Важнейшим критерием комплексной оценки состояния здоровья, наряду с другими показателями, используемыми для определения группы здоровья детей, является физическое развитие [1, 2]. В современных условиях жизни дисгармоничное физическое развитие отмечают более чем у 25% детей и подростков школьного возраста [3–5], выявлен высокий удельный вес детей с избыточной массой тела и ожирением [1, 3, 6–9]. В значительной мере причиной тому служат изменения условий и образа жизни, в том числе рациона питания, который обеспечивает нормальный рост и развитие, способствует профилактике заболеваний и создает оптимальные условия для адаптации человека к воздействию окружающей среды [10, 11].
Нерациональная структура продуктового набора и характер питания в критические периоды онтогенеза воздействуют на рост и развитие ребенка, а также способствуют возникновению множества заболеваний [12–14]. Так, в Самарской области впервые выявленная заболеваемость ожирением детского населения на протяжении многих лет остается на высоком уровне и в 2016 г. составила 54,1 случай на 10 тыс. детей, что превышает среднероссийский уровень, равный 36,7 [15].
Очевидна необходимость оздоровления детей и коррекции пищевого статуса. Благоприятным временем для выполнения данной задачи представляется летний период года, когда важнейшую роль играют детские лагеря, в которых ребенок должен быть обеспечен комплексом оздоровительных мероприятий и оптимальными условиями пребывания. Рацион питания служит важнейшим фактором, определяющим динамику состояния здоровья, процессы роста и развития, и изменение статуса питания, что в совокупности характеризует эффективность оздоровления [16].

Современные достижения научного сообщества к настоящему времени позволили разработать критерии оценки эффективности оздоровления детей в лагерях. В методических рекомендациях МР 2.4.4.0127-18 «Методика оценки эффективности оздоровления в стационарных организациях отдыха и оздоровления детей» (введены взамен МР 2.4.4.0011-10) изложена балльная система оценки эффективности оздоровления детей, основанная на определении динамики изменений роста, массы тела, мышечной силы и функции внешнего дыхания в течение лагерной смены [17]. Профильной комиссией Министерства здравоохранения России по гигиене детей и подростков утвержден федеральный протокол ФП РОШУМЗ-15-2014 «Комплексная оценка эффективности оздоровления в загородных стационарных организациях отдыха и оздоровления детей» (протокол № 4 от 6 мая 2014 г.). Протокол содержит методику оценки эффективности оздоровления детей на основе динамики показателей физического развития (длины и массы тела), функциональных возможностей сердечно- сосудистой и дыхательной систем организма, физической подготовленности и показателей заболеваемости ребенка за период смены. Помимо динамики изменений указанных показателей, авторы научных исследований рекомендуют использовать в качестве критериев эффективности оздоровления изменения функциональной пробы с дозированной физической нагрузкой [18], величину двигательной активности [19] и изменения умственной работоспособности [20].

На наш взгляд, оценка эффективности оздоровления детей должна учитывать изменения пищевого статуса в течение лагерной смены. Достоверная оценка, анализ динамики изменений и своевременное выявление нарушений пищевого статуса могут способствовать снижению числа алиментарнозависимых заболеваний среди населения [21].
Предложенные ранее методики оценки эффективности оздоровления детей включают анализ динамики изменений антропометрических признаков у отдыхающих с различными группами физического развития. В последнее время для оценки пищевого статуса, помимо общепринятого расчетного антропометрического метода, используют различные аппаратные диагностические методы [21, 22]. Одним из них является биоимпедансный анализ состава тела (БИА). Возможность применения БИА для оценки эффективности оздоровления детей в части коррекции пищевого статуса требует изучения.
Цель работы заключалась в научном обосновании возможности применения результатов биоимпедансного исследования состава тела в совокупности с данными антропометрических измерений как критериев оценки эффективности оздоровления детей в летних лагерях.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования были дети и подростки, отдыхающие в трех летних организациях отдыха и оздоровления детей Самарской области. Выбор организаций отдыха осуществляли из числа тех, руководители которых одобрили участие детей в исследовании. Участие в исследовании нескольких организаций было обусловлено возможностью получения различных результатов динамики изменения антропометрических и биоимпедансометрических показателей. Каждая изученная организация была обеспечена необходимыми условиями для создания должного уровня двигательной активности (игровые и спортивные площадки, физкультурно-оздоровительные комплексы) и полноценного питания (базовые столовые) отдыхающих детей. Среди участвующих в исследовании организаций не было лагерей со спортивной направленностью, режим дня был стандартным для организаций подобного типа. В группу наблюдения вошли 346 детей (125 мальчиков и 221 девочка) в возрасте 8–15 лет. Критерии включения детей в исследование: постоянное проживание на территории Самарской области; соответствие состояния здоровья I или II группе здоровья по данным медицинской документации.
Критерии исключения: наличие хронических заболеваний; прием лекарственных препаратов; наличие выраженных отеков конечностей; постоянное проживание за пределами Самарской области; отказ родителей (или законных представителей) подписать согласие на участие в исследовании.

