Лидирующие позиции сосудистых заболеваний головного мозга среди причин общей смертности и стойкой утраты трудоспособности населения делают ситуацию с их профилактикой и лечением чрезвычайно актуальной как в социальном, так и медицинском плане [1]. Изменение демографической ситуации в сторону увеличения продолжительности жизни и рост выявляемости сосудистой патологии и связанных с ней когнитивных расстройств требуют дальнейшего изучения сосудистых заболеваний головного мозга.
Когнитивная дисфункция нарушает социальную адаптацию пациентов, приводя не только к ухудшению качества их жизни, но и к снижению адекватного контроля за течением как основного заболевания, так и коморбидных состояний: артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета.
Важнейшей причиной развития ишемического инсульта служит стенозирующее атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) и особенно внутренней сонной артерии (ВСА). Высокая доля нарушений мозгового кровообращения, развивающихся по атеротромботическому подтипу в общей структуре ишемических инсультов (более 30%), и значительный процент их возникновения без предшествующих симптомов (80%) подчеркивают необходимость тщательного обследования пациентов с атеросклерозом.
В патогенезе развития когнитивных нарушений (КН) при атеросклерозе в системе ВСА выделяют два основных механизма — эмболию и церебральную гипоперфузию [2]. При этом независимо от наличия или отсутствия признаков поражения белого вещества, выявляемого при магнитно-резонансной томографии головного мозга, стеноз ВСА является независимым маркером КН. Так, в исследовании, включавшем более 4000 пациентов с асимптомными стенозами ВСА, КН были отмечены в группе больных с выраженной степенью стеноза [3]. Имеются данные о прямой корреляционной связи между увеличением наиболее раннего и информативного маркера атеросклероза — толщиной комплекса интима–медиа ВСА и более низким баллом по результатам нейропсихологического тестирования [4].
Современная доктрина оказания медицинской помощи заключается в изменении фокуса от лечения болезней к активной позиции сохранения своего здоровья каждым человеком. И в этом контексте основной мерой профилактических мероприятий по предотвращению развития цереброваскулярной патологии и КН является обеспечение адекватной перфузии головного мозга.
Наряду с антитромботической терапией большую роль в нормализации мозгового кровотока играют хирургические методы лечения: каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) и транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием сонных артерий (КАС) [5–8]. Вместе с несомненным в целом улучшением церебрального кровообращения вследствие коррекции сосудистого русла в настоящее время (с накоплением клинического материала) выявлены и некоторые неблагоприятные моменты. Так, любое оперативное вмешательство (включая ВСА) чревато интраоперационной эмболией и гемодинамической нестабильностью (вплоть до перерыва кровотока) с развитием ишемии мозговой ткани [9]. Согласно данным рандомизированного исследования CREST, частота периоперационного инсульта после КЭЭ и КАС составила 2,3 и 4,1% соответственно [10].
Результаты диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (ДВ-МРТ) свидетельствуют о наличии острых очагов ишемии (ООИ) в веществе мозга у 21% пациентов, перенесших открытые вмешательства, и у 50% пациентов, перенесших эндоваскулярные вмешательства [11].
Связь каротидных реваскуляризаций с когнитивными функциями (КФ) остается не до конца ясной из-за наличия многих факторов: 1) гетерогенности пациентов по клиническим проявлениям, локализации и выраженности стеноза, исходного статуса церебральной перфузии, сроках между появлением симптомов и проведением реваскуляризации [12]; 2) используемых видов оценочных нейропсихологических тестов и сроков оценки; 3) вариабельности хирургической техники и критериев классификации постоперационных изменений [13]. Целью нашего исследования было выявить и оценить когнитивные изменения у пациентов, подвергшихся операциям по поводу атеросклеротического поражения ВСА.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 90 пациентов (64 мужчин и 26 женщин в возрасте 47–83 лет, средний возраст — 61 год), наблюдавшихся в отделении общей ангионеврологии Научного центра неврологии (Москва). Критерии включения пациентов в исследование: пациенты обоих полов; наличие у пациентов хронических ишемических цереброваскулярных заболеваний (дисциркуляторная энцефалопатия 1–2-й стадии); пациенты, которым в отделении сосудистой и эндоваскулярной хирургии за период с мая 2015 г. по декабрь 2018 г. было выполнено хирургическое лечение ВСА (каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) выполнена 27 пациентам, каротидная ангиопластика со стентированием — 63 больным). Критерии исключения: наличие у пациента выраженной сердечной и соматической патологии; тяжелый инсульт; психические нарушения; наличие гемианопсии вследствие нарушения кровообращения в бассейне задней мозговой артерии; наличие исходно выраженных КН (оценка по шкале MMSE < 24 баллов), препятствующих выполнению нейропсихологических тестов.
