Пищевод Барретта (ПБ), под которым подразумевают доказанную эндоскопически и морфологически цилиндроклеточную кишечную метаплазию слизистой оболочки дистального отдела пищевода, является облигатным предраковым заболеванием, которое развивается как осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у ряда пациентов. В настоящее время в мире нет единого определения термина «пищевод Барретта». Это связано с целым рядом причин, в том числе с большой разнородностью патогистологических изменений участка трансформации эпителия в дистальном отделе пищевода — с наличием нескольких типов метаплазии и их мозаичным сочетанием даже в пределах одного биопсированного фрагмента. В то время как Американская ассоциация гастроэнтерологов настаивает на том, что для постановки диагноза «пищевод Барретта» обязательно выявление кишечной метаплазии в биоптатах из участка метаплазии слизистой оболочки дистального отдела пищевода [1], Британское общество гастроэнтерологов (BSG) называет пищеводом Барретта любой тип цилиндроклеточной метаплазии (ЦМ), распространяющийся выше 1 см от уровня гастроэзофагеального перехода (ГЭП) [2]. По Международному консенсусу BOB CAT (2015), пищеводом Барретта называют любой тип ЦМ слизистой оболочки дистального отдела пищевода, но с обязательным указанием в гистологическом заключении типа метаплазии [3].
Определение ПБ, данное BSG, нашло немало сторонников и стало достаточно популярным, но не изменило биологической сути заболевания. Вот почему биоптаты, взятые на расстоянии < 1 см от ГЭП, нуждаются в особенно тщательном сопоставлении эндоскопической картины и морфологических данных [4].

В дистальном отделе пищевода выделяют кардиальную, фундальную и кишечную метаплазию слизистой оболочки. Кардиальную метаплазию чаще можно встретить в коротком сегменте ПБ, это наиболее раннее метапластическое изменение пищевода в условиях ГЭРБ. При кардиальной метаплазии эпителий соответствует фовеолярному. При фундальной метаплазии добавляются элементы, характерные для слизистой оболочки тела желудка — главные и париетальные клетки. При кишечной метаплазии бокаловидные клетки в железах перемежаются с клетками фовеолярного типа. Иногда в биоптатах ПБ с кишечной метаплазией можно найти клетки Панета [5].
У одного и того же пациента в биоптатах пищевода можно встретить различные типы ЦМ. При этом, как правило, кишечную метаплазию выявляют более проксимально в сегменте ПБ, а кардиальную и фундальную метаплазию — ближе к ГЭП. Обнаружено, что кишечная метаплазия встречается в два раза чаще в биопсиях из проксимальных отделов ПБ по сравнению с биопсиями, взятыми из пищеводно-желудочного соединения [6].
Патогенез ЦМ пищевода в настоящее время связывают либо с трансдифференцировкой многослойного плоского эпителия, либо с транскоммитированием клеток- предшественников под действием рефлюкса в условиях заживления повреждения [7].
Частота обнаружения бокаловидных клеток связана с градиентом pH вдоль сегмента ПБ: чем ниже pH (т. е., чем ближе к ГЭП), тем реже и в меньшем количестве выявляют бокаловидные клетки. Это связано, по всей видимости, с градиентом растворимости желчных кислот, который обусловлен значением pH: при низком pH ближе к ГЭП растворимость билиарных кислот минимальна, при средних значениях pH в проксимальном сегменте ПБ растворимость билиарных кислот повышается [8]. В исследовании на крысах показана патогенетическая роль желчных кислот в развитии ПБ с кишечной метаплазией и экспрессией CDX2 и MUC2 [9].
Показано также, что кардиальные клетки могут подвергаться ранней энтерализации, т. е., сохраняя морфологию кардиальных клеток, экспрессировать маркеры кишечной дифференцировки: виллин и CDX2 [10].

