11 (18,6%), во второй группе сравнения — 14 (21,2%), в третьей группе сравнения — 14 (20,0%), в группе контроля — 16 (21,3%). Из них 6 (10,0%) женщин основной группы, 5 (8,5%) женщин первой группы сравнения, 6 (9,1%) женщин второй группы сравнения, 7 (10,0%) женщин третьей группы сравнения и 7 (9,3%) женщин группы контроля выкуривали более 10 сигарет в день. Перечисленные пациентки либо отказались от курения, либо снизили количество выкуриваемых в день сигарет до пяти. Среди пациенток не было тех, кто до включения в исследование постоянно принимал антигипертензивные препараты. При постановке кардиологом диагноза артериальной гипертензии в период проведения исследования пациентки получали стандартную антигипертензивную терапию — моксонидин (Физиотенз) 200 мкг внутрь 1 раз/сут. (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)»). Антигипертензивную терапию в основной группе получали 11 (34,4%) пациенток подгруппы А1 и 13 (46,4%) пациенток подгруппы А2; в первой группе сравнения — 11 (36,7%) пациенток подгруппы Б1 и 14 (48,3%) пациенток подгруппы Б2; во второй группе сравнения — 12 (35,3%) пациенток подгруппы В1 и 15 (46,9%) пациенток подгруппы В2; в третьей группе сравнения — 13 (36,1%) пациенток подгруппы Г1 и 16 (47,1%) пациенток подгруппы Г2; в группе контроля — 14 (36,8%) пациенток подгруппы Д1 и 17 (46,0%) пациенток подгруппы Д2. Из них в основной группе за время наблюдения только у одной пациентки (3,6%) подгруппы А2 возникла необходимость в двукратном увеличении суточной дозы моксонидина (с 200 до 400 мкг), во вторых подгруппах первой, второй и третьей групп сравнения таких пациенток было 2 (6,9%), 3 (9,4%) и 3 (8,8%) соответственно. В группе контроля в подгруппе Д2 потребовалось увеличить дозу моксонидина у 4 (10,8%) пациенток, причем у одной из них — до 600 мкг/сут.

Базовое лечение

Базовое лечение проводили в течение всего времени наблюдения. Диетотерапия. Для вычисления индивидуальной суточной потребности в калориях рассчитывали величину основного обмена по формуле, рекомендованной ВОЗ:

ОО = (0,0342 • М + 3,5377) • 240,

где ОО — величина основного обмена (ккал), М — масса тела (кг). Затем определяли суммарный расход энергии с поправкой на коэффициент физической активности:

Э = К • ОО,

где Э — суммарный расход энергии (ккал), К — поправочный коэффициент (1,1 — низкая, 1,3 — умеренная, 1,5 — высокая активность), ОО — величина основного обмена (ккал).
Для постепенного снижения массы тела составляли диету с пониженной энергетической ценностью, отнимая от суммарного расхода энергии 600 ккал. Рекомендовали дробный прием пищи 5–6 раз/сут. порциями небольшого объема в одно и то же время. В рацион включали продукты, содержащие сложные углеводы (злаки, фрукты, овощи), богатые пищевыми волокнами; ограничивали употребление простых углеводов, насыщенных жиров, соли (до 3 г/сут.), не допускали кофе, алкоголь. Физические нагрузки рекомендовали с учетом состояния здоровья и переносимости. Предлагали ежедневную ходьбу на свежем воздухе в течение 30 мин. Помимо отказа от курения всех пациенток мотивировали на соблюдение режима труда и отдыха.

Лечебная физкультура

Применяли в течение всего времени наблюдения. Проводили ежедневную утреннюю (продолжительностью 10–15 мин) гигиеническую гимнастику в виде комплекса упражнений, направленных на улучшение общего тонуса сердечно-сосудистой системы и снятие мышечного гипертонуса, а также ежедневную тренировку мышц тазового дна (гимнастику Кегеля), ориентированную на укрепление периуретральных и перивагинальных мышц, анального сфинктера, увеличение функционального объема мочевого пузыря без участия брюшных, ягодичных и бедренных мышц [16].

