Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 существенно увеличила нагрузку на мировую систему здравоохранения, в том числе на коечный фонд и медицинский персонал. Плановое оперативное лечение заболеваний на некоторый период было приостановлено в связи с карантинными мероприятиями и с временным перепрофилированием коечного фонда для оказания помощи пациентам с COVID-19. В то же время во вновь созданные инфекционные госпитали стали поступать пациенты с острой хирургической, урологической и гинекологической патологией, травмами, полученными на фоне COVID-19 [1–4]. В период пандемии на первый план выходит эпидемиологическая безопасность медицинского персонала. Активная репликация вируса SARS-CoV-2 происходит в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте, что способствует аэрозольному механизму передачи вируса во время операций на этих органах [5, 6]. К сложностям диагностики и лечения указанной патологии относят «маскирующую» роль новой коронавирусной инфекции и трудности в обеспечении безопасности медицинского персонала, отраженных в международных клинических рекомендациях по работе хирургических служб в условиях пандемии COVID-19 [7–10].

Значительные проблемы возникают при оказании хирургической помощи коморбидным больным COVID-19, в которой особое место занимает туберкулез [11–14].

Цель исследования — оценить результаты лечения острой хирургической патологии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в сочетании с туберкулезом.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

С 16 апреля 2020 г. в ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ» организован Ковидный Центр, в состав которого входит туберкулезное легочное отделение № 4 для лечения пациентов с сочетанной инфекцией COVID-19/туберкулез, рентгенологическое, эндоскопическое, операционное отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии со штатом врачей реаниматологов-анестезиологов. За 2020 г. пролечено 465 пациентов с сочетанной инфекцией COVID-19/туберкулез, при этом экстренным хирургическим вмешательствам подвергнуто 36 (5,6%) пациентов.

В исследование включено 36 пациентов. Критерии включения: пациенты с COVID-19, подвергнутые хирургическим вмешательствам. Из них у 13 (36,1%) был диагностирован только туберкулез легких, диссеминированный процесс диагностирован у восьми (61,5%), инфильтративный — у двух (15,4%), фиброзно-кавернозный — у двух (15,4%), казеозная пневмония — у одного (7,7%). У трех (23,1%) пациентов выявлена ВИЧ-инфекция. Генерализованный туберкулез с поражением легких и других органов наблюдали у 23 из 36 больных (63,9%). Из 23 больных с генерализованным процессом абдоминальный туберкулез диагностирован у четырех (17,4%), мочеполовой — у трех (13,0%), периферических лимфатических узлов — у двух (8,7%), костей и суставов — у двух (8,7%), а у 12 (52,2%) — множественные локализации (более двух). ВИЧ-инфекция диагностирована у 13 (56,5%) человек.

Лечение пациентов с COVID-19 осуществляли в соответствии с Клиническим протоколом лечения больных новой коронавирусной инфекцией СOVID-19, находящихся на лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (Москва, 2020), а туберкулеза — в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Туберкулез у взрослых» (Москва, 2020).

Из оперированных пациентов 23 (63,9%) были госпитализированы по направлению противотуберкулезных учреждений г. Москвы. По каналу скорой помощи 13 (36,1%) больных поступили из других медицинских организаций: семь — переведены из городских нетуберкулезных стационаров с подозрением на туберкулез, шесть — при выявлении в КТ-центрах или из дома в порядке оказания скорой медицинской помощи. Среди госпитализированных пациентов москвичей было 19 (52,8%), жителей регионов РФ — девять (25,0%), иностранных граждан — пять (13,9%), лиц без определенного места жительства — трое (8,3%). 

