Глаукома является актуальнейшей проблемой офтальмологии, будучи одной из главных причин необратимой слепоты на территории Российской Федерации (РФ). Она занимает лидирующее место в нозологической структуре инвалидности по зрению среди трудоспособного населения [1, 2]. В 2013 г. в РФ на диспансерном учете состояло 1 180 708 пациентов с данным диагнозом. Согласно сообщению Всемирной организации здравоохранения, число людей, страдающих глаукомой, в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, и каждую минуту от нее слепнет 1 взрослый, каждые 10 мин — 1 ребенок [1].
Глаукома — многофакторное заболевание, и на сегодняшний день отсутствует единое мнение о ее этиологии и патогенезе. Основной целью лечения глаукомы является сохранение зрительных функций. Оно может быть достигнуто главным образом благодаря стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) путем инстилляций гипотензивных препаратов или проведением лазерного и/ или хирургического лечения [3, 4]. По некоторым данным, 62–82% пациентов с впервые выявленной глаукомой имеют уже продвинутые стадии развития патологического процесса, при которых отсутствует долгосрочная эффективность местных гипотензивных препаратов [5].
Наиболее перспективным направлением развития хирургии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) представляется активация оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по естественным путям [6–9]. Существуют трабекулярный и увеасклеральный пути (УСП). УСП обладает огромным потенциалом в хирургическом лечении ПОУГ благодаря его анатомическим и физиологическим особенностям. По мнению некоторых офтальмологов, существует связь между УСП оттока и лимфатической системой глазного яблока и орбиты [10]. В основе существующих в настоящее время гипотензивных операций (ГО), направленных на активацию УСП, лежит проведение циклодиализа с имплантацией в супрацилиарное пространство различных видов дренажей. В РФ наиболее распространена имплантация полосок аутосклеры в супрацилиарное пространство [9]. В мире также применяют имплантирование таких дренажей, как: CyPass Micro-Stent (Transcend Medical; США); iStent Supra (Glaukos; США); Gold Shunt (SOLX; США); STARFlo (iSTAR Medical; Бельгия); Aquashunt (OPKO Health Inc.; США) [11–13].
Нами разработан хирургический способ активации УСП оттока ВГЖ путем проведения циклодиализа ab externo с имплантацией в супрацилиарное и супрахориоидальное пространства нерассасывающегося коллагенового дренажа (НКД) «Ксенопласт» (ООО «Дубна- Биофарм»; Россия), применяющегося для пролонгации гипотензивного эффекта при операции непроникающей глубокой склерэктомии.
Целью было оценить безопасность и эффективность снижения ВГД при операции клапанного циклодиализа ab externo с имплантацией в супрацилиарное пространство НКД «Ксенопласт» у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 26 пациентов в возрасте от 54 до 87 лет (средний возраст составил 73,0 ± 8,3 года) с продвинутыми стадиями ПОУГ. Из них: 12 мужчин и 14 женщин (26 глаз), 17 пациентов (65,4%) с далекозашедшей и 9 пациентов (34,6%) — с терминальной стадиями.
Критерии включения: ПОУГ; сочетанная патология (ПОУГ и катаракта); субкомпенсация ВГД на гипотензивном режиме; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: узкоугольная глаукома, вторичная глаукома, острый приступ глаукомы, врожденная глаукома. Ранее проведенная экстракция катаракты, а также ранее проведенные ГО не являлись критериями исключения из исследования. Срок послеоперационного наблюдения составил 12 месяцев.
У 18 пациентов (69,2%) было проведено одномоментное хирургическое лечение сочетанной патологии. У 13 пациентов (50%) наблюдали псевдоэксфолиативный синдром. Число пациентов с ранее оперированной глаукомой составило 11 (42,3%). Среднее количество ранее проведенных хирургических вмешательств по поводу глаукомы составило в среднем 1,6 операций.
Все пациенты до проведения хирургического лечения по поводу глаукомы применяли местную гипотензивную терапию в виде монотерапии или комбинации двух или более гипотензивных препаратов. Монотерапию получили 2 пациента (7,7%), комбинацию из двух гипотензивных препаратов — 5 пациентов (19,2%), комбинацию из трех гипотензивных препаратов — 15 пациентов (57,7%), комбинацию из четырех гипотензивных препаратов — 4 пациента (15,4%). Несмотря на проведение местного гипотензивного лечения, средний уровень ВГД до хирургического лечения составил 29,5 ± 6,8 мм рт. ст.