Все исследования проводили в два этапа: первый этап — на 1–2-й дни заезда лагерной смены; второй этап — за 2 дня до окончания лагерной смены. Продолжительность лагерной смены в организациях отдыха и оздоровления составляла 21 день. Измерение антропометрических показателей осуществляли по стандартной унифицированной методике [23]: рост измеряли с помощью штангового антропометра (Кафа; Россия) с точностью до 0,5 см, массу тела — на электронных медицинских весах ВЭМ-150-«Масса-К» (Масса-К; Россия) с точностью до 60 г. Оценку уровня физического развития детей проводили по региональным модифицированным шкалам регрессии для Самарского региона [24]. БИА состава тела проводили с помощью анализатора внутренних сред организма АВС-01 «Медасс» (Медасс; Россия) на частоте зондирующего тока 50 кГц по стандартной тетраполярной схеме с наложением электродов в область лучезапястного и голеностопного суставов при нахождении испытуемого в положении лежа на спине. В процессе проведения процедуры обращали внимание на угол между плечом правой руки и вертикальной осью туловища, который согласно методике, должен составлять 45°; предплечье правой руки обследуемых располагалось параллельно вертикальной оси туловища, ноги — на ширине плеч. БИА проводили утром натощак или через 2,5–3 ч после приема пищи. Обследованию не предшествовали интенсивные физические нагрузки, физиотерапевтические процедуры. Методом БИА оценивали жировую массу (ЖМ), скелетно-мышечную массу (СММ) и уровень удельного обмена (УО) [:lit_25, 26;]. Сбор и хранение первичных данных выполняли в среде «Microsoft Excel 2010» (Microsoft; США). Статистическую обработку полученных материалов проводили с использованием пакета программ Statistica (StatSoft Inc.; США, версия 13.1). Статистический анализ общей тенденции к изменению массы тела в течение лагерной смены проводили с применением парного критерия Уилкоксона. Изменение доли детей с нормальным физическим развитием (НФР), дефицитом массы тела (ДМТ) и избытком массы тела (ИМТ) оценивали с помощью критерия хи-квадрат МакНемара. Сравнение долей в независимых группах (из разных лагерей) выполняли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия сравниваемых результатов (M ± m, где M — выборочное среднее арифметическое, а m — ошибка среднего арифметического) считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ общей тенденции изменений уровня физического развития среди отдыхающих детей в каждой организации отдыха и оздоровления. Результаты изменений в лагере № 1 представлены в табл. 1.
В течение смены в лагере № 1 не изменился уровень физического развития у 62 детей с НФР (47,7%), у 19 отдыхающих с ДМТ (14,6%) и 31 ребенка с ИМТ (23,8%). Положительную тенденцию перехода в группу с НФР в течение лагерной смены наблюдали среди 8 детей с ДМТ (6,2%) и 5 отдыхающих с ИМТ (3,8%). Отрицательная динамика отмечена у 4 детей (3,1%), перешедших из группы с НФР в начале смены в группу с ДМТ к концу смены, а также у 1 ребенка (0,8%), который в начале смены имел нормальное физическое развитие, а к концу смены у него отмечен избыточный статус питания и, соответственно, он перешел в группу детей с ИМТ. Однако общая тенденция к изменению массы тела у детей в лагере статистически незначима (p = 0,415).
При анализе тенденций изменения доли детей с НФР, ИМТ и ДМТ в течение смены лагеря № 1 по каждой группе в отдельности статистически значимых результатов не выявлено (табл. 2).
Аналогичный анализ изменений уровня физического развития проведен в лагере № 2. Выявлено, что в течение смены не изменился уровень физического развития у 56 детей с НФР (48,7%), у 16 отдыхающих с ДМТ (13,9%) и 31 ребенка с ИМТ (27%) (табл. 3).
Положительная тенденция перехода в группу с НФР в течение лагерной смены выявлена у 5 детей с ДМТ (4,3%) и 2 отдыхающих с ИМТ (1,7%). Отрицательная динамика, а именно переход в группу с ДМТ, отмечена у 3 детей (2,6%), а в группу с ИМТ — у 2 (1,7%) (табл. 4). Общая тенденция к изменению массы тела в лагере №2, так же как в лагере № 1, статистически незначима (p = 0,585).

