Опухоли яичников — одна из самых актуальных проблем современной гинекологии. Они возникают в любом возрасте, имеют высокий риск малигнизации, служат показанием для оперативного лечения и снижают репродуктивный потенциал женщины. Многокомпонентное строение гонад и сочетание структур самых разных функциональных направлений обусловливают широчайший спектр гистологических форм новообразований яичников, особенно у пациенток репродуктивного возраста. Если принять во внимание еще и переходные формы, а также опухоли, в которых сочетаются два и более гистотипа, то количество вариантов опухолей яичников возрастает в геометрической прогрессии. Следовательно, очень важно оценить макроскопическую структуру образования, чтобы выявить признаки, указывающие врачу ультразвуковой (УЗ) диагностики на присутствие неопластического процесса в образовании [1]. По мнению ряда авторов, эпителиальные опухоли составляют 60% всех новообразований яичников и 80–90% их злокачественных форм [2]; в то время как остальные опухоли возникают из зародышевых и стромальных клеток, характерны для более молодого возраста и могут усложнить дифференциальную диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников при оценке УЗ-картины.

Ввиду агрессивного течения роста опухолей данной нозологии III–IV стадии заболевания устанавливают приблизительно у 60–70% пациенток при первичном обращении [3]. Одним из выходов на данный момент являются применение и совершенствование УЗ-методов диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — это неинвазивный недорогой наиболее доступный и легко воспроизводимый диагностический метод, внедренный с 1970 г. [4–6]. Первые скрининговые осмотры женщин были начаты в 1980-х гг. и включали в себя только трансабдоминальное сканирование органов малого таза, что ввиду анатомических особенностей было малоэффективным способом. С 1990 г. I. Jacobs включил в свою скрининговую модель трансвагинальное УЗ- сканирование, и в течение почти 30 лет УЗИ остается ведущим методом диагностики опухолевидных образований яичников. Активное использование допплерографии позволило добиться большей точности в дифференцировке злокачественных и доброкачественных опухолей яичников. В основе метода лежит феномен неоваскуляризации опухоли, при котором в структуре новообразования происходит рост капилляров, способствующих ее дальнейшему росту; в результате кровоток злокачественных опухолей имеет особенности, которые формируются за счет недостатка гладкомышечной ткани в стенках злокачественных сосудов и наличия множественных шунтов, способствующих высокой скорости внутриопухолевого кровотока [7].