Ведутся дискуссии о том, является ли роль бокаловидных клеток исключительной при канцерогенезе в дистальном отделе пищевода или другие типы ЦМ тоже могут вносить свой вклад в развитие дисплазии и аденокарциномы пищевода. Эпидемиологические данные указывают на то, что частота опухолевой прогрессии выше у пациентов с кишечной метаплазией (0,38% в год) по сравнению с пациентами, у которых в биопсиях не выявлена кишечная метаплазия (0,07% в год) [11]. В другом эпидемиологическом исследовании, где длительность динамического наблюдения за пациентами составила 8–20 лет, такой закономерности не найдено [12]. Показано, что более чем у 70% пациентов с небольшими по размерам (до 2 см) аденокарциномами пищевода предшествующим изменением была цилиндрическая метаплазия пищевода, но не кишечного, а кардиального типа, которую обнаруживали вокруг участков аденокарциномы в биопсиях пищевода [13]. Эти данные подтверждены и другими авторами [14], обнаружившими желудочный фенотип (экспрессию MUC5A и MUC6) при миниатюрных размерах опухоли (< 5 мм). Кроме того, малигнизация может происходить в эпителии ПБ кардиального типа без бокаловидных клеток и без экспрессии CDX2 [15]. В то же время высокая плотность бокаловидных клеток может играть защитную роль и снижает риск развития аденокарциномы [16, 17]. Вероятно, в дистальном отделе пищевода существует два независимых пути канцерогенеза: фовеолярный и кишечный, т. е. с участием метаплазии как желудочного, так и кишечного типа [18–20].
Определить тип канцерогенеза можно при помощи иммуногистохимического исследования на основании экспрессии желудочных (MUC1, MUC5A и MUC6) и кишечных (MUC 2, CD10, CDX2, виллин и др.) маркеров.
Протяженность сегмента метаплазии дистального отдела пищевода > 1 см от уровня ГЭП, которая по определению BSG необходима для диагностики ПБ, — все шире используемый, но довольно условный критерий. Данные об участии в канцерогенезе пищевода ЦМ длиной < 1 см по-прежнему противоречивы.
Целью нашего исследования было провести сравнительный морфологический анализ ЦМ пищевода, протяженностью < 1 см от уровня ГЭП (так называемого ультракороткого сегмента ПБ), классического ПБ с наличием бокаловидных клеток и ЦМ > 1 см от ГЭП с определением относительной частоты различных типов метаплазии, частоты реактивных изменений эпителия (так называемой неопределенной степени дисплазии) и дисплазии метаплазированного эпителия пищевода, а также выполнить иммуногистохимическое исследование фрагментов ПБ с разными типами метаплазии при наличии или отсутствии дисплазии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводили на базе Городской клинической больницы № 31 в период с 1 января 2018 г. по 1 сентября 2019 г. В исследование были включены пациенты с ГЭРБ, проходившие обследование в ГКБ № 31. Критерии включения пациентов: эндоскопически обнаруженные участки цилиндроклеточной метаплазии пищевода любой протяженности, подтвержденные затем морфологически. Материалом исследования послужили биопсированные фрагменты слизистой оболочки дистального отдела пищевода, полученные при ЭГДС у 92 пациентов с ГЭРБ: у 42 пациентов с ПБ, 24 пациентов с ЦМ > 1 см от ГЭП (с протяженностью участков метаплазии от С0М1,5 до С13M14) и 26 пациентов с эндоскопическими признаками ЦМ < 1 см от ГЭП (С0М0,3–0,8). Критерии исключения: отсутствие цилиндроклеточной метаплазии в биоптатах при морфологическом исследовании; отсутствие в биоптатах дериватов пищевода (многослойный плоский эпителий, железы собственной пластинки слизистой пищевода и их протоки), особенно при ультракоротком сегменте ПБ, что не позволяло с уверенностью утверждать, что материал получен из пищевода, а не из желудка. В группе ЦМ < 1 см от ГЭП средний возраст пациентов составил 55,50 ± 1,10 лет (22–82 года), среди них 11 мужчин (средний возраст 50,09 ± 18,03) и 15 женщин (59,47 ± 14,57), соотношение мужчин и женщин 1 : 1,36. Группа пациентов с ЦМ > 1 см от ГЭП представлена 24 пациентами в возрасте 19–94 лет (средний возраст 52,21 ± 18,00 лет), среди них 7 мужчин (средний возраст 47 ± 20,05) и 17 женщин (средний возраст 53,5 ± 17,47), соотношение мужчин и женщин приблизительно 1 : 2,4. Группа пациентов с ПБ представлена 42 пациентами в возрасте 19–93 лет (средний возраст 61,80 ± 16,33), из них 29 мужчин (средний возраст 54,47 ± 21,79) и 13 женщин (69,23 ± 13,57), соотношение мужчин и женщин 2,23 : 1. Как тенденция у пациентов с ЦМ < 1 см и > 1 см от ГЭП прослеживается более молодой возраст по сравнению с пациентами с ПБ, однако статистически значимые различия не выявлены. Как в группах ЦМ пищевода < 1 см, так и при ЦМ > 1 см от ГЭП и при ПБ средний возраст у мужчин был несколько меньше, чем у женщин, поскольку мужской пол — один из факторов риска развития ГЭРБ.