Питьевая бальнеотерапия

Курс бальнеотерапии проводили с самого начала исследования, повторяли его через три месяца. Длительность каждого курса составляла четыре недели. Прописывали прием внутрь минеральной воды «Ессентуки № 4» в объеме 180–300 мл (3 мл на 1 кг массы тела) комнатной температуры за 30 мин до основных приемов пищи (3 раза в день).
Дополнительный пероральный прием поливитаминов и минералов Предписывали прием перорально комбинации витаминов и минералов: 22 сбалансированных компонента, в том числе йод в форме калия йодида в количестве 225 мкг (Менопейс® (Menopace®) регистрационный номер № П N015844/01) (Vitabiotics Ltd; Великобритания) и кальция карбонат с колекальциферолом (витамин D3) (Кальций-Д3 Никомед (Calcium-D3 Nycomed), регистрационный номер № П N013478/01 (Nycomed Pharma; Норвегия). Менопейс® принимали ежедневно по 1 капсуле во время или после еды. Курс лечения составил шесть месяцев. Кальций-Д3 Никомед, содержащий кальция карбонат 1250 мг (эквивалентно 500 мг элементарного кальция) и колекальциферол (витамин D3) 5 мкг (200 МЕ), принимали внутрь по 1 таблетке два раза в день в течение одного месяца, повторный курс — через три месяца.

Физиотерапия

Для комплексного оздоровительного воздействия использовали возможности мультифакторной физиотерапевтической установки Spectra Color SPA System (Sybaritic Inc., USA, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 97/532 от 22 мая 1997 г.). При комбинировании физических факторов и процедур учитывали их совместимость в соответствии с приложением «Перечня необходимых медицинских услуг и процедур, отпускаемых в специализированных санаториях больному по профилю его заболевания. Методические указания» (утвержден Министерством здравоохранения РФ 22 декабря 1999 г., № 99/229). Осуществляли точное дозирование каждого воздействующего фактора по степени интенсивности и времени воздействия. Общую вибротерапию осуществляли в течение 15 мин: с помощью вмонтированных в ложе капсулы передатчиков многоточечной вибрации создавался эффект ручного массажа, оказывающего обезболивающее и релаксирующее действие, а также способствующего быстрому снятию утомления и восстановлению работоспособности мышц. Применяли режим вибрации с меняющейся частотой от 10 до 60 Гц и нарастающей амплитудой до 7 мм, частота вибрации нарастала в течение 8–10 с. Полноспектровую хромотерапию осуществляли в течение 30 мин, длина волны от 760 до 400 нм. Применяли селективную хромотерапию (использовали зеленый свет в течение 30 мин, длина волны 530 нм). Посредством стереозвуковой системы с CD-плеером осуществляли пассивную (рецептивную) мелотерапию с использованием релаксирующих мелодий в течение 30 мин. Для проведения ароматерапии через четырехканальную систему внутри капсулы распыляли ароматические масла: лаванды (Lavandula officinalis) и фенхеля обыкновенного (Foeniculum vulgare). Применяли аэроионотерапию (обдув лица ионизированным прохладным воздухом с преобладанием отрицательных ионов) в течение 30 мин. Сеансы в условиях физиотерапевтической установки Spectra Color SPA System проводили два раза в неделю в течение 30 мин, курс состоял из 10 сеансов. Повторный курс провели через три месяца. Всего за время наблюдения осуществили 20 процедур.

Методы измерений

Оценку степени выраженности климактерических нарушений проводили по ММИ Куппермана (версия Е. В. Уваровой, 1983) [17]. На автоматическом иммуноферментном анализаторе NEXgen (Adaltis S.r.l.; Италия) в сыворотке крови с использованием реактивов для гормональной диагностики («Алкор Био»; Россия) определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ) (референсные показатели: 0,23–3,4 мкМЕ/мл) и свободного тироксина (Т4св) (референсные показатели: 9,5–22,6 ммоль/л). Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили на многофункциональной системе экспертного класса MyLab 70 (Esaote; Италия) линейным датчиком 4–13 МГц с цветным доплеровским картированием. При эхографии ЩЖ оценивали размеры и структуру железы, а также наличие, размеры и тип кровотока узлов.

