Правильная позиция и осевое расположение имплантата — одни из составляющих элементов успеха лечения, т. е. длительного функционирования имплантата и ортопедической конструкции. Самым распространенным способом установки дентальных имплантатов и «золотым стандартом» отечественной имплантологии является метод «свободной руки» («free hand») [1]. Врач, руководствуясь своими знаниями и опытом, делает заключение о точном месте позиционирования дентальных имплантатов. Проблема неправильного позиционирования дентальных имплантатов актуальна в современной стоматологии, поскольку от угла установки дентального имплантата зависит успешность ортопедического лечения в дальнейшем. По современным стандартам допустимый угол отклонения имплантата составляет 7° [1]. Ряд авторов отмечает, что в клинической практике при применении данного метода погрешность позиционирования имплантата может достигать 35° [2].

Для решения данной проблемы в клинической имплантологии применяют навигационные шаблоны и дентальные навигационные платформы [3, 4]. Применение данных методов позволяет позиционировать имплантаты с допустимой погрешностью до 7° [5–7]. Указанные методы не получили широкого применения в связи с высокой стоимостью и необходимостью иметь специально обученную команду специалистов, умеющих работать с данными системами [8–11]. Таким образом, в настоящее время наиболее распространенным методом позиционирования дентальных имплантатов является метод «free hand», который при отсутствии должных навыков у врача накладывает значительный негативный отпечаток на результат лечения [12–15].
Для оценки стабильности дентальных имплантатов применяют прямые цифровые методы. Они позволяют оценить степень остеоинтеграции установленных имплантатов. К таким методам относят периотестометрию с использованием аппаратов Periotest и Osstell ISQ [16, 17].
Целью работы было провести сравнительный анализ угловых отклонений дентальных имплантатов, установленных по классической методике («free hand»).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Сбор клинического материала проводили на базе отделения челюстно-лицевой хирургии Самарского государственного медицинского университета в период с 2015 по 2018 г. Все пациенты проходили комплексное обследование. Происходящие изменения фиксировали в медицинской карте стоматологического больного (форма 043/у-4). Обследование включало сбор анамнеза, жалоб, вредных привычек, выяснение сопутствующих заболеваний, которые могут стать причиной осложнений и противопоказаний к операции дентальной имплантации. Исследуемая группа включала 32 пациента, которым была проведена дентальная имплантация по методу «free hand». Критерии отбора пациентов: пациенты любого пола; возраст 18–65 лет; частичное отсуствие зубов; отсутствие соматической патологии. Основной контингент пациентов (53,1%), которым была проведена операция дентальной имплантации по классической методике, составили женщины в возрасте 26–44 лет (табл. 1;). Пациентам проводили компьютерно-томографическое исследование с применением томографа Vatech Pax Duo (Vatech; Корея).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После установки дентальных имплантатов оценивали наличие жалоб, болевого синдрома, температуру тела, конфигурацию лица, клиническую картину тканей в периимплантационной области, экскурсию имплантата, состояние линии швов и формирователей десны.
Дентальные имплантаты (MISS и DENTIUM; Израиль) устанавливали по традиционному двухэтапному хирургическому протоколу. Установку имплантатов всем пациентам проводил хирург-имплантолог. Распределение дентальных имплантатов по диаметру и количеству в исследуемой группе представлено в табл. 2;.
Методом случайной выборки у 10 пациентов было проведено компьютерно-томографическое исследование с применением томографа Vitech Pax Duo с целью определения среднего углового отклонения между осями установленных имплантатов. Расчет угловых отклонений между осями имплантатов проводили по следующему математическому алгоритму (программа ЭВМ № 2018661716):

формула

В результате исследования была проанализирована позиция 22 установленных имплантатов у 10 пациентов.
Алгоритм исследования проводили следующим образом. В декартовой системе координат на компьютерно-томографическом снимке в плоскости XОY (горизонтальная плоскость) определяли координаты шеек сравниваемых имплантатов (рис. 1А). Затем находили координаты апикальных частей всех исследуемых имплантатов (рис. 1Б). Полученные координаты помещали в разработанную нами программу (патент на ЭВМ № 2018661716 от 12 сентября 2018 г.), которая автоматически вычисляла угловое отклонение между осями установленных имплантатов.
Полученные данные структурировали и подвергали анализу, в результате которого была выявлена динамика угловых отклонений дентальных имплантатов в исследуемой группе.

В 100% изучаемых случаев не было отмечено параллельной установки дентальных имплантатов. В 4-м секторе были отмечены наименьшие угловые отклонения между осями установленных имплантатов. Средний угол конвергенции между осями имплантатов варьировал в пределах от 2° 58ˈ до 5° 4ˈ. В связи с этим можно сделать заключение, что данный диапазон соответствует общепринятым параметрам угловых отклонений при дентальной имплантации. Во 2-м и 3-м секторах был отмечен диапазон среднего угла конвергенции от 3° 4ˈ до 17° 96ˈ (3-й сектор) и от 1° 83ˈ до 17° 75ˈ (2-й сектор), что свидетельствует об неудовлетворительных угловых отклонениях. Анализ результатов дентальной имплантации в 1-м секторе выявил угловые отклонения в 27° 4ˈ. Скорее всего, это связано со сложным анатомическим доступом. Таким образом, можно сделать вывод, что наибольшие угловые отклонения наблюдались в 1-м секторе.

ОБСУЖДЕНИЕ

Расчет угловых отклонений между осями дентальных имплантатов у пациентов в послеоперационном периоде показал в 87% случаев значительное отклонение угла (27° 4ˈ) между осями имплантатов по сравнению с общепринятыми в дентальной имплантологии пределами (рис. 2). Под осью имплантата понимали геометрический центр фигуры правильной цилиндрической формы в виде имплантата.
Наибольшие угловые отклонения между осями установленных дентальных имплантатов можно наблюдать в проекции первого сектора, что согласуется с данными ряда авторов [6, 12, 15]. Минимальные статистически достоверные показатели составляли ± 0,5°. В настоящем исследовании зубной ряд пациентов для удобства расчета делили на четыре квадранта (сектора) по общепринятой классификации ВОЗ зубных рядов: 1-й сектор — от зуба 1.1 до 1.8; 2-й сектор — от зуба 2.1 до 2.8; 3-й сектор — от зуба 3.1 до 3.8; 4-й сектор — от зуба 4.1 до 4.8.
Четкое понимание и соблюдение допустимых угловых отклонений при дентальной имплантации способствует соблюдению биофизических параметров при дальнейшем ортопедическом лечении, что в свою очередь, создает благоприятные условия для физиологического функционирования всей зубочелюстной системы в целом.

ВЫВОДЫ

В ходе работы научно обоснована динамика угловых отклонений между осями дентальных имплантатов, установленных по классической методике. Дальнейшее развитие темы состоит в усовершенствовании метода «free hand» за счет применения механических устройств, а также полуавтоматических и автоматических систем установки дентальных имплантатов. Рекомендуем предложенную авторскую математическую модель для оценки угловых отклонений между осями дентальных имплантатов.