Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) входят в число наиболее распространенных причин заболеваемости и длительной потери трудоспособности в экономически развитых странах. На фоне того что в России фиксируется 3–4 случая на 1000 человек, достигнутый в последние годы рост выживаемости при инсультах (85%) подтверждает высокую социальную и экономическую значимость реабилитационных мероприятий для более чем 1 млн пациентов с данной патологией, среди которых 80% являются инвалидами [1–6].

Последствия ОНМК существенно влияют на перспективы дальнейшей жизнедеятельности человека и населения в целом, препятствуют его профессиональной деятельности, деформируют социальные взаимосвязи, создавая в итоге значительную нагрузку на экономику

[3, 5, 7, 8].

Известно, что индивидуальные, семейные и социальные последствия инсульта могут быть долгосрочными, и сохраняться длительное время после окончания первичных реабилитационных мероприятий.

Пациентам и лицам, осуществляющим уход, необходим доступ к ресурсам, облегчающим процесс реабилитации [9–14]. Cледовательно, пациенту может потребоваться комплекс медико-социальных мероприятий, реализуемых помимо медицинских работников, специалистами в области социального обслуживания и волонтерами [7, 8]. Помощь высококвалифицированного медицинского специалиста эффективна на раннем восстановительном этапе реабилитации; на последующих этапах возрастает роль специалистов широкого спектра реабилитационных направлений, обладающих соответствующими знаниями и навыками помощи в социальной и социально-бытовой адаптации.

Следует отметить, что в настоящее время сведения о потребностях пациентов и их опекунов, как правило, ограничиваются клиническими наблюдениями и данными обсервационных исследований, в которых оценивают ряд параметров с помощью методов, многие из которых нестандартизированы. В то же время имеющиеся данные свидетельствуют о наличии ряда проблем, самые значительные из которых — социальные и эмоциональные последствия, сохраняющиеся в течение многих лет после инсульта [15–20].

C учетом наблюдающейся в последние годы активизации деятельности государственных органов управления здравоохранением, направленной на борьбу с влиянием последствий ОНМК на индивидуальное и общественное здоровье, актуальным представляются проведение медико-социологического анализа результатов применения программ социальной реабилитации больных, перенесших ОНМК, и оценка информативности различных методов оценки их функционального состояния.

Целью исследования было показать эффективность стандартизированной медико-социальной программы реабилитации постинсультных пациентов с нарушениями средней степени тяжести.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проспективное рандомизированное контролируемое в параллельных группах исследование выполнено на базе городской больницы № 1 г. Камышина Волгоградской области в период с 2016 по 2020 г. В него вошли 122 пациента: 71 женщина (58,2%) и 51 мужчина (41,8%) со средней степенью тяжести постинсультных нарушений. Средний возраст участников исследования — 66,5 ± 12,8 лет.

Критерии включения в исследование: пациенты обоего пола в возрасте 18–85 лет; ОНМК средней степени тяжести более 6 месяцев. Критерии исключения: ОНМК тяжелой степени тяжести; наличие объемного образования в головном мозге; наличие выраженной соматической патологии; психические нарушения.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от использованного комплекса реабилитационных мероприятий:

• группа 1 (сравнения) — 59 пациентов, которым проводили стандартную программу реабилитации;
• группа 2 (основная) — 63 пациента, участвовавшие в разработанной авторами исследования программе социальной реабилитации.

 В исследование включили пациентов с ОНМК средней степени тяжести в позднем восстановительном периоде, средний показатель по шкале NIHSS составлял 11,75 балла. Стандартная реабилитационная программа для основной и сравнительной групп включала в себя занятия ЛФК № 10, курс массажа № 10, курс физиотерапии № 10, занятия по эрготерапии № 2, занятие по социальной адаптации № 1. Основная группа кроме вышеперечисленных процедур получала занятие по эрготерапии № 5, занятия по социальной адаптации № 5, занятие по социальнобытовой адаптации № 5.

