Пролежни, или декубитальные язвы (ДЯ), — это язвенно-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению [1].
Снижение качества жизни у пациентов с ДЯ происходит из-за боли, проводимых процедур и увеличения продолжительности пребывания в стационаре. Пролежни являются воротами хронической инфекции, а при больших размерах пролежневого дефекта может иметь место плазмопотеря с раневым отделяемым. Кроме того, они могут способствовать преждевременной смерти пациентов. Поэтому любое вмешательство, позволяющее предотвратить развитие ДЯ и/или способствовать лечению пациента после их возникновения, важно для снижения стоимости лечения и улучшения качества жизни [2].
Данных о частоте развития ДЯ в медицинских организациях Российской Федерации мало [1]; распространенность в европейских больницах колеблется от 8,3 до 23% и в канадских медицинских учреждениях до 26% [3].
По данным английских авторов, в медико- профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15–20% больных. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных больных находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их [1].

В реанимационные отделения Федерального научно- клинического центра реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР) на реабилитацию поступают пациенты в хроническом критическом состоянии (ХКС), обусловленном повреждением головного мозга. При этом 76,2% имеют ДЯ 3-й и/или 4-й стадии различных локализаций. Но данная категория пациентов имеет особенности течения патологических процессов и их лечения. Критическое состояние — это крайняя степень любой патологии, при которой необходимо искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма, так как их ауторегуляция резко нарушена [4]. В свою очередь ХКС — это состояние, затрагивающее пациентов интенсивной терапии, которые пережили острую фазу заболевания, но остаются зависимыми от интенсивной терапии в течение длительного периода времени, не умирая и не выздоравливая [5].

Данных о частоте развития и специальных методах лечения ДЯ у пациентов в ХКС, обусловленном повреждением головного мозга, в отечественной и зарубежной литературе нами не найдено. В других группах пациентов при консервативном лечении с применением лекарственных и физических методов воздействия и проведением профилактических мероприятий разные авторы отмечают сроки заживления ДЯ до года и более, в результате чего затруднено своевременное проведение реабилитационных мероприятий и обеспечение соответствующего ухода за парализованными пациентами [6–8]. К известным решениям терапии пролежней без проведения одномоментного радикального оперативного лечения относят в основном применение различных фармкомпозиций в качестве составов для лечебных повязок, например биологически активная повязка для лечения длительно незаживающих ран [9]. Известен способ лечения, включающий криовоздействие аппликатором, максимально охлажденным жидким азотом до температуры 180 °C [10]. Кроме того, существует способ коррекции пролежней у спинальных больных, включающий введение в мягкие ткани по противоположным сторонам пролежня двух спиц на глубину 0,5–0,8 мм, фиксацию свободных наружных концов спиц и последующее их сближение [11].

Нами представлен клинический случай, описывающий быстрое заживление ДЯ 4-й стадии у пациента в хроническом критическом состоянии после повреждения головного мозга с применением комбинированного метода лечения [12] без радикального оперативного вмешательства (пластики дефекта).

Описание клинического случая

В реанимационное отделение ФНКЦ РР на реабилитацию был госпитализирован пациент Д., 23 года.
Диагноз: последствия сочетанной автотравмы (закрытая травма грудной клетки с ушибом правого легкого, закрытый перелом средней трети левой ключицы со смещением, закрытый перелом L4–L5 справа со смещением, закрытый перелом лонных и седалищных костей, оскольчатый перелом тела и крыла левой подвздошной кости и боковых масс крестца справа со смещением, открытый оскольчатый перелом верхней трети левой бедренной кости со смещением, закрытый перелом средней трети правой бедренной кости со смещением, травматический шок 3-й степени). Состоявшееся кровотечение из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившееся постгипоксической энцефалопатией. Состояние после катетер-ассоциированного сепсиса. ДЯ правой наружной лодыжки 3-й степени, ДЯ левой пяточной области 3-й степени, ДЯ крестца 4-й степени.
Анамнез: до поступления в ФНКЦ РР (на протяжении 11 месяцев) пациент перенес серию реконструктивных операций на костно-мышечной системе. Послеоперационный период осложнился развитием массивного кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, которое в свою очередь привело к развитию постгипоксической энцефалопатии с угнетением уровня сознания до комы. В дальнейшем у пациента был отмечен выход в ХКС с вегетативным уровнем сознания. Все это сопровождалось развитием ДЯ различной локализации в первый месяц от начала заболевания. Были сделаны две попытки (одна из них за рубежом) пластики ДЯ крестца собственными тканями, однако обе, через гнойно-некротические осложнения, привели к усугублению состояния раны.