Фоновыми заболеваниями, которые предрасполагали к развитию ЦМ дистального отдела пищевода и ПБ, являлись аксиальная хиатальная грыжа и недостаточность кардии. Так, у 14 из 26 пациентов (53,8%) с эндоскопическими признаками ЦМ < 1 см выявлена эндоскопическая картина аксиальной хиатальной грыжи, еще у 3 (11,5%) — признаки недостаточности кардии при отсутствии хиатальной грыжи. У 11 пациентов (45,83%) с ЦМ > 1 см от ГЭП при ЭГДС найдена хиатальная грыжа, а у 3 (12,5%) — недостаточность кардии. У 18 пациентов (42,86%) с ПБ выявлены эндоскопические признаки хиатальной грыжи, еще у 6 (14,29%) признаки недостаточности кардии.
Биопсированные фрагменты пищевода после стандартной обработки и получения гистологических срезов окрашивали гематоксилином и эозином, а также Шифф- реактивом в сочетании с альциановым синим. Вторая окраска помогает достоверно выявить бокаловидные клетки, а также различить бокаловидные и дистрофически измененные псевдобокаловидные клетки. Псевдобокаловидные клетки выявлены в 88,04% всех наблюдений.

В наблюдениях с кишечной метаплазией проводили морфометрический подсчет плотности бокаловидных клеток в железах: при наличии бокаловидных клеток, занимающих < 5% от всех эпителиоцитов в железах, пациентов относили к подгруппе с единичными бокаловидными клетками; если бокаловидные клетки занимали от 5 до 50%, пациентов относили к подгруппе с низкой плотностью бокаловидных клеток; когда бокаловидные клетки занимали > 50%, пациентов относили к подгруппе с высокой плотностью бокаловидных клеток.
В биопсированных фрагментах у всех пациентов с ЦМ < 1 см определяли структуры, характерные для слизистой оболочки пищевода: многослойный плоский эпителий — у 20 пациентов (76,92%), железы пищевода — у 19 пациентов (73,07%), выводные протоки желез слизистой пищевода — у 5 пациентов (19,23%). Выявление этих морфологических структур помогало определить, что материал взят из дистального отдела пищевода, а не из желудка. Фрагменты, в которых отсутствовали характерные структуры слизистой пищевода, не учитывали при анализе материала.
В 24 наблюдениях ПБ и ЦМ > 1 см от ГЭП проводили иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами к MUC1 (1 : 100, Ventana; Roche), MUC2 (1 : 125, Ventana; Roche), MUC5A (1 : 250, Ventana; Roche), MUC6 (готовые антитела Ventana; Roche), CDX2 (1 : 125, Ventana; Roche) и виллину (готовые антитела; Leica).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ЦМ < 1 см от ГЭП выявляли различные типы метаплазии: кардиальную, фундальную и кишечную. В группе пациентов с ЦМ пищевода < 1 см (рис. 1) только кардиальная метаплазия была определена в 7 случаях (26,92%), фундальная — в 4 случаях (15,38%).