Тенденция к изменению массы тела в каждой группе по уровню физического развития недостоверна (табл. 4).
При общей тенденции к изменению массы тела в лагере № 3 обнаружено отсутствие изменений у 62 детей с НФР (61,4%), 13 отдыхающих с ДМТ (12,9%) и 6 детей с ИМТ (5,9%). Положительная динамика перехода в течение лагерной смены в группу с НФР отмечена у 6 детей с ДМТ (5,9%) и 5 отдыхающих с ИМТ (5,0%). Отрицательная тенденция изменения массы тела к концу лагерной смены выявлена у 9 детей, перешедших из группы с НФР в группу с ДМТ. Среди отдыхающих в лагере № 3 отмечена статистически значимая тенденция к изменению массы тела, p = 0,025 (табл. 5).
При определении доли детей, у которых наблюдали тенденцию к изменению массы тела в течение смены лагеря № 3, выявили, что случаев с потерей массы тела было статистически значимо больше, чем случаев набора веса (p = 0,025). Так, количество отдыхающих, у которых отмечено снижение массы тела, в сумме составило 14 человек (12,2%), включая 9 детей, перешедших из НФР в ДМТ, и 5 отдыхающих — из ИМТ в НФР. А группу детей с увеличением массы тела составили 6 человек, которые перешли в течение смены из группы с ДМТ в НФР. Следует помнить, что снижение массы тела в течение лагерной смены можно считать признаком положительного оздоровительного эффекта только среди детей, у которых в начале смены был отмечен избыток массы тела. И, напротив, для детей с НФР и, тем более, с ДМТ, данные изменения носят отрицательный характер.

Проведен количественный анализ изменения массы тела детей разных групп физического развития в течение лагерной смены каждой организации отдыха и оздоровления (табл. 6). Показано, что изменения массы тела в группах детей, которые имели НФР и ИМТ к началу лагерной смены, в течение отдыха и оздоровления в каждом лагере статистически недостоверны. Так, в лагере № 1 масса тела детей, относящихся к группе НФР, в начале смены составляла 47,05 ± 1,1 кг, в конце смены — 47,34 ± 1,12 кг (p = 0,347). В то же время среди детей, относящихся к группе ДМТ в начале смены, отмечено достоверное увеличение массы тела к моменту окончания периода отдыха. У таких детей в лагере № 2 масса тела в начале смены составляла 39,78 ± 1,48 кг, а в конце смены — 41,37 ± 1,66 кг (p = 0,002).

Положительную тенденцию к изменению массы тела должны подтверждать соответствующие данные биоимпедансометрии. Безусловно, в течение лагерной смены ребенок должен быть обеспечен полноценным питанием и должным уровнем двигательной активности, что по составу тела будет отражаться в снижении доли жировой массы тела при увеличении скелетно- мышечной составляющей и удельного обмена. В лагерях № 1 и № 2 выявлены незначительные увеличения средних значений показателей биоимпедансометрии в течение смены, что свидетельствует о должном уровне питания и двигательной активности, однако эти изменения статистически недостоверны. По результатам анализа изменений состава тела детей в течение смены лагеря № 3 отмечено достоверное снижение жировой и скелетно- мышечной составляющих. Данный факт может быть связан с неадекватным питанием и недостаточным уровнем двигательной активности вследствие неправильной организации режима дня отдыхающих. Данный факт также подтверждают недостоверные изменения уровня удельного обмена у детей лагеря № 3 (табл. 7).

У каждого ребенка в исследованных лагерях был проведен анализ изменений ЖМ, СММ и УО. Выделено семь групп изменений биоимпедансометрических показателей (табл. 8). Группа изменения показателей БИА № 1 и № 3 свидетельствует о достаточном уровне двигательной активности и полноценном питании отдыхающих. Среди детей, которые по результатам анализа изменений БИА вошли в группу № 2, отмечены нормальный уровень двигательной активности и недостаточное в количественном отношении питание. Изменения БИА № 4 свидетельствуют об избыточном энергопотреблении, поступающем с пищей, в сравнении с энергозатратами, необходимыми при достаточном уровне двигательной активности. В свою очередь среди детей, которые по результатам анализа изменений БИА вошли в группы № 5, 6 и 7, отмечен недостаточный уровень двигательной активности при одновременно избыточном рационе питания (табл. 8).