На момент поступления состояние пациента было расценено как тяжелое. Уровень сознания — вегетативный. Дыхание через трахеостомическую канюлю. Питание через гастростому. Мочеиспускание по катетеру. Глубокий тетрапарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу. Сгибательные контрактуры локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени. Нутриционный статус: рост — 180 см, вес — 51 кг, ИМТ — 15,74 кг/м², окружность средней трети плеча (ОП) — 17,5 см (норма 29 см), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ) — 6 мм (норма 10,5 мм), окружность мышц средней трети плеча (ОМП) — 15,6 см (норма 23–25,5 см).
Оценка по шкале Nutric score — 2 балла (низкий). Результаты лабораторных исследований: трансферрин — 52 мг/дл (норма 200 мг/дл), холинэстераза — 0,81 Ед/л, альбумин — 18 г/л.
В процессе дообследования в течение первой недели пациенту было выставлено показание к плановому проведению вентрикуло-перитонеального шунтирования (ВПШ) — выраженная гидроцефалия с перивентрикулярным отеком.

Описание ДЯ крестца: площадь — 114 см² (метод планиметрии); полный некроз толщи кожи с обширными поражениями подлежащей ткани; хорошо определяемые фиброзные рубцующиеся края; по нижнему краю определялся карман глубиной 3 см; в дне язвы — фрагменты костной ткани, рыхлая желтая субстанция площадью около 79% раневой поверхности; рана влажная; экссудат желтого цвета, равномерно распределен по ране. Ткань вокруг ДЯ бледно-серая, изъязвленный отек с уплотнением ткани до 2 см вокруг раны; грануляционная ткань тусклая, была представлена в дне и составляла около 17% от общей площади ДЯ, признаки эпителизации отсутствовали. Оценка по шкале Бейтс–Дженсена — 51 балл.
Наличие такой ДЯ стало противопоказанием к плановому проведению ВПШ; была поставлена задача ее заживления в кратчайшие сроки. С учетом анамнеза и соматического статуса пациента от радикальных хирургических методик было решено воздержаться.

Пациенту проводили комплексное лечение по запатентованной методике [12]. Выполняли ежедневную хирургическую обработку ДЯ (механический дебридинг) с некрэктомиями даже в случае размера участка некроза менее 1 см². После проведения дебридинга пациенту проводили лазеротерапию в следующем режиме: 904 нм, четыре светодиода по 18 Вт, частота импульсов — 2–5000 Гц, максимальная средняя мощность — 4 • 13,5 мВт, нагрузка — 3,5 J/см². Воздействие проводили 1,12 мин на каждую точку аппаратом Combi 400 V (GymnaUniphy; Бельгия– Германия). Было намечено по краям раны шесть точек воздействия и непосредственно по площади ДЯ — три точки по вертикальному диаметру. После манипуляций на рану накладывали повязку Atrauman AG. Одновременно нутрициолог проводил ежедневный контроль за качественным и количественным составом питания пациента в зависимости от антропометрических и лабораторных показателей. Для оценки динамики заживления ДЯ использовали разработанную на основе шкалы Бейтс–Дженсена графическую модель S.Y.R., в которой на оси Y отражают баллы по шкале Бейтс–Дженсена с шагом в 5 единиц, а на оси Х — временной интервал с шагом в 7 дней. Точки на графике сопоставляли раз в 7 дней (рис. 1).

Через 7 дней проведения методики отметили положительную динамику в виде сокращения площади ДЯ до 86 см², края приобрели четкие фиксированные контуры, «карман» закрылся, участки некротической ткани стали бело-серыми, вязкими, площадь их уменьшилась до 37% от общей площади ДЯ. Экссудат приобрел серозно- геморрагический характер. По краям раны образовалась плотная рубцовая ткань, появились признаки эпителизации. Отек вокруг ДЯ уменьшился, изъязвление зарубцевалось (рис. 2). Оценка по шкале Бейтс–Дженсена — 40 баллов. Учитывая сохраняющиеся признаки протекания активного инфекционного процесса в ДЯ, было решено не вносить изменения в состав перевязочного материала.