Перед хирургическим лечением пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, тонометрию по Маклакову (10,0 г), биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), В-сканирование и оптическую когерентную томографию (ОКТ). Состояние созданной циклодиализной щели (ЦЩ) оценивали с помощью однозеркальной гониолинзы, В-сканирования и УБМ (Marvel B-scanwith UBM, Appasamy medical equipments (P) ltd; Индия), с частотой датчика 50 МГц и 30 МГц, мощностью до 30 Дб и ОКТ (Visante OCT, Zeiss; Германия).
Послеоперационное наблюдение проводили в сроки: 1 день, 1 неделя, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год. Гониоскопию, тонометрию, проверку остроты зрения проводили при каждом визите. Состояние угла передней камеры (УПК), ЦЩ и положение дренажа фиксировали методом фоторегистрации с помощью щелевой лампы «AIA 11» (Appasamy associates; Индия) и встроенного в нее цифрового фотоаппарата (Canon; КНР).

Основными критериями оценки безопасности и эффективности проведенного хирургического вмешательства служили динамика ВГД, количество используемых гипотензивных средств, частота интра- и послеоперационных осложнений, необходимость повторного хирургического вмешательства по поводу глаукомы. Результаты исследования обрабатывали методом описательной статистики с определением среднего значения, 95%-го доверительного интервала (ДИ) и стандартного отклонения с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту. Для статистической обработки цифровых данных использовали программу SPSS Statistics (IBM) 22.0 (StatSoft; США) для Windows 10.
Для анализа данных тонометрическое ВГД переводили в истинное ВГД (Р°), используя таблицу Нестерова–Вургафта–Киселева–Таняшиной [14].
Успешность ГО оценивали согласно рекомендациям Всемирной глаукомной ассоциации (World Glaucoma Association) [15]. Критериями оценки успеха были: значения Р° ≤ 15 и ≤ 12 мм рт. ст. в зависимости от стадий развития глаукомы (III и IV соответственно) или снижение ВГД не менее чем на 30% от исходного, а также Р° > 6 мм р. ст.
Успех считали полным, если давление цели удавалось достигнуть без гипотензивных средств, признанным — на гипотензивной терапии. Неудачным считали случай, если давление цели не удалось достигнуть с помощью медикаментозной терапии, а также если было необходимо повторное хирургическое вмешательство.

