Распространенность хронического апикального периодонтита (ХАП) в возрасте от 18 лет и старше составляет 95–100% [1]. Необходимость поиска новых медикаментозных средств и методик лечения этого заболевания обусловлена отсутствием стабильности результатов, получаемых при использовании известных методов лечения. На протяжении веков известен способ лечения пациентов с помощью лекарственных пиявок Hirudo medicinalis — гирудотерапия [2]. В прошлом метод оказался эффективным для лечения ряда заболеваний, включая лечение боевых ран [3]. К абсолютным противопоказаниям относят: онкологические заболевания, нарушения свертываемости крови, тромбоцитопению, непереносимость компонентов слюны пиявок [4, 5]. В настоящее время гирудотерапию используют для облегчения боли, при лечении астмы, гипертонии, мигрени, флебита, варикозного расширения вен, а также стоматологических заболеваний [2, 6–7]. Результаты чаще положительны, но иногда возникают негативные последствия ее использования. Во время укуса пиявки выделяют в рану сложную смесь различных биологически и фармакологически активных веществ, в том числе гирудин [8]. Последний представляет собой полипептид, образующий необратимое соединение с тромбином, что препятствует переходу фибриногена в фибрин [9, 10]. Тем самым он улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает противовоспалительное и анальгетическое действия, стимулирует регенерацию тканей [11]. Гирудотерапия одобрена Минздравом России и имеет фармакопейную статью ФС-42-702-97, т. е. Госстандарт лекарственного средства с перечнем показателей и методов контроля качества. В доступной литературе мало работ по оценке эффективности этого метода в лечении периодонтита, и вопрос об обоснованности его использования при ХАП остается до конца нерешенным [12].
Целью исследования было изучить влияние гирудотерапии в комплексном лечении ХАП на скорость улучшения клинических показателей.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В январе–марте 2020 г. на базе Научно-практического центра специализированной медицинской помощи детям имени В. Ф. Войно-Ясенецкого были проведены лечение и клинические обследования 41 пациента с ХАП в стадии обострения. Среди обследуемых были 17 мужчин и 24 женщины 25–40 лет. Средний возраст женщин составил 29,1 ± 1,7 лет, мужчин 34,6 ± 1,4 лет. Критерии включения пациентов в исследование: наличие ХАП; повторное эндодонтическое лечение; отсутствие свища, возраст 25–40 лет. Критерии исключения: наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, обострение хронической сопутствующей патологии, наличие воспалительных заболеваний пародонта, беременность на любом сроке, ВИЧ-инфекция, нарушения в свертывающей системе крови, наличие злокачественных новообразований, отказ больного от участия в исследовании. Диагноз «хронический апикальный периодонтит» (код МКБ: К04.5) ставили на основании данных компьютерной томографии (GENORAY; Ю. Корея).

Все пациенты были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В основную группу включены 20 пациентов, в их лечении применяли гирудотерапию в комплексе с принятым в клинике стандартным протоколом лечения данной патологии. Средний возраст женщин составил 30,0 ± 1,0 год; мужчин — 33,5 ± 1,3 года. Группа сравнения включила 21 пациента, проходившего лечение без применения гирудотерапии. Средний возраст женщин был 31,5 ± 1,2 года; мужчин — 28,4 ± 1,4 года (tab_1;). Между группами отсутствовали значимые различия по полу и возрасту.

Эндодонтическое лечение проводили по стандартам, утвержденным Европейской эндодонтической ассоциацией в 1994 г. (подготовка к эндодонтическому лечению, формирование доступа, установка коффердама, измерение полной рабочей длины, очистка и формирование корневых каналов, пломбирование корневых каналов). У всех пациентов, участвующих в данном исследовании, применяли идентичные препараты и материалы. После эндодонтических манипуляций проводили сеанс гирудотерапии: в область проекции верхушки корня причинного зуба аспирационным методом осуществляли постановку медицинской пиявки на слизистую оболочку альвеолярного отростка до полного кровенасыщения (20–30 мин). Все пиявки были приобретены в ООО «ГирудоЦентр» (Россия) с сертификатом соответствия POCC RU.АД77.Н00310 (срок действия с 29.01.2018 по 28.01.2021). Сеансы проводили 3 раза: на 1-й, 4-й, 7-й дни с начала лечения, согласно методическим рекомендациям по применению гирудотерапии [13].