Методы статистического анализа данных

Размер выборки предварительно не рассчитывали. Статистический анализ результатов исследования осуществляли с использованием стандартного пакета программы STATISTICA® for Windows 6.0 (StatSoft Inc; США). Количественные показатели представили в виде количества случаев (n), средней ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий средних значений определяли по t-критерию Стьюдента. Сравнение относительных показателей, характеризующих частоту определенного признака, — непараметрическим методом по критерию χ2 Пирсона. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структурные изменения со стороны ЩЖ по данным эхографии чаще встречались у женщин с КС средней степени тяжести, чем легкой: 105 (65,7%) и 90 (52,9%) женщин соответственно (р < 0,05). Структура отклонений по данным эхографии ЩЖ обследованных отражена в табл. 2.
Через шесть месяцев наблюдения по данным эхографии у двух пациенток подгруппы Д2-М (группа контроля) впервые диагностировали узловые образования. В остальных группах количество пациенток со структурными изменениями ЩЖ по данным эхографии осталось неизменным.
У большинства пациенток исходно ЩЖ имела нормальные размеры. Эхографический контроль осуществляли после шести месяцев лечения. В табл. 3 представлены средние значения объема железы в подгруппах обследованных в динамике — до лечения и через шесть месяцев терапии. Особо отметим, что у пациенток с КС средней степени тяжести объем ЩЖ был достоверно выше, чем у пациенток с легкой степенью КС. Через шесть месяцев терапии средний объем ЩЖ достоверно уменьшился у пациенток с КС легкой степени тяжести в подгруппах А1, Б1 и В1 — соответственно на 11,3%, 7,2% и 7,6% (р < 0,05 при сравнении с показателями до лечения; р > 0,05 при сравнении показателей между подгруппами). Среди пациенток с КС средней степени тяжести достоверное снижение среднего объема ЩЖ обнаружили только в подгруппе А2 — на 10,7% (р < 0,05). В подгруппах 2 всех трех групп сравнения отмечено некоторое снижение объема ЩЖ, но оно не было достоверным. Привлекла внимание тенденция к увеличению данного показателя в подгруппах Д1 и Д2 группы контроля, но изменения не были статистически значимыми (p > 0,05).

К моменту начала исследования у пациенток всех групп отсутствовали нарушения функции ЩЖ — средние значения Т4св, ТТГ находились в пределах референсных интервалов, однако у участниц исследования с КС средней степени тяжести уровень Т4св был ниже, а уровень ТТГ — выше соответствующих показателей пациенток с КС легкой степени тяжести. Кроме того, было замечено, что у пациенток в периоде ранней постменопаузы уровень Т4св был ниже, а уровень ТТГ — выше в сравнении с пациентками в периоде менопаузального перехода (р < 0,05). По истечении шести месяцев лечения средние значения ТТГ и Т4св во всех подгруппах соответствовали эутиреоидному состоянию. Вместе с тем через шесть месяцев терапии субклинический гипотиреоз был выявлен у одной (6,3%) пациентки подподгруппы Г2-М, а в группе контроля продемонстрировано наибольшее увеличение частоты гипотиреоза — его наблюдали у 2 (11,1%) пациенток подподгруппы Д1-М, у 3 (16,7%) пациенток подподгруппы Д2-П и у 4 (23,5%) пациенток подподгруппы Д2-М.

Динамика изменений уровней ТТГ и Т4св в группах обследованных представлена в табл. 4. Через шесть месяцев терапии во всех подподгруппах основной группы уровень ТТГ достоверно снизился — в А1-П на 10,0%, в А2-П — на 6,5%, в А1-М — на 7,3%, в А2-М — на 5,6% (р < 0,05), а уровень Т4св увеличился соответственно на 8,1%, 6,5%, 7,7%, 6,6% (р < 0,05). Достоверное снижение ТТГ и повышение Т4св продемонстрировали также пациентки в периоде менопаузального перехода с КС легкой степени тяжести первой и второй групп сравнения: в подподгруппе Б1-П уровень ТТГ снизился на 5,1%, в подподгруппе В1-П — на 8,8%, а уровень Т4св увеличился соответственно на 6,5% и 7,1% (р < 0,05). Необходимо отметить, что статистически значимых различий между подгруппами А1-П, Б1-П и В1-П не было. В остальных подгруппах групп сравнения отмечено некоторое снижение уровня ТТГ и увеличение уровня Т4св, однако изменения показателей относительно исходных не были достоверными. Во всех подгруппах группы контроля отмечено снижение уровня Т4св и повышение уровня ТТГ, причем в подподгруппах Д2-П, Д1-М и Д2-М изменения были статистически значимыми: соответственно уровень ТТГ увеличился на 5,5%, 5,6% и 6,3%, а уровень Т4св регрессировал на 4,4%, 5,1% и 7,8% (р < 0,05), что свидетельствовало о снижении функции ЩЖ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Нами выявлена высокая частота структурных изменений со стороны ЩЖ по результатам УЗИ у женщин с МС, причем у женщин с КС средней степени тяжести эхографические отклонения в структуре ЩЖ встречались чаще, чем с КС легкой степени тяжести. По данным литературы, у женщин в пери- и постменопаузе в 2–2,5 раза увеличивается патология ЩЖ [18]. Указывается на более высокую встречаемость патологии ЩЖ у больных с МС в сравнении с лицами, не страдающими МС [19, 20]. Полученные нами результаты говорят о снижении у женщин функции ЩЖ с возрастом, что согласуется с данными литературы [21].
Терапевтические программы формировали с учетом механизма действия каждого применяемого фактора и патогенеза нарушений, характерных для КС и МС. Основой программ были диета и нормализация образа жизни, что соответствует как рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009) [22], так и рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов по ведению женщин в климактерии (2016) [23].

