Транзиторные ишемические атаки (ТИА) являются одним из видов острого цереброваскулярного синдрома и не сопровождаются стойкими клинико-неврологическими проявлениями, характерными для очагового повреждения головного мозга. В связи с кратковременностью симптомов, с одной стороны, пациенты не всегда придают им должное значение, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью; с другой стороны, из-за быстрого и полного регресса врачи не оценивают кратковременно развившиеся симптомы как ТИА [1].
Клиническое и прогностическое значение ТИА состоит в том, что они могут быть предвестником более серьезного острого сосудистого события. Перенесшие ТИА пациенты имеют более высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта или смерти в течение 5 лет после перенесенной атаки [1–4]. Важны не только глобальные события, маркером которых могут служить ТИА, но и нефатальные изменения, такие как когнитивные нарушения (КН) и эмоциональные расстройства, на взаимосвязь развития которых после перенесенных ТИА указывают немногочисленные зарубежные и отечественные исследования [5, 6].

Так, после изучения когнитивных функций у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших ТИА, выявлены наличие КН и их взаимосвязь с морфологическими изменениями головного мозга, обусловленные течением артериальной гипертензии. Однако до манифестации острого цереброваскулярного события (ТИА) КН не имели клинико-функциональной значимости для пациента [5]. При изучении причин возникновения КН у пациентов, перенесших ТИА, наибольшая частота их встречаемости выявлена у мужчин [6]. И отечественные, и зарубежные авторы, изучавшие структурно-морфологические изменения вещества головного мозга у пациентов с ТИА и КН, обнаружили признаки атрофии головного мозга с преимущественной локализацией в области таламуса, гипоталамуса, зубчатой извилины [5–7]. Эти авторы указывают на атрофию ткани головного мозга как причину когнитивных и эмоциональных расстройств, возникающих у данной группы пациентов.
КН выявляют почти у 40% пациентов, перенесших ТИА [4]. Представляет интерес изучение выраженности и особенностей клинических характеристик когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов, перенесших ТИА, их прогностической значимости и влияния на повседневное функционирование пациентов.

ТИА приводят к микроструктурным изменениям, что вызывает подкорково-корковую дезинтеграцию, при этом моторная функция не страдает, но развиваются нейропсихологические нарушения, что имеет не меньшее значение для эффективного функционирования пациента, чем моторные нарушения, возникающие при инсульте. Нарушения когнитивных функций, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним, усугубляются эмоциональными расстройствами [7].
Повышение эффективности реабилитационных мероприятий и снижение риска повторного сосудистого события у перенесших ТИА пациентов возможны посредством оптимизации организации медицинской реабилитации с учетом особенностей ведущих неврологических и психических расстройств, сопровождающих перенесенную ТИА, структуры сопутствующих заболеваний, социально- гигиенических характеристик пациентов. Такая оптимизация позволит индивидуализировать программы коррекции имеющихся расстройств.
Целью исследования было на основании изучения особенностей когнитивных и эмоциональных нарушений обосновать значение психокоррекции в комплексе реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ТИА.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Изучение развития когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов, перенесших ТИА, проводили на основании анализа медицинских карт амбулаторных больных (форма 0,25/у) и медицинских карт стационарных больных (форма 003/у), дополненных данными опроса пациентов по Анкете медико-социальной характеристики пациентов. Была изучена и проанализирована заболеваемость у 351 пациента, перенесшего ТИА. Средний возраст обследованных женщин составил 59,6 ± 2,3 года, мужчин — 57,6 ± 2,2 года (в целом 58,6 ± 2,2 года).
Для выявления и оценки тяжести КН у перенесших ТИА пациентов учитывали содержащиеся в медицинской документации данные, полученные с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС, Mini Mental State Examination, MMSE) [8]. Для выявления и оценки тяжести эмоциональных нарушений — данные, полученные с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [9] для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики.
Из всех пациентов-женщин 46,7% были работающими пенсионерами. В целом большая часть пациентов имели среднее специальное (47,0%; n = 165) и высшее (35,3%; n = 124) образование. Большинство обследованных имели низкую удовлетворенность местом работы (62,1%; n = 218). Каждый пятый пациент был вдов или не состоял в браке (19,9%; n = 70); среди них преобладали женщины. Было установлено, что 79,7% (n = 280) пациентов проживают в семье; 5,6% пациентов (n = 20) имеют родственников, но проживают отдельно; 14,7% (n = 51) одиноки. Стойкую утрату трудоспособности имели 73 пациента (20,8%), большинство из них — 58 (79,4%) имели инвалидность III группы по общему заболеванию и только у 15 пациентов (20,6%) была II группа инвалидности.