Техника операции

После двукратной обработки операционного поля 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина (этанолом) и 5% водным раствором повидона-йода (Бетадин) (EGIS; Венгрия), местной топической анестезии раствором Алкаина (Alcon; США) накладывали фиксационный шов на роговицу (7–0 полипропилен) в области лимба, через нижний лимб на 6 часах. Выполняли парацентез на 7–8 часах или 4–5 часах, в зависимости от оперируемого глаза (правый или левый соответственно). В переднюю камеру (ПК) вводили 0,2 мл раствора карбахола (0,01%) (медикаментозное сужение зрачка) и 0,3 мл раствора гиалуроновой кислоты (1,4%) (для поддержания глубины ПК глаза, профилактики послеоперационной гипотонии и гифемы). Производили конъюнктивотомию по лимбу от 10 до 13 часов. Отсепаровывали конъюнктивальный лоскут размером 5 мм. При необходимости производили экономную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры. Отступая 5 мм от лимба, с помощью остроконечного лезвия выкраивали поверхностный прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на ½ толщины склеры, размером 3 × 2 мм (рис. 1А). Далее на оставшемся глубоком слое склеры, отступая 4,0 мм от задней границы хирургического лимба, и параллельно лимбу производили сквозной разрез до цилиарного тела (рис. 1Б). По краям созданного разреза перпендикулярно лимбу производили два сквозных вертикальных разреза склеры длиной 1 мм, создавая таким образом клапан (рис. 1В). Далее через парацентез в ПК вводили шпатель и под визуальным контролем проводили циклодиализ ab interno с выходом конца шпателя через разрез склеры (рис. 1Г). Затем извлекали шпатель из ПК и проводили циклодиализ ab externo через склеральный разрез с входом шпателя в ПК (рис. 1Д). Созданный циклодиализный тоннель (ЦТ) заполняли 0,1–0,2 мл когезивного вискоэластика (1,4% гиалуроновой кислоты). В тоннель через склеральный разрез вводили изогнутый пинцет с закрытыми браншами, пока его передний конец не визуализировался через роговицу в ПК. После этого разжимали бранши пинцета, создавая таким образом щель на всю ширину склерального разреза (рис. 1Е). Ширина ЦТ составляла 3 мм, длина — 4 мм, что обеспечивало прямое и надежное сообщение между ПК и супрацилиарным пространством. Далее с помощью введенного шпателя под задней губой склерального разреза в сторону супрахориоидального пространства проводили ее дилатацию. Затем изогнутым пинцетом захватывали НКД, заранее смоченный в сбалансированном солевом растворе, таким образом, чтобы весь дренаж находился между браншами, а его передний конец находился на 0,5 мм от переднего края браншей (рис. 1Ж). Пинцет с НКД вводили через склеральный разрез под визуальным контролем, пока не был виден передний конец пинцета и дренажа в углу ПК. После этого бранши разжимали и аккуратно извлекали пинцет. Задний конец дренажа заправляли под заднюю губу склерального разреза в супрахориоидальное пространство (рис. 1З) и проверяли положение НКД в тоннеле (рис. 1И). Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место и фиксировали узловыми швами (нейлон 10–0). Конъюнктивальный лоскут ушивали к лимбу узловыми швами. Проводили герметизацию роговичных разрезов гидратацией стромы роговицы. Операцию заканчивали введением под конъюнктиву раствора дексаметазона. С целью профилактики бактериальных осложнений в конъюнктивальную полость закладывали антибактериальную мазь, на глаз накладывали стерильную асептическую повязку. Швы с конъюнктивального лоскута снимали на 7-й день после операции.
Таким образом, в результате операции создавали достаточно широкий ЦТ, что обеспечило надежное сообщение ПК с супрацилиарным пространством, которое в свою очередь свободно сообщается с супрахориоидальным пространством, являющимся главным звеном в УСП оттока ВГЖ.
В данном исследовании применяли НКД «Ксенопласт» размерами 6,0 × 1,0 × 0,5 мм вместо стандартных размеров 4,0 × 1,0 × 0,5 мм, изготовленный по специальному заказу. Такая длина необходима для того, чтобы дренаж достиг супрахориоидального пространства, и при этом в углу ПК осталось около 1 мм дренажа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний уровень ВГД до оперативного лечения составил 29,5 ± 6,8 мм рт. ст. (95% ДИ — 26,6–32,3). Спустя 12 месяцев после операции средний уровень ВГД составил 18,8 ± 4,3 мм рт. ст. (95% ДИ — 16,9–20,6; р ≤ 0,01), что соответствует снижению среднего уровня ВГД на 33,8 ± 18,8% от исходного. Динамика снижения уровня ВГД в разные сроки послеоперационного наблюдения представлена на :media_ 2;.
В послеоперационном периоде было зарегистрировано достоверное снижение уровня ВГД, которое составило через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции 37,6 ± 16,4%, 33,6 ± 10,7%, 32,1 ± 13,0% и 33,8 ± 18,8% от исходного уровня соответственно.
Среднее число используемых до оперативного лечения гипотензивных средств составило 2,8 ± 0,9 (95% ДИ — 2,5–3,2). Число используемых гипотензивных средств на сроке послеоперационного наблюдения 12 месяцев составило 0,6 ± 0,9 (95% ДИ — 0,2–0,9; р ≤ 0,01), что соответствует снижению их количества более чем на 80% от исходного. На рис. 3 представлена динамика изменения количества используемых гипотензивных средств в разные сроки послеоперационного наблюдения.
Полный успех был достигнут в 84,6% случаев (22 пациента) на сроках послеоперационного наблюдения 1 и 3 месяца, в 80,8% случаев (21 пациент) — на сроке наблюдения 6 месяцев и в 73,1% случаев (19 пациентов) — на сроке наблюдения 12 месяцев. Признанный успех был достигнут на сроках послеоперационного наблюдения 1, 3, 6 и 12 месяцев в 15,4% случаев (4 пациента), 15,4% случаев (4 пациента), 19,2% случаев (5 пациентов) и 26,9% случаев (7 пациентов) соответственно. В данном клиническом исследовании неудачных исходов проведенного хирургического лечения не наблюдали — у всех пациентов в течение года после операции достигнута нормализация ВГД.
В тех случаях, где имел место признанный успех, была назначена инстилляционная гипотензивная терапия (1%-й и 2%-й пилокарпин, 0,5%-й тимолол, 0,005%-й латанопрост, 2%-й дорзоламид и их комбинация), на фоне которой ВГД снизилось до значений, не превышающих давления цели.
Во время операции в большинстве случаев имела место легкая геморрагия в зоне проведения циклодиализа, вызванная интраоперационными манипуляциями. В этих случаях перед герметизацией роговичных разрезов ПК промывали сбалансированным солевым раствором.