Диагноз атеросклеротического поражения сонных артерий верифицировали ультразвуковым обследованием на приборе Viamo (Toshiba; Япония) с использованием алгоритма исследования NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [14].
Всем пациентам проводили оценку когнитивного статуса до хирургического лечения и затем через 3, 6 и 9 месяцев после него. В исследовании применяли следующие методы оценки КФ: краткую шкалу оценки психического статуса MMSE (Mini-Mental State Examination) [15]; тесты по запоминанию 10 слов, оценки лобной дисфункции (БТЛД), рисования часов, повторения цифр по методу Векслера, концептуализации, а также пробу Шульте и динамический праксис [16]. Выбор методов оценки КФ определяли их функциональной сопоставимостью с исследованием когнитивных вызванных потенциалов (КВП).
Исследование КВП на аппарате Нейро-МВП (Нейрософт; Россия), предназначенное для объективизации изменений КФ, выполняли по методике Р300. Нормативные данные по потенциалу Р300 были получены у 25 здоровых человек соответствующего возраста. Амплитуду Р300 измеряли от вершины предыдущего негативного пика до вершины пика Р300.
При рассмотрении метода хирургического лечения эндоваскулярное вмешательство выполняли тем пациентам, у которых были противопоказания к КЭЭ в соответствии с критериями исследования SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) [17] и предпочтения для КАС в соответствии с критериями исследования CREST [10]. Через 24 ч после открытого хирургического или эндоваскулярного вмешательств проводили неврологическое обследование с оценкой дефицита по шкале инсульта National Institutes of Health (NIH) [18].
Состояние вещества головного мозга до вмешательства и через 24 ч после него оценивали по результатам ДВ-МРТ на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony (Siemens; Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла. Ввиду преобладания очагов малых размеров оценку поражения вещества головного мозга проводили на диффузионно-взвешенных изображениях (с коэффициентом диффузионного взвешивания b 1000) [19].
Всем пациентам не менее чем за 5 дней осуществляли коррекцию антитромботической, гиполипидемической, антигипертензивной и антиангинальной терапией. После операции все пациенты получили базовую медикаментозную терапию (антитромботические, антигипертензивные и гиполипидемические средства). Ноотропные препараты не назначали.
Статистический анализ данных проводили с использованием дисперсионного анализа (с повторными измерениями) и анализа таблиц сопряженности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех пациентов, включенных в исследование, диагностировали артериальную гипертонию, каждый второй пациент имел два и более факторов риска развития сосудистого заболевания. У 60 (67%) больных в анамнезе были отмечены перенесенные ишемические нарушения мозгового кровообращения. Анализ исходных данных показал, что нормальные показатели по шкале MMSE (28–30 баллов) были у 33% пациентов, легкие КН (25–27 баллов) — у 67% пациентов. По результатам анализа динамики изменения оценок КФ по шкале MMSE через 3, 6 и 9 месяцев после операции, КФ пациентов после операции в целом не ухудшались: к 3 и 6 месяцам были детектированы разнонаправленные изменения КФ (увеличился разброс оценок, появились единичные случаи выраженных изменений КФ), но к 9 месяцам (концу срока наблюдения) эти изменения практически нивелировались и оценки КФ у пациентов приблизились к дооперационным (их различие статистически незначимо; р = 0,43) (рис. 1, рис. 2). Таким образом, наблюдавшиеся послеоперационные изменения КФ носили преимущественно транзиторный характер.
При дополнительном нейропсихологическом тестировании у некоторых пациентов исходно были выявлены умеренные нарушения вербального мышления, внимания и кратковременной памяти (таблица). Развитие КН ассоциировалось с выраженностью атеросклеротического поражения БЦА, пожилым возрастом, наличием артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, перенесенным ранее нарушением мозгового кровообращения.