Целью исследования было оценить прогностическую эффективность определенных УЗ-признаков для дифференциальной диагностики злокачественных, доброкачественных и пограничных опухолей яичников у женщин репродуктивного возраста.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В основу работы легли результаты проспективного исследования 168 пациенток репродуктивного возраста с морфологически верифицированным процессом в яичниках, прооперированных на базе Самарского областного онкологического клинического диспансера с 2012 по 2015 г.
Набор пациенток проводили с учетом следующих критериев включения: возраст 18–40 лет; УЗ-данные, подтверждающие наличие опухоли или опухолевидного образования яичников; последующее оперативное лечение с проведением морфологической диагностики. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет и старше 40 лет, наличие верифицированного онкологического заболевания в анамнезе.
Комплексное УЗИ с импульсно-волновым допплеровским режимом проводили на сканере Philips IU-22 (Philips; США).
Пациентки были разделены на три группы, согласно морфологической классификации ВОЗ от 2013 г.: 1) 101 (60,1%) пациентка с доброкачественными образованиями; 2) 24 (14,3%) пациентки с пограничными опухолями; 3) 43 (25,6%) пациентки со злокачественными опухолями.
У исследуемых групп проводили оценку таких УЗ-показателей, как размеры и объем образования яичников, наличие свободной жидкости в малом тазу, тип и особенности строения опухоли. При оценке опухолевого процесса в яичниках учитывали следующие критерии: тип строения (солидный, кистозный или кистозно-солидный), одностороннее или билатеральное поражение яичников, размеры образований, наличие перегородок в структуре образования, строение капсулы опухоли (а именно наличие разрастаний по внутренней или наружной поверхности капсулы, поверхность самой капсулы), наличие кровотока в образовании, а также отдельно рассматривали скорость кровотока и индекс резистентности кровотока в опухоли.
Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS21, номер лицензии 20130626-3 (An IBM Company; США) и Microsoft Excel (Microsoft; США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Максимальные размеры опухоли (табл. 1) находились в пределах от 77,26 ± 6,94 мм до 97,06 ± 15,29 мм, не было установлено прямой зависимости размера опухолевого образования от стадии опухолевого процесса. Объем образования у пациенток с доброкачественными опухолями составил в среднем 599,06 ± 128,18 мл, пациенток с пограничными опухолями — 814,54 ± 358,32 мл и у пациенток со злокачественными опухолями — 579,17 ± 196,37 мл (р = 0,941).
При анализе эхографической картины проведена оценка стороны поражения (одно- или двустороннее), а также выделены в отдельную группу 15 пациенток, экстренно прооперированных в гинекологических стационарах общего профиля с удалением придатков, которым в последующем проведены УЗИ в онкодиспансере и пересмотр гистологических микропрепаратов. Одностороннее поражение чаще наблюдали при доброкачественных (81,2%) и злокачественных опухолях (86%) и лишь у 54,2% пациенток с пограничными опухолями (р = 0,006).
При оценке эхоструктуры все опухоли яичников были разделены на три типа по строению (рис. 1): кистозная, кистозно-солидная и солидная (р < 0,001). Группа пациенток с кистозными образованиями составила 72,6%; ее характеризовало наличие округлого образования с четкими и ровными контурами, анэхогенной структуры с единичными или множественными перегородками, а также отсутствием разрастаний по внутренней капсуле. Кистозная структура образования в большей степени характерна для пациенток с доброкачественными опухолями (87,1%); при пограничных и злокачественных опухолях кистозное строение было выявлено у половины женщин — 54,2 и 48,8% соответственно.

Пациентки с опухолями кистозно-солидной структуры составили 22,6%. Для этой группы характерно наличие образования округлой формы, с достаточно четкими границами и ровными контурами, анэхогенной структуры, с перегородками или образованиями с наличием эхогенных включений и солидного компонента правильной или неправильной формы. Кистозно-солидная структура в большей степени характерна для пациенток с пограничными и злокачественными опухолями — 37,5 и 39,5% соответственно и лишь у 11,9% женщин с доброкачественными опухолями.
Пациентки с опухолями солидной структуры составили 4,8%. Для этой группы характерно наличие образования округлой либо неправильной формы с достаточно четкими неровными контурами, смешанной эхогенности или образования с наличием единичных анэхогенных включений округлой формы. Солидная структура была присуща образованиям у пациенток со злокачественными опухолями — 11,6% женщин.

Произведена оценка поверхности капсулы образований яичников (рис. 2): ровная или бугристая (р = 0,008). В группе пациенток с доброкачественными опухолями яичников ровную поверхность капсулы образования яичников наблюдали у 80 (79,2%) пациенток, бугристую поверхность — у 21 (20,8%) пациентки. В группе пациенток с пограничными опухолями яичников ровная поверхность капсулы образования яичников выявлена у 17 (70,8%) пациенток, бугристая поверхность — у 7 (29,2%). В группе пациенток со злокачественными опухолями яичников ровную поверхность капсулы образования яичников наблюдали у 23 (53,5%) пациенток, бугристую поверхность — у 20 (46,5%). При оценке наличия разрастаний на внешней (р = 0,192) и внутренней поверхностях (р < 0,001) образований яичников: для пациенток с доброкачественными опухолями у 40,6% пациенток обнаружено наличие разрастаний на внешней поверхности капсулы и у 4% женщин на внутренней. В группе пациенток с пограничными опухолями не выявлено разрастаний на внешней поверхности капсулы и у 79,2% зарегистрированы разрастания на ее внутренней поверхности. В группе пациенток со злокачественными опухолями у 65,1% наблюдали разрастания на внешней поверхности капсулы и у 9,3% женщин — на внутренней.
При доброкачественных опухолях наличие незначительного выпота в малом тазу выявлено у 15,8% женщин, не наблюдалось наличия умеренного и значительного количества свободной жидкости. При пограничных опухолях свободная жидкость в малом тазу выявлена у каждой третьей пациентки (33,3%), при этом у 16,7% пациенток в умеренном и значительном количестве, однако при злокачественных опухолях свободная жидкость в малом тазу выявлена лишь у 14% женщин, в большом количестве только у 1 (2,3%) пациентки (сравнение по однофакторному дисперсионному анализу Краскела– Уоллиса равно 0,007).

