Основным методом снижения внутриглазного давления (ВГД) остается местная гипотензивная терапия. До 60–80% пациентов с глаукомой получают местное лечение в виде ежедневных инстилляций гипотензивных препаратов [1]. Такая терапия является длительной, чаще пожизненной, в ряде случаев используют комбинацию нескольких гипотензивных препаратов.
На сегодняшний день выработан определенный алгоритм назначения гипотензивной терапии. Препаратами первого выбора, как правило, являются аналоги PGF2α, так как они наиболее эффективно снижают уровень ВГД от исходного, а также обладают нейропротективными свойствами. При отсутствии достижения индивидуального целевого офтальмотонуса рекомендовано применение простамидов (биматопроста 0,03%). При недостаточном снижении ВГД возможно добавление ингибиторов карбоангидразы. Следующим этапом лечения, при отсутствии желаемого гипотензивного эффекта, является применение фиксированных комбинаций (ФК), среди которых наиболее результативно сочетание однократной инстилляции биматопроста с тимололом [2]. Таким образом, в арсенале офтальмологов для лечения глаукомы имеется большой выбор гипотензивных препаратов различных фармакологических групп, однако все они могут вызывать те или иные побочные эффекты, которые связаны как непосредственно с активным компонентом гипотензивного средства (действующим веществом), так и с консервантом, входящим в подавляющее большинство глазных капель [3].

В последние годы большое количество отечественных и зарубежных исследований посвящено анализу частоты патологии глазной поверхности у пациентов с первичной глаукомой и изучению воздействия консервантов на поверхность глаза [4, 5–9]. Убедительно доказано, что консерванты приводят к уменьшению плотности бокаловидных клеток и, как следствие, к недостаточности муцинового слоя слезной пленки; нарушают структуру липидного слоя, в результате чего увеличивается испарение влаги и повышается осмолярность прероговичной слезной пленки; оказывают цитотоксический эффект на эпителиоциты конъюнктивы и роговицы, вызывают кератинизацию и воспалительную инфильтрацию в области лимба (влияние консервантов при глаукоме), индуцируют повышение уровня цитокинов и поддерживают иммуно-воспалительную реакцию в конъюнктиве (провоспалительная готовность) [1, 5, 7, 10]. Однако патологические изменения глазной поверхности могут быть вызваны и непосредственным воздействием фармакологического агента гипотензивного препарата. Изучены механизмы развития роговичноконъюнктивального ксероза на фоне инстилляции β-блокаторов — снижение слезопродукции, а также местное анестетическое действие на эпителий, приводящее к снижению стимулирования базальной слезопродукции и продукции муцинов бокаловидными клетками конъюнктивы при повреждении эпителия глазной поверхности [5].

Немаловажно, что токсико-аллергические реакции на применение гипотензивных препаратов могут развиваться как сразу после начала применения, так и в более поздние сроки, что затрудняет диагностику и в ряде случаев служит причиной необоснованного назначения лекарственных средств (антибактериальных, противовирусных, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и др.), что в свою очередь приводит к дополнительному ухудшению состояния глазной поверхности. Так, в описанных случаях аллергической реакции на селективный α2-адреномиметик бримонидин средняя продолжительность терапии до наступления аллергической реакции составила от 4 до 15 месяцев [11].

Лечение пациентов с непереносимостью консервантосодержащих глазных капель сопровождается рядом сложностей:
– непереносимость гипотензивных препаратов вызывает необходимость замены лекарственного средства, часто неоднократной, что требует от пациента дополнительных расходов на лечение;
– при развитии синдрома сухого глаза, спровоцированного консервантами глазных капель, необходимо назначение препаратов искусственной слезы, также не содержащих консерванты;
– при недостаточном снижении ВГД в случаях, когда требуется применение нескольких гипотензивных препаратов, необходимо проведение аллергопроб на сенсибилизацию к глазным каплям [11];
– в случаях развившейся токсико-аллергической реакции, роговично-конъюнктивального ксероза и при невозможности отказа от гипотензивных капель, содержащих консерванты, приходится назначать дополнительную терапию: противоаллергическую системную и местную, стероидные препараты, которые в свою очередь могут вызвать повышение ВГД, репаративные средства. При этом также могут возникать аллергические реакции на консерванты, содержащиеся в назначаемых лекарственных средствах;
– в некоторых случаях из-за поливалентной аллергии подобрать гипотензивный препарат не удается и приходится прибегать к оперативному лечению.
В настоящее время в РФ зарегистрировано несколько безконсервантных гипотензивных препаратов. Положительное влияние не содержащих консерванта гипотензивных средств на глазную поверхность по сравнению с аналогичными консервантосодержащими препаратами доказано в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов [1, 4, 12–18], однако их широкое применение затруднено рядом факторов:
– в РФ зарегистрировано всего семь гипотензивных глазных капель, не содержащих консервантов;
– большинство гипотензивных препаратов, не содержащих консервант, имеет в своем составе β-блокатор. Известно, что гипотензивный эффект β-блокаторов со временем снижается, что требует назначения дополнительных препаратов. Кроме того, применение неселективных β-блокаторов ограничено их системными побочными эффектами.