У 15 пациентов (57,69%) выявлена кишечная метаплазия с разной относительной плотностью бокаловидных клеток (рис. 2): у 5 пациентов (33,33%) наблюдали единичные бокаловидные клетки, у 8 пациентов (53,33%) — низкую плотность бокаловидных клеток (от 10 до 49%), у 2 (13,33%) — высокую плотность бокаловидных клеток (50 и 70% бокаловидных клеток в железах). Мозаичное сочетание трех типов метаплазии обнаружено в образцах биопсии 6 пациентов (23,07%). Во всех биопсированных фрагментах дистального отдела пищевода фоновым процессом был эзофагит, при этом воспалительная инфильтрация была умеренной (в 69,23% случаев) и выраженной (в 30,77% случаев), с наличием в образцах биопсии у 8 пациентов (30,77%) эрозий слизистой оболочки метаплазированного пищевода и язвенного дефекта у 1 пациента. У 9 пациентов (34,62%) на фоне выраженного воспаления выявлены реактивные изменения эпителия желез (так называемая дисплазия неопределенной степени), характеризующиеся иррегулярным расположением и сближенностью желез, их угловатостью, легким укрупнением и гиперхромией части ядер, единичными митозами. В 2 наблюдениях реактивные изменения эпителия были обнаружены при кардиальной метаплазии слизистой пищевода, в 6 случаях — при кишечной метаплазии с низким содержанием бокаловидных клеток, в 1 — с высоким содержанием бокаловидных клеток. Ни в одном из фрагментов пищевода при ЦМ < 1 см не обнаружена low-grade или high-grade дисплазия.
В группе ЦМ > 1 см от ГЭП кардиальная метаплазия выявлена в 14 из 24 наблюдений (58,33%) и фундальная — в 10 наблюдениях (41,67%). В группу пациентов с ПБ вошло 42 пациента с кишечной метаплазией. Если объединить группы ЦМ > 1 см от ГЭП и ПБ, соотношение типов метаплазии получится следующим (рис. 3): кардиальная метаплазия — 14 наблюдений из 66 (21,21%), фундальная — 10 (15,15%), кишечная — 42 (63,64%), мозаичное сочетание трех типов метаплазии обнаружено в образцах биопсии 8 пациентов с ПБ (12,12%). В группе пациентов с ПБ (42 наблюдения с кишечной метаплазией; рис. 4) единичные бокаловидные клетки выявлены в 8 случаях (18,18%), низкая плотность бокаловидных клеток — в 15 случаях (43,09%), высокая плотность бокаловидных клеток — в 21 случае (47,73%).
Таким образом, кишечную метаплазию в образцах биопсии объединенной группы пациентов с ЦМ > 1 см от ГЭП и ПБ выявляли несколько чаще, чем при ЦМ дистального отдела пищевода на расстоянии < 1 см от ГЭП (в 63,64 и 57,69% наблюдений соответственно; рис. 5). При этом при ПБ в 3,5 раза чаще, чем при ЦМ < 1 см от ГЭП обнаружена высокая плотность бокаловидных клеток (рис. 6).

Признаки эзофагита с умеренной воспалительной инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами были определены у 16 пациентов с цилиндроклеточной метаплазией > 1 см от ГЭП (66,67%), а признаки выраженного воспаления — у 8 пациентов (33,33%), у 11 пациентов выявлены эрозии метаплазированного пищевода (45,83%), из них у 1 пациента обнаружены участки изъязвления. Реактивные изменения выявлены у 5 пациентов с цилиндроклеточной метаплазией (20,83%): у 3 — с кардиальной метаплазией и у 2 — с фундальной. У одного пациента выявлена high-grade дисплазия метаплазированного сегмента на фоне кардиальной метаплазии (4,2%).