Детальное обследование этих пациентов после оперативного вмешательства выявило, что у одного пациента после КЭЭ развился периоперационный инсульт по типу артерио-артериальной эмболии в бассейне средней мозговой артерии на стороне вмешательства (неврологический дефицит по шкале инсульта NIH достигал 6 баллов), проявившийся в двигательных нарушениях. При дальнейшем наблюдении пациента с периоперационным инсультом и использовании теста вербального мышления и беглости речи было выявлено ухудшение семантической памяти, сохранявшееся на всем протяжении исследования.
Основными нейродинамическими процессами, претерпевшими у пациентов позитивные изменения, были внимание, беглость речи, оперативная и кратковременная память (рис. 3).

Связи вида оперативного вмешательства и оценок КФ у обследованных пациентов не выявлено. Более выраженные КН в течение всего периода наблюдения выявлены у некоторых пациентов старше 60 лет. У большинства пациентов моложе 60 лет (86%) наблюдали положительные изменения КФ (по шкале MMSE) к 6 месяцу наблюдения, а также увеличивалась доля больных с нормальными показателями при оценке внимания и кратковременной памяти через 9 месяцев (что подтверждали соответствующие изменения амплитуды пика Р300; p = 0,05). Влияния ранее перенесенных ишемических инсультов на послеоперационные изменения КФ не обнаружено.
При анализе результатов ДВ-МРТ в ближайшем периоперационном периоде выявлено, что бессимптомные ООИ эмболического генеза визуализировались у 30 (33%) больных. Выявленные изменения в веществе головного мозга в большинстве случаев были локализованы в корковом веществе (16 (53%)) на стороне вмешательства (22 (73%)) и имели размеры до 5 мм. Проведение отдельного анализа данных ДВ-МРТ и КВП показало, что наличие положительной динамики по данным КВП к 3 и 6 месяцам после операции (у пациентов без ООИ) и отсутствие значимой динамики у пациентов с наличием ООИ позволяют рассматривать ООИ как фактор, препятствующий восстановлению КФ после операции (рис. 4).

Небольшая положительная динамика КФ у пациентов без выявленных ООИ в веществе мозга отмечена (через 3, 6 и 9 месяцев) также и при нейропсихологическом тестировании.
Независимых и значимых предикторов, ассоциированных с состоянием пациента через 9 месяцев после оперативного вмешательства, выявлено не было.
Особую значимость приобретают в контексте изучения КФ данные нейрофизиологического исследования когнитивных вызванных потенциалов Р300. Так, при исходном тестировании 90 пациентов у 22 больных (25%) характеристики не были изменены, в то время как у 68 больных (75%) были выявлены следующие отклонения: у 24 отсутствовал пик Р300, у 25 увеличена латентность пика Р300 и у 19 снижена амплитуда. Отметим, что по характеристикам Р300 (приводим средние значения со стандартными отклонениями) у пациентов с артериальной гипертензией и без нее статистически значимых различий не было: 366,4 ± 29,6 против 360,9 ± 51,1 мс (латентность) и 5,4 ± 2,6 против 5,4 ± 3,2 мкв (амплитуда). По характеристикам Р300 не обнаружено межполушарной асимметрии, а также корреляции количества пораженных экстракраниальных артерий (от одной до четырех).
В послеоперационном периоде средние значения латентности и амплитуды Р300 не отличались от исходных значений. В отдаленном периоде (9 месяцев) у 61% (55) оперированных больных зарегистрированы уменьшение латентности пика потенциала Р300 и некоторое возрастание амплитуды ответа. Средние значения (со стандартными отклонениями) латентности потенциала Р300 до операции — 364,5 ± 37,5 мс, амплитуды ответа — 5,4 ± 2,7 мкв, после операции — 349,5 ± 42,7 мс и 6,4 ± 3,3 мкв соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Система внутренней сонной артерии обеспечивает около 2/3 кровоснабжения одноименного полушария головного мозга. Атеросклеротическое поражение экстракраниальных артерий существенным образом дискредитирует мозговой кровоток. Гемодинамическое влияние стеноза ВСА на мозговое кровообращение может приводить к развитию инсульта с явным неврологическим дефицитом или диффузному поражению вещества головного мозга, проявляющемуся негрубой рассеянной неврологической симптоматикой. Изменения КФ после операций исследователей начали интересовать давно. В одном из ранних исследований КФ, касавшемся психопатологических расстройств после кардиальной операции, были отмечены нарушение способности к концентрации внимания, нарушение отсроченной и быстрой памяти, замедленность психомоторных процессов, а факторами риска развития послеоперационных когнитивных осложнений авторы называли старший возраст и гипертонию [20].