Использование допплерографии позволяет выявить ряд особенностей кровоснабжения опухоли. Благодаря им мы можем своевременно диагностировать неопластический процесс в опухоли яичников, что особенно важно для своевременного принятия решения о тактике ведения пациенток в репродуктивном возрасте. В проведенном нами исследовании кровоток в опухоли яичников оценивали в несколько этапов.
Этап I. Оценивали наличие кровотока в выделенных группах (р < 0,001): в группе пациенток c доброкачественными опухолями яичников у 18 (17,8%) наблюдали наличие кровотока и у 27 (26,7%) — единичные цветовые локусы в режиме ЭД; в группе пациенток с пограничными опухолями у 9 (37,5%) наблюдали наличие кровотока и у 9 (37,5%) — единичные цветовые локусы в режиме ЭД; в группе пациенток со злокачественными опухолями у 23 (53,5%) наблюдали наличие кровотока и у 15 (34,9%) — единичные цветовые локусы в режиме ЭД.
Этап II. Оценивали скорость кровотока и индекс резистентности (RI) в выявленном образовании (табл. 2). В группе пациенток с доброкачественным процессом средний показатель скорости кровотока составил 1,45 ± ± 0,4 см/с и обнаружено минимальное значение индекса резистентности. В группе пациенток с пограничными опухолями яичников средний показатель скорости кровотока — 4,58 ± 1,44 см/с и индекс резистентности — 0,21 ± 0,05. В группе пациенток со злокачественными опухолями — максимальные значения скорости кровотока и индекса резистентности; 6,34 ± 1,17 см/с и 0,26 ± 0,04 соответственно. Выделены значимые допплерометрические показатели, способные четко обозначить разницу между доброкачественным и злокачественным процессами: превышение скорости кровотока свыше 1,85 см/с (р = 0,007) и RI более 0,16 (р = 0,013).

На основе метода логистического регрессионного анализа с пошаговым включением предикторов, с учетом данных УЗИ и оценки скоростей кровотока, мы построили модель ранней диагностики онкологического опухолевого процесса в яичниках (табл. 3). Значимым предиктором ультразвуковых параметров стал тип строения опухоли: наличие солидного образования увеличивало вероятность злокачественной и пограничной опухоли в 31,69 раза, наличие кистозно-солидной структуры — в 3,46 раза.
Чувствительность и специфичность данной диагностической модели составляют 87 и 68% при значении пороговой вероятности 0,3.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Принимая во внимание широкий диапазон морфологических проявлений опухолей яичников и нередко неблагоприятный исход данной патологии, на сегодняшний день для многих авторов актуален поиск предикторов ранней диагностики опухолей яичников, особенно для женщин репродуктивного возраста. Продолжается разработка алгоритмов раннего прогнозирования возможности озлокачествления опухоли яичника с целью диагностики опухолей начальных стадий и уменьшения объема оперативного вмешательства. В 1996 г. был впервые предложен способ расчета индекса малигнизации, позволяющий получить предварительную оценку вероятности озлокачествления в баллах [8]. В данном способе расчета индекса малигнизации, как и в нашем исследовании, использовали УЗ-характеристики, такие как многокамерность, наличие солидного компонента, билатеральность образований, наличие асцита. Но, в отличие от проведенной нами работы, дополнительно учитывали наличие внутрибрюшинных метастазов, состояние менструальной функции (пременопауза/постменопауза) и абсолютные показатели титра СА-125. Для удобства расчета каждому компоненту присваивали значение в баллах и производили расчет индекса малигнизации по формуле: ИМ = Ультразвуковые характеристики (в баллах) — Состояние менструальной функции (пременопауза/постменопауза) — Абсолютные показатели титра СА-125. При показателе индекса малигнизации < 200 образование яичника расценивали как потенциально доброкачественное.
В 1999–2009 гг. проведено исследование «The International Ovarian Tumor Analysis» (IOTA), целью которого были создание правил и разработка моделей для характеристики яичниковых образований [9]. Модели были разработаны для использования врачами независимо от квалификационных категорий и позволяли лучше понять генез опухоли яичника и роль СА-125 и других онкомаркеров. В дальнейшем международной группой авторов были предложены две модели логистической регрессии (ЛГ) — ЛР-1 и ЛР-2 для определения «доброкачественности» и «злокачественности» опухолей яичников [10, 11].