Через 14 дней по динамике заживления было отмечено уменьшение площади ДЯ до 39 см², некротическая ткань стала занимать не более 13% от площади раны. Количество экссудата значимо снизилось до отсутствия свободного экссудата. Оценка по шкале Бейтс–Дженсена — 36 баллов. Учитывая значимое снижение экссудации и отсутствие прогрессирования инфекционного процесса, после манипуляции на рану стали накладывать повязку Бранолинд.
Через 28 дней площадь ДЯ составила 23 см², дно выстлано грануляциями, активная краевая эпителизация, рана влажная, свободного экссудата нет. Ткань вокруг раны бледно-розовая, отека нет. Края выполнены плотной рубцовой тканью (рис. 3). Оценка по шкале Бейтс– Дженсена — 26 баллов.

Через 35 дней площадь ДЯ составила 8 см², дно выстлано массивными грануляциями, активная краевая эпителизация (67% от общей площади ДЯ). Оценка по шкале Бейтс–Дженсена — 23 балла.
На 46-й день наблюдали полное рубцевание ДЯ (рис. 4). Оценка по шкале Бейтс–Дженсена — 13 баллов (заживление). Нутриционный статус: вес 55 кг, ИМТ — 16,98 кг/м², ОП — 18,5 см, ТКЖСТ — 6 мм, ОМП — 16,6 см.
Оценка по шкале Nutric score — 3 балла (низкий); трансферрин — 173 мг/дл, холинэстераза — 2,66 Ед/л, альбумин — 32 г/л.
Пациенту выполнили постановку ВПШ без гнойно- септических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Реабилитационные мероприятия были дополнены занятиями в бассейне и расширением объема ЛФК за счет уменьшения спастического компонента.

Обсуждение клинического случая

Несмотря на то что у пациента по характеристикам ДЯ технически было возможно выполнить закрытие дефекта исключительно хирургическими методами, с учетом его соматического состояния и анамнеза, проведение такой пластики в этом случае с большой долей вероятности вызвало бы раневые осложнения и еще больше растянуло процесс заживления во времени.
Радикальное хирургическое лечение предлагает быстро, в сравнении с консервативной терапией, достичь заживления. Однако вероятность возникновения послеоперационных осложнений напрямую зависит от соматического состояния пациента на момент операции. В случае с ХКС, обусловленным поражением головного мозга, соматическое состояние пациента значительно отличается от «идеального» для проведения плановой операции и, по нашему опыту, практически исключает возможность благоприятного исхода в случае одномоментного хирургического закрытия ДЯ. Мы считаем, что у таких пациентов риск осложнений при проведении оперативного закрытия ДЯ крайне высок. Учитывая, что многие из этих пациентов в ближайшее время не восстановят самостоятельной мобильности в должном объеме, в результате чего время и качество контакта ДЯ с поверхностями будут ограничены лишь стандартными противопролежневыми мероприятиями, мы считаем нецелесообразным и небезопасным закрытие ДЯ у таких пациентов исключительно хирургическими методами.
Сокращение сроков заживления пролежней у многих из пациентов в ХКС, обусловленном повреждением головного мозга, играют решающую роль в их дальнейшем реабилитационном прогрессе. Использование запатентованного комбинированного способа лечения [9] позволило в короткие сроки заживить ДЯ и выполнить необходимое плановое нейрохирургическое вмешательство.
При ХКС объем хирургической агрессии должен быть четко сопоставлен с объективными данными пациента и учитывать все обстоятельства, т. е. не только возможности предоперационной подготовки раны, но и дальнейшие ближайшие и отдаленные реабилитационные перспективы пациента.

ВЫВОДЫ

Совершенствование консервативных методов и их комбинация с современными хирургическими и физическими методами воздействия делают возможным достоверное сокращение сроков заживления ДЯ у пациентов в ХКС, обусловленном повреждением головного мозга, без рисков, которые несут в себе одномоментные хирургические вмешательства. Запатентованный метод эффективен как вариант выбора для лечения ДЯ у пациентов в ХКС, обусловленном повреждением головного мозга, при наличии противопоказаний для одномоментного хирургического закрытия ДЯ.