Вспышка коронавирусной инфекции в 2019 г. (COVID-19) бросила серьезный вызов всему человечеству [1]. Повсеместное введение режима самоизоляции и социального дистанцирования привело к прекращению роста заболеваемости, однако говорить о полном контроле над ситуацией пока рано.
В условиях пандемии нагрузка на хирургические службы существенно возросла [2–5]. Мировые хирургические сообщества (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) [6, 7], American College of Surgeons [8], Royal College of Surgeons of England [9]), а также российские общества хирургов [10], урологов и акушеров-гинекологов опубликовали совместные рекомендации по работе хирургической службы в новых условиях [10, 11]. Основные положения «Временных методических рекомендаций» направлены, во-первых, на предотвращение заражения медицинского персонала, и, во-вторых, на разработку принципов оказания инфицированным пациентам медицинской помощи, которую нельзя отложить до окончания пандемии. Согласно «Временным методическим рекомендациям»:
– все плановые оперативные вмешательства, манипуляции и исследования должны быть отложены;
– при проведении экстренных медицинских процедур следует учитывать факт возможного инфицирования медицинских работников, поэтому объем вмешательства необходимо по возможности минимизировать;
– в лечебном процессе должно быть задействовано минимально необходимое количество персонала; следует максимально использовать возможности дистанционного общения между лечащей стороной и пациентом, а также дистанционные консультации специалистов;
– вполне вероятен дефицит кадров в хирургической службе, так как хирурги могут быть призваны оказывать медицинскую помощь пациентам в инфекционных стационарах.

Целью настоящей работы было представить результаты диагностики и лечения острых хирургических заболеваний в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

С 27 марта 2020 г. после перепрофилирования, занявшего около пяти суток, ГКБ № 15 имени О. М. Филатова приступила к приему пациентов с COVID-19.
В короткие сроки был построен шлюз с каналами для входа, переодевания персонала в защитную одежду и выхода из «красной зоны».
Хирургическая служба была сокращена до минимума, так как большинство врачей всех специальностей, в том числе врачи хирургического профиля, были призваны оказывать помощь пациентам с COVID-19. Прием плановых пациентов был прекращен. Наряду с пациентами инфекционного профиля, в госпиталь стали поступать пациенты с острой хирургической патологией, травмами, острой урологической и гинекологической патологией на фоне COVID-19.

Несмотря на проблемы, экстренная хирургическая помощь должна была быть оказана всем пациентам своевременно, качественно и в полном объеме. Для решения этой задачи основополагающим было соблюдение следующих условий:
а) правильная маршрутизация больных;
б) выбор оптимального (чаще минимального) объема операции;
в) создание безопасных условий для работы операционной бригады.

К настоящему моменту опыт, накопленный уже столкнувшимися с новой инфекцией странами, позволил выработать принципы проведения операций в условиях пандемии COVID-19. Эти принципы в полном объеме реализованы в ГКБ №15:
– режим работы вентиляции операционного блока изменен в сторону преобладания вытяжки над притоком и создания отрицательного давления в операционной;
– весь хирургический персонал заходит в операционный блок в средствах индивидуальной защиты (СИЗ): защитный комбинезон, шапочка, медицинские очки или пластиковый щиток, бахилы, латексные перчатки и фильтрующий респиратор;
– помимо СИЗ хирурги и операционные медсестры надевают одноразовую стерильную операционную одежду и стерильные перчатки;
– пациенту надевают одноразовую шапочку и одноразовую хирургическую маску;
– в операционной поддерживают оптимальную температуру и влажность (с учетом того, что члены операционной бригады одеты в двойной комплект одежды);
– максимально используется одноразовый хирургический инструментарий;
– в операционной находятся только члены операционной бригады, во время операции двери предоперационной и операционной плотно закрыты;
– ответственные за доставку инструментария дежурные медсестры находятся в предоперационной;
– переговоры между операционным залом и вспомогательными службами проходят только по внутренней связи.
Все операции были выполнены в условиях соблюдения эпидемиологического режима предварительно обученным и проинструктированным персоналом с соблюдением правил асептики и антисептики.

С 1 апреля по 23 мая 2020 г. в ГКБ № 15 было прооперировано 482 пациента, что составило 5,29% от общего числа поступивших в стационар пациентов. Среди пациентов с хирургическими патологиями было 226 мужчин (46,8%) и 256 женщин (53,2%), средний возраст пациентов составил 57,2 ± 6,9 лет (табл. 1).
У 436 (90,4%) пациентов наличие вируса было подтверждено результатами лабораторных исследований (назо-фарингеальный мазок, ПЦР). У остальных 46 (9,6%) пациентов отсутствовало лабораторное подтверждение наличия вируса, однако все они имели четкую картину пневмонии вирусной этиологии высокой степени вероятности.
Пневмония вирусной этиологии высокой степени вероятности (различной степени тяжести) была обнаружена у 472 пациентов (97,9%). Распределение больных по степени тяжести вирусной пневмонии отражено в табл. 2.