Изучали динамическое состояние пациентов по шкалам оценки функционального, когнитивного, психоэмоционального статуса и социальной активности в течение полугода: до начала проведения лечебнореабилитационных мероприятий, после выписки из стационара (через 12–14 дней после начала лечения), затем на амбулаторном этапе — через 1, 3 и 6 месяцев после начала наблюдения.

До начала лечебно-реабилитационных мероприятий всем пациентам проводили физикальное обследование, а также выявляли неврологический статус. В дальнейшем осуществляли наблюдение и опрашивали пациентов с использованием следующих шкал: шкала Barthel; шкала оценки индекса мобильности Ривермид; шкала DASH; шкала Бека; шкала MMSE для оценки когнитивного статуса; шкала SS-QoL (Stroke Specific Quality of Life) для оценки качества жизни у пациентов, перенесших инсульт.

Программа медико-социальной реабилитации пациентов, перенесших ОНМК

Для исследования была разработана программа социальной реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, отличавшаяся от стандартных подходов в первую очередь тем, что содержание и частота проводимых мероприятий варьировали в зависимости от выявленных нарушений постинсультных нарушений. Предложенный пациентам комплекс мероприятий был подобран специально для лечения средней степени тяжести постинсультных нарушений и включал следующие мероприятия: социальные занятия раз в месяц с анализом достигнутых результатов, в процессе которых также проводили тестирование пациентов с использованием вышеперечисленных методов; раз в две недели осуществляли телефонные звонки для контроля и корректировки выполненных заданий.

Каждому пациенту выдавали на руки материалы с расписанием отдельных пунктов программы, в которой предусматривалась возможность ежедневно отмечать выполненные задания. Программа включала следующие пункты: пользование туалетом и проведение гигиенических процедур (ежедневно, самостоятельно), прием ванны с минимальной помощью, самостоятельное одевание с минимальной помощью, застегивание пуговиц, завязывание шнурков (самостоятельно). Кроме того, программа предусматривала: приготовление еды (бутербродов, яичницы), приготовление более сложных блюд (салата, супа), мытье посуды.

Физическая активность в рамках данной программы включала: ходьбу более 200 м; ходьбу по лестнице; прогулку на улице; легкую работу по дому (уборку кровати, протирание пыли); более тяжелую работу по дому (мытье полов); работы в огороде; уход за домашними растениями. Социальная активность предусматривала: выход в гости; встречи с родственниками, друзьями; выход в кинотеатр, театр; занятия хобби (рисование, шахматы и др.). Для оценки динамики состояния с пациентами дважды в месяц связывались по телефону.  

Статистический анализ данных, полученных в ходе динамического наблюдения, проводили с применением пакета программ STATISTICA 10 (Statsoft; USA). Для представления количественных параметров рассчитывали средние значения и стандартную ошибку среднего. Межгрупповые сравнения по количественным показателям проводили с применением рангового непараметрического критерия Манна–Уитни с учетом специфики анализируемых показателей. Уровень статистической значимости при применении каждого из критериев был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Значения показателя функциональных возможностей по шкале Barthel сразу после лечения увеличились по сравнению с исходными, при этом не было отмечено значимых межгрупповых различий, величина показателя составила в группах 1 и 2 соответственно 72,7 ± 4,1 и 72,1 ± 5,5 балла. В обеих группах была отмечена положительная динамика показателя после выписки из стационара, через 1, 3 и 6 месяцев, при этом статистически значимых различий отмечено не было (рис. 1). Показатель по шкале NIHSS в начале исследования в группе 1 составил 11,4 ± 4,0 балла, во второй группе — 12,1 ± 5,0 баллов, статистически разницы после исследования выявлено не было.  

Анализ показателя шкалы Ривермид показал статистически значимое его увеличение в основной группе (p = 0,011) спустя 3 месяца после начала проведения лечебно-реабилитационных мероприятий до 8,4 ± 0,4 балла, через 6 месяцев значение показателя составило 8,4 ± 0,5 балла (рис. 2). Значения показателей в основной группе в эти сроки были статистически значимо выше (p < 0,05) таковых в группе сравнения.