Результаты изучения первичной медицинской документации заносили в специально разработанную выборочную карту изучения заболеваемости пациентов, перенесших ТИА, и статистически обрабатывали с использованием программ Excel (Microsoft; США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc; США), 2010 г. Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова– Смирнова) была представлена в виде среднего значения и средней ошибки средней арифметической (M ± m), а также в виде медианы (Ме). Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (%). Достоверность различий определяли с помощью t-теста Стьюдента и методов непараметрической статистики (критерий χ2). Для выявления взаимосвязи двух признаков применяли непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ структуры заболеваемости проводили в соответствии с действующей Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10-го пересмотра). Ранговое распределение сопутствующих заболеваний по классам болезней позволило установить, что 1-е место занимают болезни системы кровообращения (32,6%), 2-е — психические расстройства (31,5%) и 3-е — болезни эндокринной системы (15,5%). На указанные три места приходится 79,6% всей выявленной патологии. Внутренняя структура класса болезней системы кровообращения представлена в табл. 1.
Выявлено, что 312 (89%) пациентов имели сочетанные болезни системы кровообращения различной степени тяжести. Сочетание двух и более заболеваний системы кровообращения наблюдали у 130 (37,0%) пациентов, перенесших ТИА.
Второе место по уровню заболеваемости у пациентов, перенесших ТИА, после заболеваний сердечно-сосудистой системы занимали психические расстройства, распространенность которых составила 186,8 случаев на 100 пациентов (табл. 2).

Структура психических заболеваний у пациентов, перенесших ТИА, представлена на рисунок.
Органическое тревожное расстройство было выявлено у 72,9% из 351 пациента. КН возникали у 31,1% пациентов и были представлены: умеренными когнитивными нарушениями (19,9%), деменцией легкой степени (7,7%), деменцией средней степени (3,4%). Депрессивные расстройства были выявлены у 17,7% пациентов, среди них доклиническое тревожное расстройство составило 12,5%, депрессивное расстройство легкой степени выраженности — 3,4%, средней степени выраженности — 1,7%.
Примерно каждый второй пациент (45,7%) при этом имел два заболевания данного класса: сочетание КН с депрессивным расстройством, депрессивного и тревожного расстройств. Наиболее часто КН выявляли у пациентов в возрасте старше 60 лет, гендерных различий обнаружено не было. Эмоциональные расстройства чаще диагностировали у женщин в возрасте 50–59 лет, депрессивное расстройство чаще встречалось у мужчин старше 70 лет.
Эмоциональные расстройства характеризовались сниженным фоном настроения, подавленностью, внутренней напряженностью, беспокойством, тревожностью. У большинства пациентов выявляли снижение продуктивности и целенаправленности интеллектуальной деятельности, низкую мотивацию к возвращению к трудовой деятельности и социально-средовым отношениям, нарушение концентрации активного внимания, низкий уровень активности и побуждений к выполнению программы медицинской реабилитации.

В результате проведенного корреляционного анализа была выявлена сильная положительная зависимость между КН и повторностью острого цереброваскулярного события (ТИА, ИИ, ГИ) (r = 0,724; p < 0,05), а также между депрессивным расстройством и повторностью острого цереброваскулярного события (ТИА, ИИ, ГИ) (r = 0,736; p < 0,05).
Было выявлено, что сочетание психических расстройств с заболеваниями сердечно-сосудистой системы встречается в различных вариантах у 213 пациентов (60,7%). Среди пациентов изученной группы у 161 (75,6%) выявлена гипертоническая болезнь (ГБ) различной стадии (табл. 3 – табл. 5). Установлена прямая, сильная и достоверная корреляционная взаимосвязь между выраженностью КН и наличием у пациентов ГБ (r = 0,95; p < 0,05), тяжестью эмоциональных расстройств и ГБ (r = 0,95; p < 0,05).
Сочетание нейропсихологических расстройств с ишемической болезнью сердца (ИБС) было констатировано у 101 пациента (47,4%), причем ИМ имел место в 21 случае (20,8% пациентов с ИБС) (табл. 6). Была проанализирована взаимосвязь между наличием когнитивных и эмоциональных нарушений и ИБС без ИМ и с ИМ. При анализе сочетанности ИБС с КН была выявлена сильная положительная корреляционная взаимосвязь (r = 0,87; p < 0,05); в сочетании с ИМ взаимосвязь имела аналогичные характеристики взаимосвязи (r = 0,97; p < 0,05). При анализе сочетанности ИБС с ЭР также была выявлена сильная положительная достоверная корреляционная связь (r = 0,93; p < 0,05). При этом связь депрессивных расстройств и ИБС c ИМ более выражена, чем c ИБС без ИМ.