Критерии включения в исследование: пациенты обоего пола, любого возраста, с доказанной посредством ПЦР новой коронавирусной инфекцией COVID-19, выявленной острой хирургической патологией, требующие неотложной хирургической помощи. Критерии исключения: недоказанная новая коронавирусная инфекция COVID-19 у пациентов обоих полов.
Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов и приложения Microsoft Excel (Microsoft; США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характер и количество операций, выполненных в клинике в период с 1 апреля по 23 мая 2020 г., представлены в табл. 3.
Из всех прооперированных пациентов только 32 (6,6%) были помещены в реанимационные отделения. Остальных после пробуждения транспортировали в палату непосредственно из операционной.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

С учетом полученных данных, необходимо подробнее остановиться на особенностях диагностики и лечения некоторых острых хирургических заболеваний в условиях перепрофилирования в инфекционный стационар для пациентов с COVID-19.
До перепрофилирования в инфекционный стационар диагностически «неясным» больным с подозрением на острый аппендицит назначали мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшной полости, но в условиях перегруженности кабинетов КТ стали чаще использовать диагностические возможности лапароскопии. Так, из 36 пациентов с подозрением на острый аппендицит во время диагностической лапароскопии диагноз был подтвержден у 28.

В некоторых публикациях рекомендуют выполнение открытых, а не лапароскопических операций, так как считается, что во время лапароскопической процедуры увеличивается риск инфицирования персонала [7, 8]. Другие специалисты выполняют аппендэктомию лапароскопическим доступом даже у пациентов с вирусной пневмонией [12]. Мы не стали менять привычную хирургическую тактику. В период перепрофилирования было выполнено 27 лапароскопических аппендэктомий. Длительность операции составила в среднем 44,7 мин (для сравнения, средняя длительность 25 лапароскопических аппендэктомий, выполненных в январе–феврале 2020 г., составляла 42,4 мин). В одном случае мы прибегли к лапаротомии и выполнили аппендэктомию «открытым» способом. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

В литературе обсуждают разные подходы к лечению острого холецистита у соматически отягощенных пациентов [6, 7, 13]. В описанный период в клинике проводили лечение 16 пациентам с острым калькулезным холециститом. У девяти из них провели консервативное лечение с эффектом, в шести случаях была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У шести пациентов имело место сочетание острого холецистита с вирусной пневмонией со степенью поражения легочной паренхимы КТ-3–4. Этим пациентам было выполнено дренирование желчного пузыря под УЗ-контролем. В дальнейшем — гладкое течение послеоперационного периода, холецистостома была удалена в срок от 9 до 18 суток после операции.

По поводу острого деструктивного панкреатита были пролечены 12 пациентов. Диагноз был подтвержден с помощью МСКТ, во всех случаях было выполнено чрескожное пункционное дренирование жидкостных скоплений под УЗ-контролем. В одном случае имел место летальный исход у пациента с деструктивным панкреатитом и тяжелой (КТ-4) вирусной пневмонией.

У девяти пациентов были проведены вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости на фоне вирусной пневмонии со степенью поражения легочной паренхимы КТ-3–4. В пяти случаях непроходимость имела спаечную природу, было выполнено рассечение спаек (в двух случаях лапароскопически). В четырех случаях непроходимость была вызвана опухолью прямой и сигмовидной кишки. Этим пациентам в двух случаях, ввиду наличия признаков перфорации опухоли, была выполнена резекция сигмовидной кишки с выведением стомы, а в двух остальных случаях — выведение «двухствольных» колостом. В раннем послеоперационном периоде умерли два пациента с тяжелой вирусной пневмонией (КТ-3–4) и сопутствующей патологией.

По поводу ущемленных грыж было прооперировано три пациента. В одном случае имела место ущемленная паховая грыжа (выполнено грыжесечение с последующим выздоровлением), в другом — ущемленная гигантская вентральная грыжа у пациентки с многочисленными сопутствующими заболеваниями (выполнено грыжесечение с летальным исходом ввиду тяжелого коморбидного фона), в третьем случае — ущемленная диафрагмальная грыжа у пациентки на третьи сутки после кесарева сечения.
Пациентке были выполнены лапаротомия, низведение желудка в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка была выписана.

За период перепрофилирования трех пациентов прооперировали по поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Во всех наблюдениях ушивание язв выполняли «открытым» способом. В одном случае у 92-летней пациентки имел место распространенный перитонит, в послеоперационном периоде возникла несостоятельность ушитой язвы. Были выполнены две релапаротомии, пациентка скончалась на восьмые сутки с момента поступления в стационар.

