Туберкулезный перитонит вновь появился в европейских и российских клиниках после 45 лет забвенья. Этому способствовали пандемия ВИЧ-инфекции, миграция населения из эндемичных регионов, появление штаммов микобактерий с широкой лекарственной устойчивостью и медикаментозные иммуносупрессии. Туберкулез брюшины (первичный перитонит) является хроническим воспалительным процессом с неспецифическими клиническими проявлениями, что нередко вызывает значительные трудности и задержку в диагностике [1–3]. По мнению большинства исследователей, наиболее точным методом верификации туберкулеза брюшины служит лапароскопия с биопсией пораженных участков серозного покрова брюшной полости [4–5]. Рост микобактерий туберкулеза (МБТ) из экссудата показывает положительный результат на 4–6-й неделе после посева только в 10% случаев, а ПЦР-диагностика выпота информативна лишь в трети наблюдений и также требует проведения инвазивного вмешательства [5–6]. В клинической практике предложены методы непродолжительной по времени и доступной лучевой диагностики при подозрении на туберкулезный перитонит — ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография [1, 7, 8], однако в большинстве случаев они не позволяют точно идентифицировать воспалительный процесс на брюшине.
Ультрасонография — наиболее безопасный, эффективный и экономичный способ визуализации, способный помочь клиницистам принять решения по диагностике и своевременному лечению туберкулезного перитонита. Сегодня трансабдоминальная сонография играет важную роль в оценке воспалительных, доброкачественных и злокачественных заболеваний брюшины, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В медицинской литературе описаны различные эхо-признаки, позволяющие предположить туберкулезный перитонит, а также способы, позволяющие дифференцировать его с канцероматозом брюшины и неспецифическим асцитом [7–11]. Точность этих методик напрямую зависит от квалификации и опыта врача, а также класса используемой аппаратуры. Последние 10 лет в большинстве исследований приводятся примеры отдельных наблюдений из практики по визуализации перитонеальных изменений при туберкулезе, однако полностью отсутствует анализ встречаемости признаков и их сочетаний [9, 11].
Цель данной работы — описать эхо-семиотику туберкулезного перитонита с созданием интегральной шкалы оценки значимости отдельных эхо-симптомов туберкулеза брюшины и определить роль ультразвукового (УЗ) сканирования в верификации диагноза.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В период с 2009 по 2019 г. в туберкулезном хирургическом отделении клиники № 2 Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом г. Москвы с целью определения основных эхо-симптомов туберкулезного перитонита было проведено ретроспективное исследование результатов УЗ-диагностики 37 пациентов с туберкулезным перитонитом, у которых ведущим клиническим синдромом было наличие большого количества выпота в брюшной полости (экссудативная, адгезивно-слипчивая, казеозная и смешанная формы туберкулезного перитонита). Диагноз туберкулеза брюшины был установлен у всех 37 больных при гистологическом (100%) и бактериоскопическом (81,1%) исследованиях биоптатов брюшины, полученных с помощью лапароскопических инвазивных методик, что и являлось критерием включения пациентов в исследование. Среди госпитализированных больных преобладали лица мужского пола (мужчины — 22; 59,5%, женщины — 15; 40,5%) в возрасте 20–65 лет (медиана — 37,2 года). ВИЧ-позитивный статус был зарегистрирован у 23 больных (62,7%), а туберкулез легких — у 34 пациентов (91,6%) с превалированием инфильтративных и диссеминированных форм. Критерий исключения пациентов из исследования: отсутствие гистологической верификации туберкулеза брюшины.