Госпитализированы 31 (86,1%) мужчина, 5 (13,9%) женщин в возрасте от 26 до 83 лет (средний — 41,9 ± 15,3 года). Туберкулез диагностирован у всех пациентов, у 16 из них (44,4%) — ВИЧ-инфекция. При поступлении всем пациентам проведено комплексное диагностическое обследование, включавшее в себя компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, а пациентам с экстренной абдоминальной патологией — КТ и/или УЗИ органов брюшной полости. Диагностика новой коронавирусной инфекции COVID-19 была основана на результатах полимеразной цепной реакции (ПЦР) на обнаружение РНК SARS-CoV-2 в мазках из носа и ротоглотки, исследования органов грудной клетки с помощью КТ. Туберкулез диагностировали по результатам лучевых методов, а также исследования мокроты, мочи, каловых масс, операционного материала на предмет обнаружения характерной патоморфологической картины и/или микобактерий туберкулеза (МБТ) с помощью люминесцентной микроскопии, культурального исследования на жидких и плотных питательных средах, молекулярногенетических методов.

Достоверность различий между количественными показателями оценивали с помощью теста расхождений, между качественными — по критерию χ².

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Продолжительность заболевания туберкулезом составила в среднем 6,7 месяца. У большей части пациентов (23 (63,9%) человека) МБТ в мокроте не выявлена. У 13 (36,1%) пациентов бактериовыделение было обнаружено, из них у четырех (30,8%) установлена множественная лекарственная устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам, а у одного (7,7%) — широкая лекарственная устойчивость.

У всех 36 пациентов при КТ органов грудной клетки выявлена вирусная пневмония различной степени тяжести. В мазке из рото-носоглотки у 28 (77,8%) пациентов методом ПЦР обнаружена РНК вируса SARS-CoV-2, у восьми (22,2%) тест оказался отрицательным. У последних диагноз COVID-19 поставлен на основании характерной клинико-рентгенологической картины (табл. 1).

КТ органов брюшной полости выполнена у 11 (30,6%) пациентов. В двух случаях выявлен свободный газ в брюшной полости (перфорация туберкулезных язв подвздошной кишки). У одного пациента обнаружено ограниченное скопление свободного газа в правой подвздошной области (прикрытая перфоративная язва слепой кишки). У одного пациента диагностирован забрюшинный абсцесс (забрюшинная перфорация туберкулезной язвы слепой кишки). У одного больного выявлено расширение петель кишечника в связи с острой кишечной непроходимостью. Увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов и наличие осумкованного скопления жидкости в виде туберкулезного перитонита обнаружили у двух пациентов, еще у одного больного диагностировали напряженный асцит и у одного — туберкулезный спондилит, осложненный псоас-абсцессом. Патологии в брюшной полости не выявлено у двух пациентов с ущемленной грыжей.

Всего выполнено 64 экстренных оперативных вмешательства у 36 пациентов, повторные операции понадобились 12 пациентам (табл. 2).

Наиболее часто проводили операции на органах брюшной полости. Всего оперировано восемь больных; им потребовалось 18 (28,2%) оперативных вмешательств. По поводу осложнений абдоминального туберкулеза оперировано пять пациентов: в четырех случаях специфичное поражение кишечника привело к перфорациям туберкулезных язв, в одном — к острой кишечной непроходимости, обусловленной стенозирующими туберкулезными язвами. Следует добавить, что клиническое течение абдоминальной хирургической патологии нередко принимает стертый и затяжной характер, а пациент начинает предъявлять жалобы при распространенном поражении, требующем этапного хирургического вмешательства. Все четыре пациента с перфорациями туберкулезных язв кишечника были подвергнуты повторным оперативным вмешательствам. Операция по поводу острой кишечной непроходимости выполнена в один этап.

Два пациента с туберкулезом легких и новой коронавирусной инфекцией COVID-19 поступили в отделение с подозрением на острый аппендицит. Выполненная диагностическая лапароскопия позволила выявить у одного  из них туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов, у другого — туберкулезный перитонит как следствие генерализации основного процесса. Интраоперационно обнаружены многочисленные просовидные высыпания на брюшине, петлях кишечника, печени и селезенке, увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов, выпот в брюшной полости. В обоих случаях диагноз абдоминального туберкулеза подтвержден морфологически после биопсии внутрибрюшных лимфатических узлов и брюшины.