Признаки эзофагита с умеренной воспалительной инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами найдены у 18 пациентов с ПБ (42,86%), а признаки выраженного воспаления — у 26 пациентов (57,14%); у 27 пациентов выявлены эрозии метаплазированного пищевода (64,29%), из них у 4 пациентов — участки изъязвления. У пациентов с ПБ эрозии обнаруживали в 2,1 раза чаще, чем при ЦМ < 1 см от ГЭП, и в 1,4 раза чаще, чем у пациентов с ЦМ > 1 см от ГЭП. При этом реактивные изменения эпителия наблюдали у 15 пациентов (35,71%). Таким образом, реактивные изменения эпителия желез определяли почти одинаково часто при ПБ и ЦМ < 1 см от ГЭП и в 1,7 раза реже при ЦМ > 1 см от ГЭП без кишечной метаплазии. Реактивные изменения эпителия были обнаружены достоверно чаще в группе пациентов с ПБ по сравнению с группой ЦМ > 1 см от ГЭП (при использовании критерия Манна–Уитни, p < 0,05). Реактивные изменения выявляли одинаково часто при различной плотности бокаловидных клеток (в наблюдениях с единичными бокаловидными клетками, с низким числом бокаловидных клеток и высоким числом бокаловидных клеток). Реактивные изменения во всех случаях были связаны с тяжестью воспаления (при использовании критерия Манна–Уитни, p < 0,05).

При ЦМ < 1 см от ГЭП наблюдения с low-grade и high-grade дисплазией отсутствовали, при ПБ low-grade дисплазия (рис. 7А) диагностирована в 8 наблюдениях (19,05 %), из них 6 случаев — с высокой плотностью бокаловидных клеток и 2 — с единичными бокаловидными клетками, а при ЦМ > 1 см от ГЭП выявлен один случай с high-grade дисплазией (4,2% наблюдений; рис. 7Б).

В 8 наблюдениях ЦМ > 1 см от ГЭП и 16 наблюдениях ПБ произведено иммуногистохимическое исследование с маркерами кишечной (MUC2, CDX2, виллин) и желудочной (MUC1, MUC5A, MUC6) дифференцировки. При кардиальной и фундальной метаплазии слизистой оболочки пищевода наблюдали насыщенную диффузную экспрессию MUC5A в цитоплазме поверхностного эпителия, неяркую диффузную экспрессию MUC1 в цитоплазме поверхностного эпителия, диффузную экспрессию MUC1, MUC5A и MUC6 в цитоплазме эпителия желез. Экспрессия MUC2 при кардиальной и фундальной метаплазии отсутствовала у всех пациентов. Очаговая экспрессия CDX2 при кардиальной и фундальной метаплазии выявлена у 5 пациентов (от единичных клеток до 30% площади фрагментов), а экспрессия виллина — во всех 8 случаях и занимала от 15–20 до 80% эпителия желез. Экспрессия кишечных маркеров (CDX2 и виллина) при кардиальной и фундальной метаплазии пищевода служит признаком субморфологической энтерализации. При ПБ с кишечной метаплазией во всех 16 случаях выявляли экспрессию кишечных маркеров (MUC 2, CDX2, виллин), которая в количественном отношении зависела от плотности бокаловидных клеток: цитоплазматическая экспрессия MUC2 занимала 10–50% клеток, ядерная экспрессия CDX2 составляла 10–90% эпителиальных клеток, включая цилиндрический эпителий желез, имеющий морфологию кардиального типа, цитоплазматическая экспрессия виллина обнаружена в 70–100% клеток эпителия желез. Поскольку бокаловидные клетки в метаплазированном эпителии ПБ располагаются между клетками фовеолярного типа, при кишечной метаплазии также выявляется экспрессия желудочных маркеров — MUC1, MUC5A и MUC6, которая, как правило, несколько слабее, чем при кардиальной метаплазии и занимает меньшую протяженность.