С середины 1990-х гг. появились публикации, посвященные изучению КН после операций на сонных артериях. Степень интраоперационной ишемии оценивали путем мониторирования соматосенсорных корковых вызванных потенциалов во время операции. Измененные нейропсихологические показатели в зависимости от степени интраоперационной ишемии были выявлены у пациентов с перенесенным инсультом и с более выраженной степенью поражения артерий [21].
В последующих работах исследовали взаимосвязь между степенью каротидного стеноза и КН у больных без клинических признаков деменции. Показано, что когнитивные функции ухудшаются у недементных больных с высокой степенью стеноза и не меняются при малых степенях. Выявленные мягкие КН по психометрическим тестам коррелировали с изменением латентности потенциала Р300. Измененные потенциалы Р300, связанные с легкими КН, были обнаружены у больных со стенозами ВСА (как асимптомных, так и с наличием очаговой симптоматики) [22]. КВП в отличие от психометрических тестов не зависят от мотивации больного.
Учитывая, что результаты некоторых исследований свидетельствуют о значительном улучшении КФ после каротидных вмешательств [23], а в других представлены доказательства их ухудшения [24, 25], вопрос выявления факторов, способствующих изменению когнитивных способностей в результате операции, остается открытым.

В проведенном нами исследовании КФ у пациентов после операций на ВСА выявлено, что в первые 3 месяца разброс оценок КФ (по шкале MMSE) был максимальный, и, возможно, обусловлен влиянием психоэмоционального состояния пациентов в связи с оперативным вмешательством [26]. Основными нейродинамическими процессами, которые претерпевали изменения, были внимание, беглость речи, оперативная и кратковременная память. Через 9 месяцев КФ в среднем вернулись к исходному (дооперационному) уровню. Выскажем предположение, что в отдаленные сроки после операции влияние на КФ оказывают исходный статус КФ и адекватность мероприятий в рамках вторичной профилактики сосудистых заболеваний. Кроме этого, вероятными причинами постепенного регресса КН после операции являются восстановление перфузии и улучшение метаболизма головного мозга [27, 28].
Результаты нашей работы об отсутствии связи КФ и вида (КЭЭ и КАС) оперативного лечения согласуются с другими исследованиями [29, 30].
Мы выявили (по данным к 6 месяцам наблюдения) связь возраста пациентов (моложе 60 лет) с позитивной динамикой КФ (по шкале MMSE), а также увеличение числа пациентов с нормальными показателями кратковременной памяти и внимания (к 9 месяцам наблюдения), что согласуется с существующими литературными данными [31, 32].

Особенностью нашей работы было сопоставление изменений в веществе головного мозга (по данным ДВ- МРТ) со статусом КФ в различные послеоперационные периоды. Так, в 33% случаев в ближайшее время после вмешательства были выявлены те или иные ООИ. Вместе с тем, лишь в одном случае нашего наблюдения у пациента развился острый ишемический инсульт с гемипарезом на контрлатеральной стороне, а остальные ООИ были клинически асимптомными.
Корреляцию острых ишемических поражений (по данным ДВ-МРТ) и параметров нейропсихологического исхода проводили в ограниченном числе работ [33, 34], в связи с чем сохраняется недостаточность данных по оценке прогностического влияния выявленных поражений на когнитивный статус.
Проведенное нами клиническое нейровизуализационное, нейропсихологическое и нейрофизиологическое исследование позволило сформулировать единую составляющую КФ и установить, что наличие ООИ ухудшает когнитивный прогноз. Динамика этой единой сочетанной меры измерения КФ в остальные сроки наблюдения зависит от их клинического проявления. В связи с этим можно предложить вероятный прогноз ухудшения КФ после операции по поводу атеросклеротического стеноза сонной артерии (рис. 5).
Ограничением исследования является сравнительно короткий срок наблюдения (9 месяцев). Продолжение исследования позволит верифицировать полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1.Одним из важнейших симптомов хронических цереброваскулярных заболеваний у большинства пациентов с атеросклеротической патологией сонных артерий является когнитивная дисфункция, требующая при планировании ангиореконструктивных операций обязательного нейропсихологического, нейровизуализационного и нейрофизиологического тестирования.
2. Когнитивные нарушения у пациентов после ангиореконструктивных операций на сонных артериях сопряжены с возможными изменениями (симптомными или асимптомными) состояния вещества головного мозга.