Согласно оценкам современных исследователей, ежегодно более 357 млн людей оказываются инфицированными бактериальными возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [1, 2], а частота воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных аэробными и анаэробными условно-патогенными микроорганизмами, достигает 80% среди патологических состояний половой сферы [3–5].
С целью снижения заболеваемости и ликвидации ИППП была разработана Глобальная стратегия сектора здравоохранения по инфекциям, передаваемым половым путем (2009–2016, 2016–2021 гг.), одной из задач которой является обеспечение ранней диагностики данных заболеваний, в том числе при отсутствии симптомов у инфицированных лиц, что создаст оптимальные условия для проведения результативного лечения и предупреждения дальнейшего распространения инфекционных агентов [2].
До недавнего времени «золотым стандартом» диагностики урогенитальных инфекций являлось культуральное исследование. Однако значительное количество этиологических агентов инфекционно-воспалительных процессов урогенитального тракта является труднокультивируемым или некультивируемым. Кроме того, трудоемкость и длительность выполнения культурального исследования существенно ограничивает его применение в рутинной клинической практике, что требует внедрения новых технологий диагностики урогенитальной патологии.

Методы диагностики урогенитальных инфекций

В настоящее время подтверждение диагноза гонококковой инфекции на основании результатов микроскопического исследования рекомендовано только у мужчин с манифестными формами заболевания. Существенные недостатки микроскопии (субъективность оценки результата, низкая чувствительность (30–40%) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции) ограничивают его применение [6]. При обследовании детей, беременных, женщин в период менопаузы, при подозрении на экстрагенитальные и осложненные формы заболевания необходимо использовать культуральный и/или молекулярно-биологические методы. Чувствительность и специфичность молекулярно-биологических методов для идентификации N. gonorrhoeae достигает 100%. Они имеют приоритетное значение в диагностике бессимптомных форм заболевания, при подозрении на микст-инфекцию, при скрининговых обследованиях, а также при наличии анамнестических и/или клинических признаков гонококковой инфекции и отрицательном результате микроскопического исследования или при наличии измененных грамотрицательных или грамвариабельных диплококков [7, 8].

В основе диагностики урогенитального трихомониаза лежат микроскопия нативного препарата, молекулярно-биологические и культуральный методы. Необходимое условие микроскопии нативного препарата — проведение исследования немедленно после получения биологического материала, что ограничивает применение данного метода. Микроскопическое исследование окрашенных препаратов не рекомендовано для диагностики, так как имеет самую низкую чувствительность и специфичность (30–60%) относительно других лабораторных методов (влагалищная трихомонада часто представлена округлыми формами, напоминающими полиморфноядерные лейкоциты, а ее типичные морфологические признаки теряются во время фиксации и окрашивания) [6].
Чувствительность и специфичность культурального метода во многом зависят от состава питательных сред и от условий культивирования трихомонад. Метод отличается большей трудоемкостью и длительностью выполнения по сравнению с молекулярно-биологическими методами, чувствительность которых составляет 88–97%, а специфичность — 98–99%. Применение молекулярно-биологических тестов приоритетно при бессимптомном течении трихомониаза (наиболее часто наблюдающемся у лиц мужского пола), при подозрении на микст-инфекцию, при скрининговых обследованиях, а также для контроля качества микроскопического исследования [5, 8].
Для верификации диагноза хламидийной инфекции, заболеваний, вызванных M. genitalium, и вирусных ИППП (аногенитальной герпесвирусной и папилломавирусной инфекций) рекомендовано применение только молекулярно-биологических методов, обладающих высокими специфичностью и чувствительностью, практически приближающимися к 100% [5, 9].
Таким образом, молекулярно-биологические методы — полимеразная цепная реакция (ПЦР), ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ), NASBA — регламентированы для диагностики всех инфекций, передаваемых половым путем.

