Наиболее серьезное осложнение синдрома портальной гипертензии — кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП и ВРВЖ). Летальность при первом эпизоде геморрагий достигает 50%, а при рецидиве кровотечения — 70% [1, 2]. Для снижения летальности в России разработан специальный алгоритм, изложенный в «клинических рекомендациях по лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка» [3].
Согласно алгоритму, после выполнения экстренной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) приоритетным эндоскопическим методом является лигирование вен пищевода, применение которого позволяет добиться гемостаза у 80% пациентов с продолжающимся кровотечением [3]. Однако данная методика наиболее эффективна в качестве профилактики первого эпизода кровотечения и при этом не влияет на давление в воротной вене. Повторное появление ВРВП и рецидив кровотечения в отдаленном послеоперационном периоде наблюдают в 50–60% случаях [4]. В связи с этим для пациентов с рецидивирующими кровотечениями предложены такие хирургические вмешательства, как операции портосистемного шунтирования, непосредственно снижающие давление в портальной системе, а также операции азигопортального разобщения. Среди операций портосистемного шунтирования у пациентов с циррозом печени класса В и С методом выбора является операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). В настоящее время нашей клиникой накоплен опыт выполнения 226 подобных операций.
Актуальная проблема внутрипеченочного шунтирования — нарушение проходимости стента, приводящее к рецидиву осложнений портальной гипертензии [5–8]. Причинами нарушений проходимости шунта могут быть тромбоз и псевдоинтимальная гиперплазия TIPS, гиперплазия интимы печеночной вены, сдавление стента тканью печени высокой плотности, миграция и фрагментация стента. Средняя продолжительность работы шунта при использовании стент-графта, по нашим данным, составляет 3–5 лет, в единичных случаях — до 10 лет.
На сегодняшний день разработаны различные виды эндоваскулярных вмешательств, направленных на восстановление проходимости шунта. Применение подобных операций позволяет увеличить срок функционирования внутрипеченочного шунта, снизить риск развития осложнений портальной гипертензии, тем самым продлить жизнь пациентов с терминальными стадиями диффузных хронических заболеваний печени.
В изложенном клиническом случае мы приводим опыт выполнения повторной операции после TIPS через 10 лет после имплантации стента в паренхиму печени.

Описание клинического случая

Впервые диагноз цирроза печени (ЦП), осложненный синдромом портальной гипертензии, пациенту К. (возраст 40 лет) был установлен в 2006 г. в ГУЗ «Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы». 10 декабря 2007 г. пациент поступил в 4-е хирургическое отделение ГКБ № 57 ДЗ г. Москвы в срочном порядке с диагнозом: цирроз печени, класс В по Чайлду–Пью, осложненный синдромом портальной гипертензии и состоявшимся кровотечением из ВРВП III степени.
При поступлении состояние пациента средней тяжести. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы.
ЧДД — 14 в минуту. Тоны сердца приглушены. АД — 110/70 в минуту, ЧСС — 96 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Патологии со стороны мочевыделительной системы не выявлено.
По результатам инструментальных методов диагностики у больного диагностированы следующие признаки портальной гипертензии: дилатация воротной (14 мм) и селезеночной (9 мм) вен, гепатоспленомегалия, ВРВП III степени. При обследовании выявлена постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести: снижение уровня гемоглобина до 96 г/л, снижение количества эритроцитов до 3,89 — 10¹²/л. Отмечены тромбоцитопения (10² × 10⁹ л) и гипербилирубинемия за счет непрямой фракции (34 мкмоль/л). Изменений в коагулограмме не обнаружено.
На вторые сутки от момента поступления у пациента рецидивировало желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз продолжающегося кровотечения из ВРВП III степени был подтвержден при ЭГДС. В дальнейшем был выполнен гемостаз с помощью зонда-обтуратора и лечение продолжили в условиях отделения реанимации. При контрольной ЭГДС в средней и нижней третях пищевода выявили варикозно-расширенные венозные стволы диметром до 7–9 мм, с синюшного цвета слизистой над ними, покрытой налетом солянокислого гематина. Для снижения риска рецидива кровотечения пациенту первым этапом 17 декабря 2007 г. выполнили эндоскопическое лигирование ВРВП, наложив 20 лигатур. Вторым этапом 19 декабря 2007 г. провели трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование стент-графтом Viatorr TIPS Endoprosthesis (Gore; USA). Интраоперационно было отмечено снижение давления в воротной вене с 520 мм водн. ст. до 300 мм водн. ст.