Операции на органах грудной клетки выполнены у 10 больных туберкулезом и COVID-19, из них пятерым потребовались повторные вмешательства. Дренирование плевральной полости осуществлено всем 10 пациентам, в том числе шестерым — по поводу пневмоторакса и четверым — в связи с плевритом или эмпиемой плевры

(см. рисунок).

Установку бронхоблокатора при жесткой бронхоскопии и ИВЛ провели четверым больным. В двух случаях она была продиктована легочным кровотечением при фибрознокавернозном туберкулезе легких и в двух — бронхоторакальным свищем, коллапсом легкого и отсутствием эффекта от активного дренирования плевральной полости. Трахеостомия во всех семи случаях осуществлена в связи с необходимостью длительной ИВЛ у пациентов в отделение реанимации.

В послеоперационном периоде умерли восемь (22,2%) пациентов. Из них четверо с сочетанной COVID-19/ туберкулез инфекцией из оперативных вмешательств перенесли только трахеостомию, потребовавшуюся при переводе пациентов с терминальной дыхательной недостаточностью на ИВЛ. У последних непосредственной причиной смерти явилась новая коронавирусная инфекция COVID-19 в сочетании с туберкулезом. Из них у двух пациентов диагностирован диссеминированный туберкулез легких и новая коронавирусная инфекция COVID-19 с объемом поражения легких КТ-3 и у двух — генерализованный туберкулез и новая коронавирусная инфекция COVID-19 с объемом поражения легких в одном случае КТ-1 и в другом КТ-3.

Двое пациентов скончались после неоднократных оперативных вмешательств по поводу осложнений абдоминального туберкулеза, перфораций туберкулезных язв кишечника, сопровождавшихся перитонитом. Один пациент, подвергнутый диагностической лапароскопии по поводу туберкулезного перитонита, умер от генерализованного туберкулеза. Один летальный исход наступил от декомпенсированного цирроза печени в сочетании с генерализованным туберкулезом, этому пациенту при жизни был выполнен лапароцентез по поводу напряженного асцита. У 50% умерших пациентов (четыре человека) диагностирована тройная инфекция COVID-19/ВИЧ/туберкулез, в том числе у двух в сочетании с гепатитом С.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализируя полученные данные, необходимо подчеркнуть особенности диагностики и лечения острой хирургической патологии у пациентов с сочетанной инфекцией COVID-19/ туберкулез. До пандемии COVID-19 при диагностике предпочтение отдавали экстренному выполнению УЗИ органов брюшной полости [15]. В условиях распространения новой коронавирусной инфекции необходимо уточнить не только объем поражения легких туберкулезом, но и быстро прогрессирующей в определенных случаях новой коронавирусной пневмонией [16]. По нашему мнению, одновременное выполнение КТ грудной клетки и брюшной полости пациентам с сочетанной инфекцией позволяет уточнить причину абдоминальной патологии и в некоторых случаях при стертой клинической картине — выявить потенциальную «катастрофу» в животе, что совпадает с мнением других исследователей [17, 18].

 Отдельные авторы, наоборот, указывают на уменьшение частоты проведения КТ органов брюшной полости у пациентов с острой хирургической абдоминальной патологией в связи с перегруженностью кабинетов КТ и призывают чаще применять лапароскопию [19, 20]. Однако у этих пациентов нет туберкулеза, а общеизвестно, что КТ органов брюшной полости позволяет уточнить показания к лапароскопии, выявив свободный газ в брюшной полости или уровни жидкости в петлях кишечника, т. е. неинвазивным методом можно выявить осложнения абдоминального туберкулеза: перфорации туберкулезных язв кишечника или острую кишечную непроходимость. Поэтому мы являемся сторонниками выполнения КТ органов брюшной полости при подозрении на острую хирургическую патологию у больных COVID-19/туберкулез. В наших наблюдениях всего двум пациентам, у которых КТ органов брюшной полости не внесло ясность в диагноз, выполнена диагностическая лапароскопия. Сама тактика хирургического лечения пациентов с осложнениями абдоминального туберкулеза изменений не претерпела [21, 22].