Для группы сравнения был произведен отбор пациентов, у которых при лапароскопическом, гистологическом и лабораторном исследованиях верифицированы заболевания, наиболее часто имитирующие туберкулезный перитонит, как в клинической картине, так и при УЗИ. В контрольную группу были включены 28 пациентов с асцитом различной неспецифической этиологии (21 пациент; 75,0%), саркоидозом брюшины (1 пациент; 3,5%) и канцероматозом брюшины (6 пациентов; 21,5%). Возраст пациентов варьировал от 29 до 54 лет (медиана 36,1 года); туберкулез легких был диагностирован у всех пациентов, а ВИЧ-позитивный статус имел место у 10 (35,7%) больных контрольной группы. Критерии исключения пациентов из контрольной группы: наличие туберкулезных гранулем и КУМ в биоптатах брюшины; положительный результат ПЦР-диагностики выпота на ДНК МБТ.
В комплекс обследования пациентов включали полипозиционную рентгенографию и рентгеновскую компьютерную томографию грудной клетки, комплексное УЗИ органов брюшной полости, диагностическую видеолапароскопию, лабораторные и морфологические методы исследования. Диагностические исследования расширяли применением гистологического, цитологического, и молекулярно-генетического анализов интраоперационного материала (биоптатов и экссудата). При проведении микробиологических исследований использовали бактериоскопию по Цилю–Нильсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ), посевы на плотные и жидкие питательные среды с применением автоматизированных систем.
УЗИ органов брюшной полости выполняли на многофункциональном (экспертного класса) аппарате Toshiba Aplio 500 (Toshiba; Япония) и портативном аппарате LOGIC ER7 (General Electric; Южная Корея), работающих в режиме серой шкалы и реального времени. Исследование брюшной полости проводили конвексным датчиком 2,5–5,0 МГц с оценкой наличия и распространенности свободной жидкости, состояния селезенки, печени. Для оценки состояния петель кишечника, брыжейки, большого и малого сальника и лимфатического аппарата использовали высокочастотный линейный датчик 10–15 МГц.
Оперативные вмешательства (лапароскопия с биопсией или лапаротомия) были выполнены в плановом порядке при наличии асцита неясной этиологии или с целью уточнения характера патологического процесса, выявленного при УЗИ и компьютерной томографии, в экстренном порядке при клинической картине, не позволяющей исключить перитонит.
Критерием верификации диагноза служило обнаружение в биоптатах брюшины туберкулезных гранулем, КУМ при бактериоскопическом исследовании и положительный результат ПЦР-диагностики выпота, а также сочетание этих признаков.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Centurion 18 (Statgraphics Technologies, Inc.; США), языка Python 3.6 (Python Software Foundation; США) и теоремы Т. Байесса [12].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки эхо-симптомов туберкулезного перитонита нами были выделены следующие прямые признаки, относящиеся непосредственно к воспалительному процессу в серозных листках и связанной с ним экссудацией: наличие свободной жидкости и ее расположение в брюшной полости, однородность экссудата, наличие фибриновых септ- перегородок или полуперегородок в брюшной полости, слоистость и неоднородность брюшины и сальника, наличие диссеминатов на серозных листах.
К косвенным признакам туберкулезного поражения брюшины мы отнесли изменения со стороны петель кишечника, увеличение и неоднородность селезенки, возможность визуализации сгруппированных увеличенных мезентериальных лимфатических узлов. Косвенные признаки напрямую не отражают воспалительный процесс в листках брюшины, но могут быть следствием длительно существующего асцита (утолщение стенок кишечника), а также реактивного или специфического лимфаденита и спленита при абдоминальном туберкулезе.

При выполнении УЗ-сканирования брюшной полости у лиц с туберкулезным перитонитом во всех случаях была выявлена свободная жидкость различного объема. Выпот во всех отделах брюшной полости удалось визуализировать у 19 пациента (51,4%). В восьми наблюдениях (21,6%) свободная жидкость была локализована преимущественно в малом тазу и между петлями тонкой кишки, а у 10 пациентов (27,0%) выявлено осумкованное расположение свободной жидкости в брюшной полости с формированием полусепт или полных перегородок из пластов фибрина. Неоднородность выпота за счет свободно флотирующих пластов фибрина и мелких фибриновых секвестров диаметром до 6–8 мм была отмечена в подавляющем большинстве случаев (75,7%). Слоистость и гетерогенность листков париетальной брюшины на отдельных участках, преимущественно в проекции илеоцекальной области, отмечены в 14 случаях (37,8%), причем в одном наблюдении в толще передней брюшной стенки были визуализированы очаги казеозной деструкции (рис. 1). Неоднородность и слоистость большого сальника обнаружены у 9 пациентов (24,3%). Характерные для туберкулезного перитонита бугорковые диссеминаты визуализированы у 9 больных (24,3%), их размеры колебались в пределах 5–9 мм и были описаны как возвышающиеся над париетальной брюшиной гиперэхогенные аваскулярные очаговые образования с неровным контуром (рис. 1, рис. 2).

Другие УЗ-признаки, позволяющие предположить туберкулезную природу изменений на брюшине, имели косвенный характер и включали в себя эхо-симптомы вовлечения в патологический процесс висцеральной брюшины кишечника, селезенки и мезентериального лимфатического аппарата. Изменения со стороны стенок кишки имели место у 7 (18,9%) пациентов, как правило, отмечалось локальное утолщение кишечной стенки свыше 3 мм на протяжении не более 45–60 мм. В 6 случаях (16,2%) были выявлены расширение просвета кишечника более 33– 35 мм и ослабление или полное отсутствие перистальтики, что трактовалось нами как парез. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов более 10–16 мм в диаметре с неоднородной структурой зарегистрировано у 19 пациентов (51,4%). Спленомегалия с неоднородностью структуры селезенки была отмечена у 5 больных (13,5%). Сравнительные результаты УЗ-сканирования пациентов контрольной группы представлены в табл. 1.