При иммуногистохимическом исследовании фрагментов ПБ с low-grade дисплазией диагностирована выраженная экспрессия MUC2, CDX2 и виллина, а также слабая экспрессия MUC1, MUC5A и MUC6, в 1 наблюдении high-grade дисплазии на фоне кардиальной метаплазии выявлена экспрессия MUC1, MUC5A, MUC6 и виллина при негативной экспрессии MUC2 и CDX2.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В исследовании проведен сравнительный морфологический анализ биоптатов ЦМ < 1 см от ГЭП, ЦМ > 1 см от ГЭП и ПБ. Интересно, что половой состав выборки пациентов с ЦМ > 1 см от ГЭП и ПБ отличался почти зеркально: соотношение мужчин и женщин при ЦМ > 1 см от ГЭП составило 1 : 2,4, а при ПБ — 2,23 : 1. Средний возраст у мужчин во всех группах был несколько меньше, чем у женщин, поскольку мужской пол — один из факторов риска развития ГЭРБ. Считается, что кардиальная метаплазия является самым ранним типом ЦМ пищевода при ГЭРБ. И действительно, в нашем исследовании только кардиальная метаплазия выявлялась несколько чаще при ЦМ < 1 см (26,92%), чем при длине метаплазированного сегмента C0M1,5–C13M14 (21,21%). При длине метаплазированного сегмента пищевода > 1 см от ГЭП бокаловидные клетки обнаруживались чаще: при этом высокую плотность бокаловидных клеток при ПБ наблюдали в 3,5 раза чаще, чем при ЦМ < 1 см. По литературным данным, частота выявления бокаловидных клеток увеличивается с возрастанием длины метаплазированного сегмента пищевода [6]. Целью нашего дальнейшего исследования станет выявление взаимосвязи между длиной сегмента ПБ, частотой обнаружения бокаловидных клеток и их плотностью.

Реактивные изменения эпителия были обнаружены достоверно чаще в группе пациентов с ПБ по сравнению с группой > 1 см от ГЭП и были связаны с тяжестью воспаления (при использовании критерия Манна–Уитни, p < 0,05). При ПБ дисплазию выявляли значительно чаще (в 19,05% наблюдений), чем при ЦМ > 1 см от ГЭП (4,2% наблюдений). В наблюдениях с low-grade дисплазией при ПБ выявляли выраженную экспрессию кишечных (MUC2, CDX2 и виллина) и более слабую экспрессию желудочных (MUC1, MUC5A и MUC6) маркеров, что соответствует смешанному фенотипу с преобладанием кишечного [13, 14, 18–20]. В единственном наблюдении high-grade дисплазии при ЦМ > 1 см от ГЭП найдены яркая экспрессия MUC1, MUC5A, MUC6 и виллина и отрицательная экспрессия MUC2 и CDX2, что свидетельствует о кардиальном фенотипе. Таким образом, мы наблюдали как кишечный (при ПБ), так и фовеолярный (при ЦМ пищевода > 1 см от ГЭП) пути канцерогенеза, однако кишечный путь в нашей выборке по распространенности преобладал, несмотря на миниатюрные размеры участков дисплазии (до 2 мм).
Предполагается, что высокая плотность бокаловидных клеток может иметь протективное значение: при высокой плотности бокаловидных клеток дисплазия встречается реже [:lit_16, 17;]. В нашей выборке low-grade дисплазия выявлена в 6 из 8 случаев (75%) при высокой плотности бокаловидных клеток в окружающей слизистой пищевода. Это может быть связано с небольшим числом наблюдений low-grade дисплазии в нашем исследовании. Необходимо продолжить исследование для более объективной оценки морфологических особенностей ПБ при наличии дисплазии, а также определить группу риска пациентов в отношении ее развития.

ВЫВОДЫ

Для оценки образцов биопсии из ультракороткого сегмента ПБ особое значение имеет прицельный и точный забор материала. Этот диагноз можно установить только при выявлении в биоптатах морфологически четко определяемых структур метаплазированного эпителия ПБ с наличием дериватов пищевода (многослойного плоского эпителия, выводных протоков и желез слизистой). При сравнительном морфологическом анализе реактивные изменения эпителия выявляли достоверно чаще при ПБ по сравнению с группой ЦМ > 1 см от ГЭП (p < 0,05 при использовании критерия Манна–Уитни), а в группе ЦМ < 1 см от ГЭП — чаще при наличии бокаловидных клеток. Наличие реактивных изменений эпителия было связано с тяжестью эзофагита. Истинная дисплазия выявлена в 8 наблюдениях с ПБ (low-grade дисплазия — 19,05% наблюдений) и в 1 наблюдении ЦМ пищевода > 1 см от ГЭП (high-grade дисплазия — 4,2% наблюдений). При иммуногистохимическом исследовании с маркерами желудочной и кишечной дифференцировки признаки субморфологической энтерализации выявлены во всех фрагментах пищевода с кардиальной и фундальной метаплазией и у пациентов с ПБ в зонах с отсутствием бокаловидных клеток.