Наблюдение в послеоперационном периоде

Ранний послеоперационный период. Фильтрационная подушка. Плоская фильтрационная подушка была отмечена у 7 пациентов (27%) на первые сутки после операции, у 4 пациентов (15%) — на первой неделе, и у одного пациента (4%) на сроке наблюдения 1 месяц. После 3 месяцев фильтрационной подушки не было ни в одном случае.
Гифема. За весь период послеоперационного наблюдения гифему наблюдали лишь в одном случае. Уровень гифемы составил меньше 1 мм с самостоятельной резорбцией через 3–5 дней после операции. Взвесь кровяных элементов во влаге ПК наблюдали в двух случаях на сроке наблюдения
- 1 день после операции и в одном случае на сроке наблюдения;
- 1 неделя после операции, с самостоятельным разрешением.
Гипотония и мелкая ПК. За гипотонию принимали уровень Р° меньше 6 мм рт. ст., что соответствует тонометрическому ВГД 14,5 мм рт. ст., измеренному по Маклакову грузиком 10,0 г. Минимальное значение ВГД в послеоперационном периоде составило 15 мм рт. ст., т. е. гипотонию не наблюдали ни в одном случае. Мелкая ПК была в одном случае, когда проводили одномоментное хирургическое лечение сочетанной патологии с имплантацией интраокулярной линзы ирис-кло (Appasamy associates; Индия). В том же случае имел место зрачковый блок, потребовалось проведение лазерной иридэктомии, в результате чего был ликвидирован зрачковый блок и обеспечено углубление ПК.
Поздний послеоперационный период. Осложнений не наблюдали. По данным гониоскопического обследования, НКД стабильно сохранял свое положение в созданном ЦТ: смещения или полной дислокации не было (рис. 4). Явных признаков воспалительного процесса так же не наблюдали.
Состояние сформированных путей оттока ВГЖ. Для оценки состояния созданного ЦТ и положения дренажа в тоннеле проводили ультразвуковое В-сканирование и УБМ зоны проведенного оперативного вмешательства (рис. 5), а также ОКТ переднего отрезка глаза в продольном и поперечном срезах (рис. 6). С помощью этого подтверждали сохранность ЦТ через 12 месяцев после операции. НКД находился в супрацилиарном и супрахориоидальном пространствах, которые были расширены.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