Применение питьевых минеральных вод обосновано их стимулирующим влиянием на метаболизм за счет улучшения функциональных взаимодействий в энтероинсулярной системе, повышения чувствительности тканей к инсулину, усиления утилизации глюкозы печенью, активации ферментов антиоксидантной защиты. Питьевая бальнеотерапия является патогенетически оправданной у пациенток с МС и КС. Показано, что использование ее в комплексных программах реабилитации при сочетанной патологии у пациентов c МС нормализует углеводный и жировой обмен [24].
Необходимость приема витаминов обусловлена выполнением ими роли биокатализаторов, антиоксидантов. Витамины участвуют в образовании гормонов, обладают способностью изменять чувствительность рецепторов к ним, тем самым способствуя нормальному функционированию эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем организма женщины [25]. Значимость ежедневного адекватного потребления йода трудно переоценить. Йод необходим для синтеза трийодтиронина и тироксина, которые влияют на все виды обмена веществ, регулируют баланс половых гормонов [26]. О целесообразности йодной профилактики у женщин зрелого возраста также указано в литературе [27].

Применение низкочастотной вибротерапии обосновано ее способностью снижать сосудистый тонус, улучшать микроциркуляцию, трофику тканей за счет стимуляции механорецепторов кожи, первичных окончаний мышечных веретен, влияния на вегетативную нервную систему [28]. Использование полноспектровой хромотерапии и селективной (зеленого света) обусловлено их способностью координировать деятельность гипоталамо-гипофизарной системы и эндокринных желез за счет влияния на выработку мелатонина посредством воздействия на зрительный анализатор, экстраокулярную фотонейроэндокринную систему, кожу [29]. Мелотерапию включили в лечебный комплекс ввиду наличия седативного эффекта,реализуемого за счет ритмичного воздействия мелодий на различные отделы головного мозга. Показано, что она повышает эффективность комплексной терапии больных с сердечно-сосудистой патологией [30]. Использование ароматерапии обосновано ее способностью регулировать функционирование   эндокринной   системы, снижать последствия психоэмоционального стресса посредством воздействия на обонятельную сенсорную систему [31]. Аэроионотерапию включили в программу с учетом таких реализуемых рефлекторным путем биологических эффектов отрицательных аэроионов, как стабилизация процессов вегетативной регуляции, благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую, эндокринную системы.

Таким образом, в нашем исследовании для сохранения структуры и поддержания нормальной функции ЩЖ у пациенток с КС и МС потребовались комплексные программы, включающие физиотерапевтическое воздействие — комплексы А, Б и В. Для пациенток с КС среднетяжелого течения для поддержания функционирования гипофизарно-тиреоидной системы выявлена необходимость сочетанного применения всего ряда физиотерапевтических факторов (вибротерапия, хромотерапия, мелотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия — комплекс А). Обнаружено, что стандартный подход не позволяет снизить частоту развития тиреопатий.
Положительное воздействие на тиреоидный статусприменяемых программ мы объясняем снижением нагрузки на ЩЖ  в результате регресса массы тела [32], профилактическим действием йодсодержащего витаминно-минерального средства, улучшением микроциркуляции как суммарным эффектом  преформированных физических факторов  (вибротерапии,  хромотерапии, мелотерапии, аэроионотерапии, ароматерапии), который  усиливается при их одновременном применении, что особенно значимо для пациенток с КС средней степени тяжести.

ВЫВОДЫ

Применение комплексных программ, включающих физио-терапевтическое воздействие, обладает протективным влиянием на тиреоидный статус у пациенток с КС и МС. Для  пациенток с КС средней  степени  тяжести приоритетны программы с одновременным использованием вибротерапии, хромотерапии, мелотерапии, ароматерапии, аэроионотерапии.
Разработанную  комплексную лечебную немедика-ментозную технологию можно применять в практическом здравоохранении в стационарных, амбулаторно-поликлинических, санаторно-курортных условиях, в центрах восстановительной медицины и реабилитации.