Возможности молекулярно-биологических методов в диагностике патологических состояний урогенитальной системы

Внедрение метода ПЦР в клиническую практику имело поистине революционное значение для идентификации возбудителей ИППП. Однако на чувствительность исследования методом ПЦР могут влиять неправильно подобранные генетические мишени и/или различные ингибирующие факторы, а проблемы со специфичностью при исследовании могут быть обусловлены присутствием в пробе непатогенных представителей того же рода/семейства микроорганизмов. Кроме того, ПЦР в качественном формате неинформативна для идентификации условно-патогенных микроорганизмов.
Модификацией метода ПЦР, совмещающей амплификацию с одновременной детекцией накопления ее продуктов непосредственно в процессе реакции, является метод ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ, или Real-Time PCR), позволяющий не только определять ДНК микроорганизма, но и проводить количественную оценку ее содержания в клинической пробе. ПЦР-РВ не предполагает пост-амплификационного анализа продуктов реакции и извлечения содержимого пробирок, следовательно, значительно снижается риск контаминации проб, отсутствует необходимость в отдельной лабораторной зоне, сокращается общее время исследования и увеличивается объективность интерпретации его результатов [10].
До недавнего времени идентификация условно-патогенных аэробных микроорганизмов была возможна только культуральным методом, а анаэробные микроорганизмы, нередко являющиеся этиологическими агентами воспалительных и дисбиотических заболеваний мочеполовой системы, обнаружить не удавалось. Между тем известно, что эта группа бактерий часто конкурирует с лактобациллами за доминирующее место в биотопе, и при дисбиотических нарушениях у женщин, как правило, именно облигатно-анаэробные микроорганизмы колонизируют вагинальный эпителий [11].

В настоящее время адекватную диагностику ИППП и одновременное выявление дисбиотических состояний (аэробных/анаэробных вагинитов, уретритов, баланопоститов, бактериального вагиноза и др.), являющихся следствием нарушения баланса между условно-патогенными микроорганизмами и нормальной микробиотой мочеполового тракта, позволяет обеспечить применение метода ПЦР-РВ. На сегодняшний день в России зарегистрирован ряд тест-систем на основе данного метода («Флороценоз», «Амплифлор», «Амплисенс» и др.), позволяющих проводить качественную и количественную оценку патогенных и условно-патогенных аэробных микроорганизмов. Так, тест-системы «Флороценоз» и «Амплифлор» позволяют идентифицировать лактобациллы, представителей рода Candida, семейства Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., G. vaginalis, A. vaginae, условно-патогенные микоплазмы, но не дают возможности определять облигатно-анаэробные микроорганизмы. Из всех имеющихся методик наиболее полный спектр условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов представлен в тестах «Фемофлор-16» и «Андрофлор». Применение данных уникальных «парных» тестов, разработанных соответственно для женщин и мужчин, позволяет выработать эффективный алгоритм лабораторного обследования пар и подбора терапии в случае выявления у одного/обоих партнеров заболеваний репродуктивной системы инфекционной этиологии либо нарушений репродуктивной функции (рис. 1, рис. 2) [12, 13].
Одним из важнейших, с клинической точки зрения, параметров данных тестов является контроль качества взятия биоматериала — маркер достаточного количества эпителиальных клеток, попавших в транспортную среду при взятии соскоба. Данный показатель на начальных этапах обследования позволяет оценить адекватность получения биологического материала и избежать ложноположительных и ложноотрицательных результатов исследования [14, 15].

Абсолютные количественные результаты исследования в тестах ПЦР-РВ представляют в геном-эквивалентах (ГЭ), значения которых пропорциональны микробной обсемененности урогенитального биотопа. Однако, по данным ряда исследователей, абсолютные количественные показатели не всегда коррелируют с выраженностью клинической картины заболевания, а превышение их пороговых значений — с наличием клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса. Так, еще в 1986 г. F. J. Roberts выявил уровень бактериурии ниже значимого у 30% пациентов с выраженными клинически и подтвержденными лабораторно бактериальными инфекциями мочеполовых путей, а в 1987 г. J. A. Kellogg с соавторами установили отсутствие корреляции между клиническими проявлениями уретрита и значимым уровнем бактериурии. В связи с этим наибольший практический интерес представляет определение относительных количественных показателей (долей) условно-патогенных микроорганизмов в виде логарифмической разницы и в процентах от общей бактериальной массы. Используя данный показатель, специалист имеет возможность оценивать в конкретном биологическом образце долю каждого микроорганизма или группы микроорганизмов, их превалирование над другими видами, в том числе над нормофлорой, что существенно повышает клиническую значимость исследования.

ВЫВОДЫ

Ранее дискредитированная излишней для урогенитальных патологий сверхчувствительностью ПЦР оправдывает себя благодаря внедрению в рутинную клиническую практику количественных ПЦР-тестов, позволяющих в формате экспресс-анализа комплексно оценивать состояние урогенитального биоценоза. Такой подход демонстрирует соотношение ключевых представителей микробного сообщества, снижая долю ложноположительных и ложноотрицательных результатов.