На сегодняшний день существует большое количество ГО, направленных на активацию оттока ВГЖ по естественным путям [6–9, 11, 13]. Наибольший интерес представляет хирургическое воздействие на увеосклеральный отток ВГЖ [6, 9, 11, 13]. Большинство существующих на данный момент операций, направленных на активацию УСП, включают в себя элементы циклодиализа [16–18]. С целью активации УСП оттока ВГЖ ряд авторов предложили использовать аутосклеру в качестве дренажа [19].
В результате двухлетного наблюдения за 55 пациентами с рефрактерной глаукомой после проведения операции циклодиализа ab externo с имплантацией Gold Shunt было отмечено, что стабилизация уровня ВГД с применением гипотензивной терапии достигнута в 67,3% случаев. Всего у 3 пациентов (5,5%) удалось достичь компенсации уровня ВГД без инстилляций гипотензивных средств. В послеоперационном периоде имели место такие осложнения, как цилиохориоидальная отслойка, отек роговицы и чрезмерная фильтрация. Главным фактором, определившим недостаточную эффективность имплантации Gold Shunt, является формирование тонкой фиброзной мембраны, облитерирующей передний конец дренажного устройства [20].
В литературе имеется сообщение о неэффективности имплантации Gold Shunt у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, так как в 77% случаев потребовалось повторное проведение гипотензивного хирургического вмешательства из-за декомпенсации уровня ВГД [21]. Проводили гистологическое исследование у эксплантированных Gold Shunt 5 пациентов после хирургического вмешательства и обнаружили, что причиной неудачных исходов являлась фиброзная ткань, препятствовавшая оттоку ВГЖ через просвет Gold Shunt и ЦЩ [22].
Хорошо известно устройство CyPass Micro-Stent для имплантации в супрацилиарное пространство доступом ab interno в хирургическом лечении сочетанной патологии, среднее ВГД при данной терапии через 12 месяцев снизилось всего лишь на 14% от исходного [23]. При этом наблюдали такие осложнения, как временная гипотония, транзиторное повышение ВГД и обструкция просвета микрошунта. Другие исследователи также сообщили о обструкции просвета CyPass Micro-Stent и облитерации ЦЩ как об основной причине декомпенсации ВГД [24]. Некоторые офтальмохирурги для реканализации просвета дренажа применяли YAG-лазер, в результате чего восстанавливали отток ВГЖ через просвет микрошунта и достигали нормального уровня ВГД [25]. Компания Alcon недавно сняла с продажи микрошунт CyPass в связи со значимой потерей эндотелиальных клеток через 5 лет после имплантации.
На сегодняшний день проведены единичные исследования с применением систем Aquashunt и iStent Supra в хирургическом лечении глаукомы [11, 26]. Следует отметить, что Aquashunt имплантируют в ЦЩ методом ab externo, а iStent Supra — методом ab interno.
Также описано влияние операции факоэмульсификации на уровень ВГД в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с открытым углом ПК [27, 28]. Некоторые авторы отметили повышение уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде (до двух недель) на 3–3,5 мм рт. ст. Затем к концу первого месяца после операции уровень ВГД возвращался к дооперационным значениям. А через 3 месяца после операции уровень ВГД снижался на 3,1 мм рт. ст. от исходного уровня [27]. В другом исследовании сообщают о снижении уровня ВГД на 1,7 ± 3,1 мм рт. ст. от исходного уровня спустя 12 месяцев после операции [28]. В нашей работе одномоментное хирургическое лечение сочетанной патологии проводили у 18 пациентов (69,2% случаев). Уровень ВГД снизился на 11 ± 7,3 мм рт. ст. от исходного через 12 месяцев после операции. Достоверное снижение ВГД через 12 месяцев после операции доказывает преобладание гипотензивного эффекта проведенной нами ГО над гипотензивным эффектом факоэмульсификации.