Уровень показателя шкалы DASH спустя 3 месяца у пациентов основной группы снизился до 68,1 ± 2,9 балла и оказался статистически значимо ниже (p < 0,001) такового у пациентов группы сравнения — 80,1 ± 5,2 балла. Через 6 месяцев от начала проведения лечебно-реабилитационных мероприятий соотношение значений данного параметра было аналогичным, составив в 1-й группе 81,4 ± 6,4 балла, во 2-й группе — 66,2 ± 3,1 балла (p = 0,015) (рис. 3).

Уровень показателя шкалы депрессии Бека в группе сравнения спустя 3 месяца снизился до 15,3 ± 1,8 балла. При этом у пациентов основной группы его значения были статистически значимо ниже (p = 0,008), составив 12,7 ± 1,6 балла. Через 6 месяцев выявленное соотношение показателей сохранялось: значение в группе 1 составило 15,8 ± 1,4 балла, в группе 2 — 13,1 ± 0,9 балла (p < 0,001) (рис. 4).

Сумма баллов по краткой шкале оценки когнитивного статуса (MMSE) у обследуемых пациентов составила до лечения 20,5 ± 1,5 в 1-й группе и 20,0 ± 1,8 во 2-й группе. В ходе наблюдения отмечалось некоторое повышение значения данного параметра, хотя статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было (рис. 5).

Оценка показателей качества жизни по опроснику SS-QoL пациентов обследуемых групп показала, что до начала лечения значения параметров всех шкал были сопоставимы (таблица). Через 6 месяцев большинство значений отдельных шкал данного опросника у пациентов основной группы были выше, чем в группе сравнения. Так, в группе 1 значение шкалы «энергичность» составило 2,60 ± 0,17 балла, в группе 2 оно было статистически значимо (p < 0,05) больше — 3,07 ± 0,15 балла. Более высоким, чем в группе сравнения, был уровень параметра «роль в семье», в то же время не различались значения показателя шкалы «речь». Величина шкалы «мобильность» составила в 1-й группе 2,92 ± 0,37 балла, а во 2-й группе была статистически значимо (p < 0,05) выше — 4,31 ± 0,29 балла.

У пациентов основной группы были статистически значимо выше (p < 0,05) по сравнению с соответствующими уровнями показателей в группе сравнения значения следующих шкал: «настроение» (соответственно 4,34 ± 0,41 и 2,85 ± 0,28 балла), «самообслуживание» (4,70 ± 0,19 и 3,82 ± 0,20 балла), «социальная роль» (3,82 ± 0,25 и 2,74 ± 0,17 балла), «работа, производительность» (3,20 ± 0,28 и 2,41 ± 0,15 балла), «функция верхней конечности» (4,03 ± 0,19 и 4,74 ± 0,21 балла).

При этом значения показателей шкал «зрение», «мышление» и «особенности характера» практически не изменились по сравнению с исходным уровнем у пациентов обеих групп. 

Результаты проведенного исследования показали, что разработанная программа медицинской реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, является эффективной с точки зрения восстановления социально значимых навыков: возросло внимание к пациенту в семье, уменьшилась зависимость от близких в процессе самообслуживания. Отработка и повторение отдельных навыков самообслуживания приводят к восстановлению социально-бытовой активности, независимости пациентов от родственников, восстанавливает роль в семье. Регулярное общение с друзьями, посещение культурных мероприятий позволяет увеличить социализацию пациентов. Разработанная программа включала в себя телефонную коммуникацию с пациентами раз в две недели в течение 6 месяцев и социальные занятия раз в месяц, что позволяло контролировать выполнение заданий (прогулка, встреча с друзьями, уход за растениями, хобби). Регулярный контроль с нашей стороны и включение родственников в данный процесс привели к повышению социальной активности пациентов, что видно по увеличению показателей шкалы SS-QoL.