Послеоперационный период протекал гладко; 22 декабря 2007 г. была выполнена контрольная ультразвуковая допплерография, по данным которой выявлен магистральный кровоток по стенту со скоростью 85 см/с. На фоне проводимой консервативной терапии состояние пациента стабилизировалось, 25 декабря 2007 г. пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
В дальнейшем в течение девяти лет пациент каждые полгода госпитализировался в нашу клинику для проведения гепатотропной терапии и динамического наблюдения. За данный период наблюдения (9 лет) клинических проявлений осложнений портальной гипертензии не было.
При очередной контрольной госпитализации (декабрь 2017 г.) по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) отмечено увеличение скорости кровотока в проксимальной части стента, снижение скорости кровотока в дистальной части, заподозрен стеноз правой печеночной вены (рис. 1). При ЭГДС выявлены ВРВП III степени, свидетельствующие о нарастании давления в системе воротной вены.
С целью дальнейшего дообследования и верификации диагноза больному выполнили компьютерную томографию органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. По данным исследования диагноз стеноза правой печеночной вены был подтвержден
(рис. 2).
Учитывая признаки стеноза правой печеночной вены — изменение гемодинамических показателей во внутрипеченочном шунте, в портальной системе (снижение скорости в воротной вене), увеличение степени ВРВП — было принято решение о необходимости восстановления проходимости TIPS.
После выполнения портографии и визуализации стеноза принято решение о его нивелировании при помощи стентирования стент-в-стент (рис. 3 и рис. 4).
При контрольной портографии после реинтервенции выявлено, что трансъюгулярный внутрипеченочный шунт полностью проходим — стеноз ликвидирован (рис. 5).
Послеоперационный период протекал гладко, при выполнении УЗДС портального кровотока выявлен магистральный кровоток во внутрипеченочном шунте со скоростью 112 см/с, проведен курс гепатотропной терапии, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
В течение последующих двух лет пациент проходил наблюдение в нашей клинике, последняя госпитализация состоялась в августе 2019 г., осложнений портальной гипертензии за данный период наблюдения не выявлено.

Обсуждение клинического случая

Анализируя литературные данные и наш собственный опыт, мы пришли к выводу, что оптимально в качестве внутрипеченочного шунта при TIPS использовать стент-графты. Применение стент-графтов позволяет не только уменьшить риск развития тромбоза шунта в раннем послеоперационном периоде, но и снизить частоту дисфункции TIPS в позднем послеоперационном периоде [8, 9].
Несмотря на все выше перечисленные преимущества при использовании стент-графтов, с течением времени может возникнуть нарушение проходимости внутрипеченочного шунта в результате стеноза, обусловленного гиперплазией интимы правой печеночной вены. Для снижения риска развития данного состояния необходимо оптимальное позиционирование стента в устье правой печеночной вены
[10, 11].
Как демонстрирует описанный клинический случай, реинтервенции после TIPS, включая стентирование правой печеной вены, позволяют не только продлить жизнь пациентов без развития осложнений портальной гипертензии, но и сохранить ее качество.

ВЫВОДЫ

Восстановление проходимости внутрипеченочного шунта при его дисфункции играет важную роль, поскольку длительно функционирующий TIPS дает возможность пациенту достаточно долго находиться в листе ожидания трансплантации печени без угрозы возникновения кровотечения.