Описание клинического случая

Показательно следующее клиническое наблюдение. Пациент К., 67 лет, проживающий в отдаленном регионе РФ, обратился с жалобами на покраснение обоих глаз, жжение, слезотечение в течение полугода (см. рисунок).
Из анамнеза: пациент с диагнозом OD о/у глаукома 1a. OS оперированная о/у глаукома IIа. В январе 2017 г. проведена непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией клапанного дренажа Ahmed на левом глазу. Дополнительно назначены инстилляции бримонидина в оба глаза. Данных об уровне ВГД на левом глазу перед операцией нет. В мае 2017 г. обратился к офтальмологу по месту жительства с жалобами на выраженное покраснение обоих глаз. Обследован. Диагностирован блефароконъюнктивит. Посев с конъюнктивы патологической микрофлоры не выявил. Обнаружены клещи рода Demodex. Назначены противодемодекозная терапия и субконъюнктивные инъекции гентамицина с дексаметазоном, на фоне которых «покраснение» глаз быстро прошло. Однако в течение следующих нескольких месяцев отмечалось периодическое покраснение глаз. Состояние пациента ухудшилось с начала ноября 2017 г. Многократно обращался к офтальмологам в различные учреждения по месту проживания и в соседние населенные пункты. Повторно взят посев с конъюнктивы на флору; рост патологической микрофлоры не обнаружен. При повторном исследовании на демодекоз обнаружены единичные имаго. В мазке с конъюнктивы было выявлено много лейкоцитов. Местно назначены: антисептики, антибиотики различных групп, препараты интерферона и индуктор его синтеза, антигистаминные препараты, кортикостероиды, кератопротекторы, гигиена век. Эффекта от лечения отмечено не было.
Состояние пациента при обращении (декабрь 2017 г.): МКОЗ OD = 0,9, МКОЗ OS = 0,8. ВГД (пневмотонометрия) OD — 18–19 мм рт. ст., OS — 20–21 мм рт. ст. При осмотре кожа век гиперемирована, веки отечны, слезные органы не изменены, слезотечение. Выраженная гиперемия конъюнктивы во всех отделах, выраженный отек конъюнктивы в сводах, фолликулы конъюнктивы век и сводов, отделяемое скудное в виде хлопьев. На роговице обоих глаз старые точеные единичные субэпителиальные помутнения. ВГД пальпаторно — в пределах нормы. Состояние глазной поверхности расценено как токсикоаллергический конъюнктивит на фоне применения бримонидина 0,15%.

Обсуждение клинического случая

Замена бримонидина 0,15% на неселективный β-блокатор 0,5% и назначение стероидов местно на короткий срок под контролем ВГД привели к положительной субъективной и объективной динамике, однако на фоне отмены стероидов было отмечено частичное возобновление симптомов в виде умеренно выраженных гиперемии и отека конъюнктивы, что было расценено уже как непереносимость консерванта. Было решено заменить β-блокатор на бесконсервантную форму под регулярным контролем уровня ВГД, дополнительно рекомендованы слезозаменители, не содержащие консервантов. Выбор препарата обусловлен отсутствием в городе проживания пациента каких-либо других бесконсервантных гипотензивных препаратов. Пациент длительно (более 9 месяцев) на контрольный осмотр не приезжал, ВГД контролировал по месту жительства. Обратился повторно в октябре 2018 г. с жалобами на ухудшение зрения левого глаза. Со слов пациента и согласно имеющимся на руках результатам тонометрии по Маклакову, уровень ВГД на оперированном глазу варьировал от 15 до 23 мм рт. ст. При обращении Vis OS = 0,2, МКОЗ = 0,5. При осмотре веки не изменены, слезотечение отсутствует, конъюнктива спокойна во всех отделах. При офтальмоскопии OS диск зрительного нерва значительно осветлен, обнаружена краевая экскавация. По данным автоматической статической периметрии выявлены сужение поля зрения с назальной стороны до 30°, множественные абсолютные скотомы в центральной зоне. Уровень ВГД: OD — 15 мм рт. ст., OS — 24 мм рт. ст. В связи с отрицательной динамикой остроты зрения левого глаза и повышением ВГД до 24 мм рт. ст. рекомендована повторная антиглаукомная операция, временно усилен гипотензивный режим. Назначена безконсервантная форма комбинированного гипотензивного средства (аналог простагландина 0,005% с неселективным β-блокатором 0,5%) под контролем уровня ВГД. В связи с отсутствием препарата в аптечной сети по месту проживания пациент вынужден закупать лекарственное средство в другом городе. Повторное оперативное вмешательство по месту жительства пациента проведено не было. При обращении в январе 2019 г. периметрия и состояние диска зрительного нерва — без отрицательной динамики, ВГД OD — 16 мм рт. ст., OS — 19 мм рт. ст. Однако пациент жаловался на периодическое покраснение глаз, в том числе на фоне применения слезозаменителей, что можно расценивать как побочную реакцию на инстилляцию аналога простагландина. Контроль ВГД по месту жительства показал периодическое его повышение на левом глазу до 22–24 мм рт. ст. В связи с непереносимостью консервантосодержащих гипотензивных препаратов, отсутствием стойкого гипотензивного эффекта от назначенного лечения, сложностью ведения пациента в связи с проживанием в отдаленном регионе пациенту настоятельно рекомендована повторная антиглаукомная операция.

ВЫВОДЫ

Неправильная трактовка этиологии конъюнктивита/блефароконъюнктивита приводит к полипрагмазии. При этом назначение нескольких лечебных препаратов в дополнение к основному гипотензивному усугубляет состояние глазной поверхности и значительно удорожает процесс лечения. Отсутствие бесконсервантных форм препаратов всех используемых в лечении глаукомы фармакологических групп в ряде случаев может приводить к прогрессированию заболевания. А невозможность отказа от использования консервантосодержащих глазных капель в связи с недостаточным гипотензивным эффектом на фоне применения бесконсервантных форм значительно снижает качество жизни пациента, уровень его комплаентности, а также может служить причиной проведения хирургического вмешательства.