 У пациентов, участвовавших в предложенном нами комплексе мероприятий, через 6 месяцев после начала наблюдения отмечена более выраженная (относительно группы сравнения) динамика изучаемых показателей. В частности, об этом свидетельствует статистически значимо более высокие уровни шкал Ривермид и SSQOL и более низкие значения показателей шкал DASH и шкалы Бека. 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В настоящее время большинство специалистов сходятся во мнении, что первоочередными этапами помощи пациентам, перенесшим инсульт, должны быть: обеспечение восстановления нарушенных функций (или адаптации к необратимому нарушению функции), а также оптимальная социальная интеграция [20–23]. Поэтому для разработки эффективных подходов, включающих медицинские мероприятия и социальную поддержку более высокого качества для данной категории больных, необходимо понимать их потребности, проблемы, с которыми они сталкиваются, и приоритеты [24–27]. При оценке качества оказания помощи необходимо учитывать мнение пациентов, перенесших инсульт и их опекунов; необходимо выяснить, как пациент и опекуны оценивают качество оказанной помощи в целом, и то, какие ее аспекты, по мнению пациента, требуют дальнейшего улучшения.

Результаты проведенного исследования согласуются с данными других авторов: в ряде работ было оценено влияние социальной помощи на снижение уровня стресса и его негативных последствий у рассматриваемой категории пациентов [25, 26]. В рамках изучения особенностей социальной поддержки при реабилитации пациентов после инсульта было показано, что, несмотря на практически полное отсутствие изменений функциональной независимости, участие пациентов в различных мероприятиях позволяет повысить субъективную удовлетворенность и качество жизни этой категории больных [27, 28].

Безусловно, для проведения эффективной реабилитации пациентов, перенесших инсульт, необходима целевая

многомерная междисциплинарная программа. По данным литературы, эффективность реабилитации повышается при адекватном учете опыта и мнения самих пациентов. Продемонстрирована важность активного участия больных с точки зрения формирования правильных взаимоотношений между пациентом и работниками здравоохранения и соблюдения этических норм в рамках «пациент-ориентированных» схем реабилитации [26, 28].

В настоящее время в российских реабилитационных центрах неврологического профиля созданы и функционируют отделения социальной реабилитации. На базе этих подразделений реализуют комплексную систему мероприятий для инвалидов, в том числе проводят социальные меры, направленные на интеграцию инвалидов в общество (социальная реабилитация), что позволяет осуществлять социальную адаптацию больных, перенесших инсульты, их профессиональное образование, трудовое обучение и трудоустройство [14, 21].

ВЫВОДЫ

Предложенная стандартизированная программа медикосоциальной реабилитации у постинсультных пациентов с нарушениями средней степени тяжести показала как клинико-психологическую, так и социальную эффективность ее применения в реальной реабилитационной практике. Установлено, что использованные в работе шкалы и опросники чувствительны к изменениям функционального статуса пациентов с постинсультными нарушениями средней степени тяжести, в первую очередь — шкалы Ривермид и DASH, SS-QoL. Необходимо дальнейшее усиление работы по информированию и консультированию пациентов по вопросам приспособления к жизни в быту, помощи в социально-бытовой адаптации больных, перенесших ОНМК, организации социокультурных, спортивных, образовательных мероприятий. Актуальным будет проведение исследований, направленных на научное обоснование и совершенствование системного подхода к планированию и реализации услуг по социальной поддержке пациентов, перенесших ОНМК. Внедрение подобных подходов в реабилитационную практику будет способствовать повышению социальной поддержки пациентов, перенесших инсульт, и позволит добиться не только нормализации ряда нарушенных функций организма, но и повышения мотивации больных к активным мероприятиям, направленным на их ресоциализацию, что в свою очередь будет способствовать значительному улучшению исходов заболевания.