Туберкулез легких является частой причиной развития спонтанного пневмоторакса. При этом частота этого осложнения, по данным различных авторов, составляет 0,6–1,4% [23]. Механизм развития спонтанного пневмоторакса при туберкулезе заключается в разрыве каверны или буллы легкого с нарушением целостности висцеральной плевры. Однако не всегда при туберкулезе спонтанный пневмоторакс является осложнением именно туберкулезного процесса, он может возникнуть при буллезной эмфиземе, на фоне которой развился туберкулез, и др. В последнее время появились работы, описывающие спонтанный пневмоторакс у пациентов с COVID-19 без туберкулеза легких и/или какой-либо другой патологии легких. Почти все они находились на ИВЛ, что не исключало возможность травмирования трахеи при интубации. Также отмечена очень высокая (72,7%) летальность среди таких пациентов [24–26]. Нами у шести пациентов в семи случаях пневмоторакса выполнено дренирование плевральной полости. У всех диагностирован активный туберкулез легких. Умер один из них, ранее неоднократно оперированный по поводу осложнений абдоминального туберкулеза и пневмоторакса.   

Анализ структуры оперативных вмешательств в сравнении с аналогичным периодом (апрель–декабрь) предыдущего 2019 г. позволяет отметить, что характер экстренной хирургической патологии несколько изменился. Отмечено увеличение доли трахеостомий с 5,1% (12 из 234 экстренных оперативных вмешательств в 2019 г.) до 10,9%, что в первую очередь связано с необходимостью длительной ИВЛ у пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

Анализ послеоперационной летальности показывает, что у 50% больных основной причиной смерти, как в 2019 г., так и в 2020 г. явились осложнения абдоминального туберкулеза, а именно перфорации туберкулезных язв кишечника с развитием перитонита у пациентов с генерализованным туберкулезом. В проведенном многоцентровом когортном исследовании пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, подвергнутых экстренным оперативным вмешательствам, отмечен рост послеоперационной летальности до 15,9%, в сравнении с пациентами без COVID-19 [27].

В наших наблюдениях достоверного роста послеоперационной летальности не отмечено — 16,5% в 2019 г. против 22,2% в 2020 г. (χ² = 0,46; p = 0,49). Таким образом, можно заключить, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 не внесла существенного вклада в увеличение послеоперационной летальности у больных туберкулезом. По данным литературы, больничная летальность от новой коронавирусной инфекции COVID-19 колеблется от 6 до 25% [28]. По нашим ранее опубликованным данным, больничная летальность у пациентов с сочетанной инфекцией COVID-19/туберкулез составила 10,2%, а послеоперационная летальность у данной категории пациентов превышает этот показатель более чем в два раза — 22,2% [14].

Ограничениями данного исследования могут служить малый объем выборки, обусловленный специфичностью контингента пациентов, в частности наличие тройной инфекции COVID-19/ВИЧ/туберкулез, а также небольшая длительность катамненза, возможно, не позволившая оценить отдаленные результаты экстренных оперативных вмешательств.   

ВЫВОДЫ

Потребность в экстренной оперативной помощи в условиях многопрофильного специализированного туберкулезного стационара чаще возникает у больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в сочетании с генерализованным туберкулезом (63,9%), реже — только с легочным туберкулезом (36,1%). В туберкулезном стационаре в период пандемии тройная инфекция COVID-19/ВИЧ/туберкулез была диагностирована почти у половины пациентов с острой хирургической патологией (44,4%). В структуре операций, которым были подвергнуты больные с сочетанной инфекцией COVID-19/туберкулез, доминировали вмешательства на органах брюшной полости (28,2%), реже — на органах грудной клетки (23,4%), еще реже — при гнойных заболеваниях мягких тканей (15,6%). Послеоперационная летальность была наиболее высока в группе больных, оперированных на органах брюшной полости, и достигала 50% при малом общем числе оперированных больных (восемь человек). Среди умерших в послеоперационном периоде у двоих пациентов (50%) были диагностированы две инфекции COVID-19/туберкулез, у двоих (50%) — сочетание четырех тяжелых инфекций: COVID-19/ВИЧ/туберкулез/ гепатит.