ОБСУЖДЕНИЕ

В ряде работ у 70–80% пациентов с острыми и хроническими формами ЦВБ были выявлены сосудистые КН различной степени выраженности [10, 11]. Именно «малые» инсульты часто являются причиной развития КН и каждый пациент, перенесший ТИА или инсульт, должен быть обследован для выявления спектра когнитивной дисфункции [12]. Нейропсихологические расстройства, часто имеющие субклинические проявления, у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга могут вызывать нарушения в эмоциональной сфере, быть причиной поведенческих и адаптационных расстройств [12]. КН — признак неблагоприятного течения ЦВБ и один из показателей низкого церебрального резерва, что является фактором, повышающим риск повторного сосудистого события у пациентов с КН [11].
В зарубежной и отечественной литературе представлены в основном данные о КН и ЭР, возникшие в различные сроки после перенесенного инсульта, при этом среди обследованных пациентов могли быть и пациенты, перенесшие ТИА. Специальных широкомасштабных исследований нейропсихологических расстройств у пациентов, перенесших ТИА, не проводили и имеются лишь отдельные сообщения на эту тему, описывающие работу с небольшими когортами обследованных пациентов (менее 100) [13, 14].

У перенесших ТИА пациентов ЭР могут оказать влияние на течение заболевания и стать причиной повторного инсульта или затруднять проведение лечебно-реабилитационных мероприятий [15]. Эмоциональные нарушения оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и сделали предположение о том, что центральное место в программе реабилитации пациентов, перенесших ТИА, должна занимать психологическая реабилитация. По мнению некоторых авторов, развитие тревоги и депрессии у пациентов после ТИА вызвано сосудистым поражением и психологической реакцией, поэтому структурированная мультидисциплинарная многофакторная программа коррекции факторов риска, включающая управление факторами сосудистого риска, может быть ассоциирована со снижением показателей HADS и более низкой распространенностью депрессивных симптомов через год после сосудистого события [16]. Ранее было проведено исследование психосоциальной реакции пациентов на перенесенную ТИА. Несмотря на индивидуализированный характер ответов, из них разработали шесть видов реакции пациентов: глубокое беспокойство о будущих неопределенностях/нарушении нормальной жизни, потеря доверия, разочарование, расценивание TИA как сигнал тревоги, чувство утраты и грусти, а также смущение. Выявленные субъективные реакции на TИA могут быть использованы для индивидуализации управления, адаптации и реабилитации пациента после TИA. Это означает умение преобразовывать копинг-стратегии пациента для увеличения эффективности реабилитационной программы [17].
Ряд авторов также высказываются о возможности появления КН у пациентов после ТИА или малого инсульта [5, 18, 19]. Показано, что через девять месяцев после перенесенной ТИА треть пациентов имеет КН, мешающие им в повседневной жизни [20].
Таким образом, выявление ЭР и КН у перенесших ТИА пациентов может быть использовано при составлении индивидуальных программ медико-социальной реабилитации.

ВЫВОДЫ

Показано, что КН и ЭР занимают второе место в структуре сопутствующих заболеваний у пациентов, перенесших ТИА, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы, и составляют 186,8 случаев на 100 пациентов. Сочетание психических расстройств с болезнями системы кровообращения встречается в 60,7% случаев у перенесших ТИА пациентов. Установлена прямая сильная и достоверная корреляционная связь между степенью выраженности КН и наличием у пациентов ГБ (r = 0,95; p < 0,05), выраженностью эмоциональных расстройств и ГБ (r = 0,95; p < 0,05), а также со стадией ГБ. Сочетание нейропсихологических расстройств с ИБС у перенесших ТИА пациентов было выявлено в 47,4% случаях. Таким образом, структурирование персонализированной программы медицинской реабилитации пациентов, перенесших ТИА, должно носить мультидисциплинарный и многофакторный характер с учетом особенностей основного и ведущих сопутствующих заболеваний, среди которых значимое место занимают нейропсихологические расстройства.