Наибольшая доля детей, имеющих положительную тенденцию изменения состава тела (группы 1–3) в течение смены, выявлена в лагерях № 1 и № 2 — 44,61% и 44,34% соответственно. При этом, как в первой, так и во второй организации отдыха и оздоровления отмечено большое количество отдыхающих, у которых обнаружены негативные изменения показателей БИА: повышение жировой массы при снижении или отсутствии изменений скелетно-мышечной составляющей. В лагере № 3 изменения показателей БИА среди большинства детей (19,8%) характеризовались повышением ЖМ, а также понижением показателей СММ и УО, что подтверждает результаты анализа антропометрических изменений. Помимо этого, весомая доля детей в группах изменений БИА № 1–3 подтверждает общую тенденцию к изменению массы тела в лагере № 3.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В результате антропометрических исследований выявлены дети, у которых за время лагерной смены отмечается негативная (отрицательная) тенденция изменения массы тела, которая проявлялась переходом детей из группы с нормальным физическим развитием в начале смены в группу с ДМТ или ИМТ в конце отдыха. Тревожным является тот факт, что подобные изменения обнаружены в каждом из обследованных лагерей. В лагере № 3 отмечена статистически значимая общая тенденция к изменению массы тела, которая связана не только с так называемым положительным эффектом оздоровления, проявляющимся в повышении массы тела среди детей с нормальным физическим развитием и среди детей с дефицитом массы, но и с отсутствием оздоровительного эффекта, выражающимся в выявленной высокой доле детей с потерей массы тела в течение смены. Проведенная в каждой организации отдыха и оздоровления биоимпедансометрия подтверждает и раскрывает результаты антропометрических исследований. По результатам анализа изменения жировой, скелетно- мышечной составляющих и уровня обмена в течение лагерной смены у каждого отдыхающего ребенка мы можем делать выводы об эффективности оздоровления в части изменения пищевого статуса. Ведь повышение массы тела, регламентированное в нормативно-методических документах как один из критериев оздоровительного эффекта, может быть связано с повышением жировой составляющей [17, 20, 25]. В случае организации полноценного питания, должного уровня двигательной активности и достигаемого при этом соответствия уровня энергопотребления уровню энергозатрат в детском лагере, изменения состава тела отдыхающих детей не будут проявляться повышением жировой массы. А уровень скелетно-мышечной составляющей к концу лагерной смены может как увеличиваться, так и оставаться в пределах значений, характерных для начала отдыха [18, 19, 25]. В результате оценки состава тела детей в изученных лагерях показано, что повышение массы тела в течение лагерной смены сопровождалось как должным повышением скелетно-мышечной составляющей, так и в высокой доле случаев повышением жировой массы. В то же время снижение массы тела детей в течение лагерной смены включало как должную потерю жировой составляющей, так и снижение доли скелетно-мышечной массы, что указывает на отсутствие оздоровительного эффекта. Результаты антропометрических и биоимпедансометрических изменений в лагере № 1 позволяют предположить, что питание в лагере было полноценным и соответствовало в большинстве случаев уровню двигательной активности отдыхающих детей. По результатам исследований в лагере № 2 можно предположить об избыточном поступлении пищевых веществ или же о повышенном энергопотреблении в сравнении с энергозатратами среди большей доли отдыхающих детей. В то же время выявленные изменения среди детей в лагере № 3 дают нам возможность говорить о недостаточном питании отдыхающих или о сниженной энергетической ценности рациона в сравнении с энергозатратами в данном лагере.

ВЫВОДЫ

Организм ребенка в течение лагерной смены реагирует на условия пребывания в организации отдыха и оздоровления, что проявляется изменениями не только антропометрических признаков, но и показателей состава тела, характеризующих в том числе фактический пищевой статус. Результаты анализа динамики антропометрических данных и изменений показателей биоимпедансного анализа состава тела детей позволяют сделать предположения о фактически получаемом питании и уровне двигательной активности в исследуемых лагерях. Таким образом, применение антропометрических исследований в совокупности с данными биоимпедансного анализа может служить информативной методикой для оценки адекватности питания детей в персонализированном подходе, оценки двигательной активности и, как следствие, в качестве критериев оценки эффективности оздоровления детей в летних организациях отдыха и оздоровления.