У 34 больных имели место язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением. Экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) у пациентов с COVID-19 несет в себе риск инфицирования эндоскопической бригады, поэтому некоторые специалисты рекомендуют выполнять ее только по особым показаниям в течение 24 ч с момента поступления больного в стационар [7, 14]. В нашем случае всем пациентам была выполнена экстренная ФГДС в течение первых трех ч с момента поступления. Эндоскопическое исследование было закончено первичным гемостазом, однако рецидив кровотечения возник у 12 пациентов. Повторный эндоскопический гемостаз был эффективен у 11 из них. Один пациент после повторного рецидива был экстренно прооперирован: выполнены лапаротомия, дуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы с последующим полным выздоровлением.

Некоторой особенностью описанного в статье периода можно считать практически одновременное поступление двух пациентов со спонтанным разрывом селезенки. Из симптомов заболевания пациенты жаловались на боль в левой половине грудной клетки, возникающую при кашле. В обоих случаях диагноз был установлен при УЗ-исследовании. Объем подкапсульной гематомы у пациентов составил 55 и 120 мл. Нами была выбрана консервативно-выжидательная тактика. В первые сутки отрицательной динамики отмечено не было, а на вторые сутки было выявлено увеличение гематомы до 150 и 220 мл соответственно с появлением полоски свободной жидкости в брюшной полости. Обоих пациентов прооперировали в объеме спленэктомии с последующим полным выздоровлением.

У двух больных, поступивших в клинику с тяжелой пневмонией (КТ-3–4), проводили ИВЛ ввиду дыхательной недостаточности, у них был обнаружен пневмоперитонеум на фоне пневмомедиастинума. Дежурный хирург заподозрил перфорацию полого органа, однако во время операции повреждений органов брюшной полости обнаружено не было. Оба пациента скончались при нарастающих явлениях острой дыхательной и полиорганной недостаточности. Описанные случаи требуют дальнейшего подробного анализа и оценки.

Следует особо обсудить пациентов с мезентериальным тромбозом. Летальность в этой группе превышает 75% даже в «мирное» время [15]. В описанной нами группе таких пациентов было восемь. В четырех случаях больные поступили с клинической картиной перитонита, и во время экстренной операции был обнаружен тотальный некроз тонкой кишки и правой половины толстой кишки. У четырех больных были выполнены тромбэктомия из верхнебрыжеечной артерии с резекцией тонкой кишки. В одном случае тромбэктомия была выполнена эндоваскулярно. Однако, несмотря на назначения антикоагулянтов в лечебных дозах, у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде наступили ретромбоз, некроз оставшейся части тонкой кишки и летальный исход.

Представленные данные свидетельствуют о значительном увеличении числа экстренных и срочных оперативных вмешательств в мае 2020 г. по сравнению с апрелем 2020 г. В апреле 2020 г. в клинику в основном поступали пациенты с вирусной пневмонией, вызванной COVID-19, а экстренные хирургические заболевания были обнаружены лишь у некоторых из них. В мае 2020 г. ситуация изменилась. В связи с тем, что в Москве для лечения пациентов с COVID-19 открыли несколько других крупных клиник, в ГКБ № 15 им. О. М. Филатова стали поступать пациенты, изначально имевшие острую хирургическую патологию на фоне COVID-19.

Накопленный клинический опыт позволяет констатировать, что принципиальных изменений в тактике ведения больных с острой хирургической патологией нет. Однако в условиях наличия у пациента, помимо острого хирургического заболевания, COVID-19 и вирусной пневмонии различной степени тяжести необходимо учитывать повышенный риск как бактериальных, так и тромбоэмболических осложнений.

На основании неполных двух месяцев работы сложно делать выводы об особенностях течения острой хирургической патологии на фоне вирусной пневмонии. Однако уже очевидно, что на пике заболеваемости COVID-19 при правильной организации хирургической помощи в инфекционном стационаре для пациентов с новой коронавирусной инфекцией можно соблюсти баланс между уменьшением объема хирургической помощи до уровня неотложной с одной стороны и риском заражения медицинского персонала с другой.

ВЫВОДЫ

В условиях наличия у пациента, помимо острого хирургического заболевания, COVID-19 и вирусной пневмонии различной степени тяжести необходимо учитывать повышенный риск как бактериальных, так и тромбоэмболических осложнений. Среди особенностей хирургической помощи в инфекционном стационаре для пациентов с COVID-19 можно назвать необходимость строгого соблюдения эпидемиологического режима, минимизации численности персонала в операционной, возможной минимизации числа оперативных пособий и сокращения их длительности. Наиболее важной задачей в этих условиях является безопасность персонала.