Согласно этим моделям, специалист УЗ-диагностики проводит обследование, включающее оценку более 40 клинических и УЗ-переменных. Чувствительность данного метода составила 96%, точность 90%, но он достаточно трудоемок, затягивает и усложняет работу клинического врача, не учитывает анамнестические и лабораторные методы исследования. Результатом работы был вывод о том, что распознавание типичной УЗ-картины опытным врачом — лучший способ охарактеризовать патологию яичников, а СА-125 не улучшает диагностическую точность в предсказании злокачественности процесса [12–14]. В нашем исследовании при помощи статистического анализа удалось сократить количество переменных с целью экономии времени работы врача и удобства дальнейших расчетов, не ухудшив показателей чувствительности и специфичности данной диагностической модели (87 и 68%).

В 2011 г. было показано, что алгоритмы совместного использования двух опухолевых маркеров (титра СА- 125 и НЕ-4) и результатов УЗИ необходимо применять для распределения женщин на оперативное лечение в специализированные лечебные учреждения [15].
В 2011 г. в международном руководстве NICE clinical guidelines CG 122 по ведению больных с раком яичника одним из ключевых моментов стало обязательное использование индекса малигнизации RMI, учитывающего аналогично алгоритму, предложенному в 1996 г. [16], три предоперационные характеристики: сывороточный CA-125 (CA-125), менопаузальный статус (M) и ультразвуковой балл (U). Согласно руководству, результат УЗИ необходимо оценивать в 1 балл при наличии каждого из следующих параметров: мультилокулярные кисты, солидные участки, метастазы, асцит и двусторонние поражения. Менопаузальный статус оценивали следующим образом: 1 балл — пременопауза и 3 балла — постменопауза (женщина, у которой не было менструации более года, или женщина старше 50 лет, у которой была гистерэктомия). Сывороточный CA-125 измеряли в МЕ/мл, его значение варьирует от 0 до сотен или даже тысяч единиц. Индекс малигнизации рассчитывали по формуле: RMI = U · M · CA-125;
при его значении выше 200 пациентке рекомендовали дополнительное обследование.
В работах современных авторов зачастую не удается обнаружить достоверных различий между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников по классическим критериям малигнизации, таким как неправильная форма, неровный контур, большие размеры.

ВЫВОДЫ

В проведенном исследовании не выявлено зависимости размеров и объема образований яичников от морфологической структуры опухоли. Однако анализ типов эхоструктуры опухолей и опухолевидных образований яичников позволил выделить эхографические особенности опухолей яичников, ассоциирующиеся в большей степени с малигнизацией: наличие солидного компонента (р < 0,001), наличие перегородок (р = 0,029) и разрастаний по внутренней поверхности капсулы (р < 0,001), наличие умеренного и значительного количества свободной жидкости в малом тазу (р = 0,007) и бугристая поверхность капсулы образования яичника (р = 0,008).
Показано, что признаком возможной малигнизации опухолевого процесса в яичниках является наличие кровотока в образовании (р < 0,001). Выделены значимые допплерометрические показатели в группе пациенток репродуктивного возраста, способные четко обозначить разницу между доброкачественным и злокачественным процессом: скорость кровотока свыше 1,85 см/с (р = 0,007) и RI более 0,16 (р = 0,013).
В группе пациенток репродуктивного возраста выделенные нами УЗ-признаки (наличие солидного или кистозно-солидного образования, наличие кровотока в образовании и повышение индекса резистентности) можно использовать как наиболее значимые при дифференциальной диагностике вида опухолевого процесса в яичниках.