Для создания интегральной шкалы оценки вероятности диагностики туберкулезного перитонита при УЗИ были рассмотрены все варианты сочетания признаков (эхо-симптомов) между собой. С этой целью каждому эхо-симптому в зависимости от его значимости и специфичности было присвоено от 0 до 3 баллов. Первые три признака (распределение свободной жидкости) определяют первое полное вероятностное пространство события (наличие выпота в брюшной полости). Бугорковые диссеминаты различных размеров можно считать вторым полным вероятностным пространством события (по признаку размера диссеминатов). Остальные же признаки (неоднородность выпота с фрагментами фибрина, слоистость и неоднородность листков париетальной брюшины и сальника, казеозные абсцессы в толще брюшины) независимы между собой. Далее были произведены расчеты всех вариантов сочетания признаков между собой на языке Python 3.6 с использованием теоремы Т. Байесса, которая позволяет найти данную вероятность исходя из представленных данных. Предположения о приближении биноминальных распределений к нормальным и вывод о вероятностном отнесении больных по группам (низкая, средняя, высокая) выполнены с использованием библиотек stats и numpy (табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Таким образом, можно отметить, что визуальные признаки туберкулезного перитонита, доброкачественных гранулематозов брюшины (саркоидоза), неспецифического асцита и перитонеального канцероматоза во многом схожи и в большинстве случаев ставят исследователя перед диагностическим выбором.
Как показывает собственный опыт проведения УЗ-диагностики при туберкулезном перитоните и данные литературы [7–10], основным эхо-симптомом служит неоднородная свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости (75–80%). Характерным признаком, отличающим туберкулезный перитонит от неспецифического асцита, служит более частая (около 75%) визуализация свободно располагающихся в экссудате секвестров фибрина, которые в отдельных случаях образуют полные или неполные перегородки, что ведет к осумковыванию выпота (рис. 2). Тем не менее подобные УЗ-находки в 50% случаев могут встречаться и при канцероматозе брюшины [13]. В свою очередь для канцероматоза высока вероятность локации опухолевых диссеминатов диаметром 5–18 мм (рис. 3). По данным нашего исследования, подобные гиперэхогенные образования на брюшине можно обнаружить и при доброкачественных гранулематозах, например при саркоидозе (рис. 3), что тоже не дает основания выделить этот признак в специфический. Туберкулезная диссеминация на брюшине, как правило, имеет меньший диаметр и максимальный размер бугорка до 9 мм (медиана 4–6 мм) [11, 13–16]. Более достоверным эхо-симптомом туберкулезного перитонита является неоднородность (слоистость) участков париетальной брюшины и большого сальника, однако этот признак удается определить чуть более чем в трети случаев. Наиболее распространенной находкой является протяженное гипоэхогенное утолщение серозного париетального листка от 4 до 8 мм, что отражает хронический характер воспаления. Такой вариант визуализации утолщенной брюшины, по данным различных исследователей, все же с высокой долей вероятности соответствует туберкулезному процессу [8, 17–20] и реже встречается при перитонеальном карциноматозе, где утолщение серозного покрова чаще всего непротяженное и узловатое [20]. Вовлечение большого сальника и его изменения разные авторы описывают как характерный признак туберкулезного оментита или канцероматоза примерно с одинаковой частотой, поэтому мы считаем этот признак специфичным для обоих заболеваний, учитывая, что визуализировать сальниковые изменения удается достаточно редко (менее 25% наблюдений) [21].

Косвенные признаки поражения брюшины при туберкулезе, такие как лимфаденопатия с аденомегалией, встречаются у половины больных туберкулезным перитонитом, что отражает патогенетический характер лимфогенной диссеминации в листки брюшины. Изменения в мезентериальном лимфатическом аппарате чаще всего носят деструктивный характер, и лимфатические узлы визуализируются как сгруппированные анэхогенные округлые структуры диаметром более 10 мм. По данным литературы, частота содружественного поражения внутрибрюшных лимфатических узлов и брюшины составляет 10–54% [22–24].
Таким образом, понятно, что туберкулезный перитонит не имеет каких-либо эталонных или уникальных эхо-симптомов, что крайне затрудняет его диагностику при УЗИ. В то же время различные варианты сочетания некоторых прямых и косвенных признаков повышают вероятность правильной трактовки УЗ-картины при туберкулезе брюшины.
На основании расчетов и распределения вероятностей получены следующие статистические данные: низкая вероятность наличия туберкулезного перитонита при оценке визуализации всех описанных эхо-симптомов — до 4 баллов, средняя — 5–8 баллов, высокая — 9 и более баллов. Основываясь на сумме полученных баллов в результате УЗ-сканирования, можно предложить диагностический алгоритм, в котором четко указаны дальнейшие диагностические и лечебные стратегии для каждого из вариантов сочетания эхо-симптомов и наличия у пациента ВИЧ-инфекции и/или туберкулеза легких (рис. 4).

ВЫВОДЫ

Полученная интегральная схема для оценки УЗ-признаков достаточно проста и позволяет клиницисту на основании результатов эхографического исследования выбрать дальнейшую тактику в диагностическом поиске и своевременно начать лечение. Предложенная схема может также войти в алгоритм диагностического поиска при любой форме асцита или гранулематозного перитонита.
Диагностика туберкулеза брюшины по-прежнему остается сложной задачей, ввиду неспецифичности клинической симптоматики и подострого характера течения. Доступное и распространенное в медицинской практике трансабдоминальное ультразвуковое исследование может стать скрининговым диагностическим исследованием первой линии для верификации туберкулезного перитонита. Туберкулез брюшины следует принимать во внимание во всех случаях дифференциальной диагностики у пациентов с неясным асцитом, туберкулезом легких и иммуносупрессией.