Для оценки эффективности лечения определяли показатели выраженности постоянных болевых ощущений и десневого индекса GI по Loe и Silness (1963) причинного зуба у пациентов с ХАП в группе сравнения и в основной группе в динамике [8]. При оценке болевых ощущений применяли визуальную аналоговую шкалу боли (VAS), где «0» — нет боли; «1–3» — слабая боль; «4» — умеренная боль; «5–6» — сильная боль; «7–9» — очень сильная боль и «10» — нестерпимая боль. Десневой индекс GI оценивает состояние периодонта по клиническим признакам воспаления десны — гиперемии, отечности и кровоточивости после прикосновения атравматичным зондом, в нашем случае, в области исследуемого зуба. Состояние каждого участка десны оценивают следующим образом: 0 — десна без признаков воспаления; 1 — небольшое изменение цвета, легкая отечность, нет кровоточивости при исследовании (легкое воспаление); 2 — покраснение, отек, кровоточивость при исследовании (умеренное воспаление); 3 — выраженная гиперемия, отек, изъязвления, тенденция к спонтанным кровотечениям (тяжелое воспаление) [8].
Статистическую обработку результатов проводили при помощи программного обеспечения: SPSS 21 (IBM SPSS Statistics; США). Значимым уровнем достоверности считали 95% (p ≤ 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У пациентов с ХАП в 1-й день показатели выраженности болевых ощущений значимо не различались. Во второе посещение в основной группе показатели выраженности постоянной боли уменьшились; в третье посещение боль почти отсутствовала и отмечалось противоболевое действие гирудотерапии (tab_2;). На 4-й день в группе сравнения показатели выраженности боли тоже уменьшались, а уже в третье посещение они были значительно выше, чем в основной группе, где применяли гирудотерапию. Небольшое увеличение показателей выраженности болевых ощущений в группе сравнения на 7-й день связано с нормальной реакцией на лечебные манипуляции.
Значения десневого индекса GI с каждым посещением стабильно снижались в обеих группах, но в основной группе показатели индекса на 4-й и 7-й дни были ниже, чем в группе сравнения. Вместе с анальгезирующим эффектом гирудотерапия оказывала противоотечное действие, а также приводила к уменьшению гиперемии.
Таким образом, оценка показателей клинических проявлений свидетельствует о положительном влиянии гирудотерапии на комплексное лечение хронического верхушечного периодонтита.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В исследовании показано положительное влияние гирудотерапии в составе комплексного лечения ХАП, что наряду с данными других отечественных исследований еще раз доказывает анальгетический и противовоспалительный эффекты гирудотерапии. В работе, которая согласуется с нашим исследованием, говорится о том, что применение гирудотерапии при деструктивных формах верхушечного периодонтита приводит к снижению интоксикации в зубочелюстном сегменте, где имеется патологический очаг [14]. В данном исследовании мы показали эффективность гирудотерапии еще и в уменьшении показателей воспалительных изменений тканей периодонта. Так, к третьему посещению в основной группе признаки гиперемии исчезли, при этом в группе сравнения они практически не изменялись на протяжении всего наблюдения. В диссертационной работе 2003 г., которая также согласуется с результатами данного исследования, говорится о том, что использование в комплексном лечении гирудотерапии позволяет в более ранние сроки купировать болевой, отечный, воспалительный синдром и сократить сроки лечения [15]. В нашем исследовании использованы дополнительные параметры в виде оценки болевых ощущений по 10-балльной шкале и определения десневого индекса GI.

На основании определения показателей постоянной боли, отека и гиперемии на 1-е, 4-е и 7-е сутки комплексного лечения, можно сделать вывод, что данные показатели были ниже у пациентов, в комплекс терапии которых входила гирудотерапия. У больных основной группы отмечалось клиническое улучшение состояния благодаря быстрому разрешению воспалительного процесса и выраженному деконгестивному и противоболевому действиям секрета медицинской пиявки. Побочных явлений при применении гирудотерапии отмечено не было.

ВЫВОДЫ

Таким образом, на основании результатов проведенного исследования гирудотерапию можно рекомендовать в комплексном лечении ХАП. Полученные результаты могут пригодиться в клинической практике врача- стоматолога для более быстрого купирования боли и уменьшения воспаления у пациентов. Несомненно, требуются дополнительные исследования в отдаленные сроки наблюдений с использованием информативных, современных методов диагностики, в том числе рентгенологических.