Предложенный метод хирургического лечения продвинутых (далекозашедшей и терминальной) стадий развития ПОУГ основан на проведении циклодиализа ab externo с имплантацией НКД «Ксенопласт». Имплантация дренажа в созданный ЦТ обеспечивает долгосрочное и эффективное сохранение тоннеля в приоткрытом состоянии, что приводит к активации УСП оттока ВГЖ на длительный срок и к достижению стойкого гипотензивного эффекта. Тщательная герметизация операционного доступа помогает избежать фильтрации ВГЖ под конъюнктиву, что является неестественным. Операция малотравматична, так как склероэктомию не производили, а склеральные разрезы полностью герметизировали узловыми швами. Разрезы склеры производили между прямыми мышцами, так что подвижность глазного яблока сохранялась в полном объеме. Первым этапом циклодиализ производили ab interno с целью профилактики отслойки десцеметовой оболочки, которая часто встречается при использовании методики ab externo. После отслоения цилиарного тела от склеральной шпоры производили циклодиализ ab externo. Благодаря такой последовательности проведения циклодиализа не наблюдали ни отслойки десцеметовой оболочки, ни разрыва трабекулярного аппарата. Созданный в ходе данной операции клапан облегчает введение инструментов через склеральный разрез в супрацилиарное пространство, что уменьшает травматизацию цилиарного тела. Также данный клапан служит точкой фиксации глазного яблока, что облегчает выполнение манипуляции в супрацилиарном пространстве. Операция направлена на активацию УСП, так как в ходе операции формируется ЦТ, сообщающий ПК с супрацилиарным и супрахориоидальным пространствами.

Выбор НКД для имплантации в супрацилиарное и супрахориоидальное пространства был основан на высокой биосовместимости данного материала с тканями глаза и отсутствии выраженной воспалительной реакции после его имплантации, так как он не обладает токсичностью и иммуногенностью [29]. Дренаж производят в сухой форме, при намокании он набухает не более чем на 0,1%. Благодаря пористой структуре НКД (размер пор 200–700 мкм) ток ВГЖ осуществляется по всей структуре. Высокая эффективность применения данного дренажа в хирургическом лечении глаукомы продемонстрирована на большом клиническом материале, где была проведена непроникающая глубокая склероэктомия с имплантацией НКД в интрасклеральном пространстве. Авторы сообщали о стойком снижении ВГД через 1,5 года после проведения операции у пациентов с далекозашедшей глаукомой, где ВГД составляло 13,0 ± 0,5 мм рт. ст. без гипотензивного режима [30].
За весь период послеоперационного наблюдения неудачных исходов проведенного хирургического вмешательства явных признаков воспалительной реакции, гипотонии, реактивного синдрома, дислокации НКД не наблюдали, что подтверждает высокую безопасность предложенной операции. Гифему наблюдали лишь в одном случае, и она рассосалась в течение 5 дней.
Через 12 месяцев после проведения клапанного циклодиализа с имплантацией НКД среднее ВГД снизилось на 33,8 ± 8,8% от исходного уровня и составило 18,8 ± 4,4 мм рт. ст. (p ≤ 0,01), что доказывает высокую гипотензивную эффективность предложенной операции. Этим также подтверждается значимое снижение числа используемых гипотензивных средств на 80,1% (с 2,8 ± 0,9 до 0,6 ± 0,9; p ≤ 0,01) через 12 месяцев после операции, что позволило повысить качество жизни пациентов и существенно уменьшить денежные затраты на препараты. Следует отметить, что удачный исход был достигнут во всех случаях за весь период послеоперационного наблюдения (полный успех — в 73,1% случаев (19 пациентов), признанный — в 29,9% случаев (7 пациентов).

ВЫВОДЫ

Клапанный циклодиализ ab externo с имплантацией в супрацилиарное пространство НКД «Ксенопласт» показал высокую эффективность и безопасность в снижении ВГД и сокращении числа используемых гипотензивных средств, вызывал минимальное количество осложнений у пациентов с продвинутыми стадиями развития ПОУГ.
Таким образом, можно рекомендовать использование предложенного клапанного циклодиализа ab externo с имплантацией НКД «Ксенопласт» в качестве высокоэффективного и безопасного хирургического метода лечения продвинутых (далекозашедшей и терминальной) стадий развития ПОУГ.