Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) — сравнительно редкое заболевание, встречающееся преимущественно в юношеском возрасте [1]. Различные причины, в первую очередь, гормональные, вызывают изменения структуры костной ткани шейки бедренной кости на границе с эпифизом, что находит выражение в нарушении клеточного состава (остеокласты/ остеобласты), а также в пространственной организации внеклеточных элементов соединительной ткани. Происходит резорбция костной ткани и «соскальзывание» эпифиза [2, 3]. Типичный патологический механизм болезни обусловлен вектором осевой нагрузки и характеризуется смещением эпифиза в задне-нижнем направлении с ротацией эпифиза кзади (ретроверсия) [4].

Заболевание встречается в 4–5 случаях на 100 000 человек. Клиническая картина ЮЭГБК имеет характерные особенности: как правило, это мальчики пубертатного возраста 12–13 лет (соотношение «мужчины : женщины» как 3 : 2) с избыточной массой тела, жалобами на  боль по наружной поверхности бедра и боль в области тазобедренного и коленного суставов (боль в коленном, как правило, доминирует), что часто приводит к ошибочному диагнозу и поиску патологии коленного сустава, тогда как истинная причина боли — соскальзывание проксимального эпифиза бедренной кости — остается не выявленной.

На практике используют несколько классификаций ЮЭГБК. Классификация по величине смещения (Southwick Slip Angle Classification) основана на величине шеечноэпифизарного угла: легкая степень — до 30°; средняя степень — от 30°; тяжелая степень — больше 50°.

Классификация по стабильности эпифиза бедренной кости (Loder Classification) основана на возможности нагружать пораженную конечность: стабильная форма — пациент может нагружать больную ногу с костылями или без; нестабильная форма — нагрузка невозможна даже с костылями.

Классификация Кречмара (1982 г.):

I стадия — предсмещение. Отсутствие признаков смещения эпифиза, выраженные структуральные изменения в проксимальной ростковой зоне и ШБК;

II стадия — смещение эпифиза назад до 30° и вниз до 15° на фоне структуральных изменений в шейке бедренной кости (ШБК) при «открытой» проксимальной ростковой зоне бедренной кости;

III стадия — смещение эпифиза назад более 30° и вниз более 15° на фоне структуральных изменений в ШБК при «открытой» ростковой зоне бедренной кости;

IV стадия — острое смещение эпифиза назад и вниз при неадекватной травме и «открытой» ростковой зоне бедренной кости;

V стадия — остаточная деформация ПОБК при различной степени смещения эпифиза и синостозе проксимальной ростковой зоны.

Данная классификация сочетает в себе несколько вышеописанных классификаций и, на наш взгляд, наиболее удобна.

При клиническом обследовании у пациентов с ЮЭГБК отмечают: хромоту; укорочение нижней конечности на стороне заболевания; прогрессирующее со временем значительное увеличение наружной ротации и, соответственно, уменьшение внутренней ротации в тазобедренном суставе; болезненность движений в крайних точках. При 3-й стадии (по классификации Кречмара) появляется положительный симптом Hofmeister. Диагноз подтверждают при выполнении рентгенограмм тазобедренных суставов в прямой проекции и в положение по Лауэнштейну. Стоит отметить, что двустороннее поражение отмечают в 20% случаев [5].

Из-за редкой встречаемости заболевания патологию часто диагностируют на поздних стадиях. До настоящего времени большинство детей поступают на стационарное лечение поздно, уже с выраженной деформацией проксимального отдела бедренной кости [1]. Социальная значимость лечения ЮЭГБК состоит в профилактике развития раннего остеоартрита тазобедренного сустава, импинджмент-синдрома тазобедренного сустава, а также асептического некроза головки бедренной кости, корреляция с которыми доказана во многих исследованиях [6, 7].

Основной целью лечения ЮЭГБК является предотвращение дальнейшего прогрессирования деформации путем стабилизации проксимального эпифиза бедренной кости с сохранением кровоснабжения головки бедренной кости [8].

Предложено множество вариантов хирургического лечения детей с хроническим течением ЮЭГБК. Они включают фиксацию in situ спицами, винтами, пластинами; эпифизеодез; различные варианты остеотомии проксимального отдела бедренной кости [9].

В настоящее время при среднетяжелом и тяжелом течении (смещение эпифиза более 30°) предпочтение отдается корригирующим остеотомиям в разных модификациях [10]. Все остеотомии можно разделить по локализации выполнения: субкапитальные (Dunnостеотомия, Fish-остеотомия), остеотомии на уровне основания шейки бедренной кости (внутрисуставная остеотомия по Kramer, внесуставная остеотомия по Badama), межвертельные остеотомии (по Southwick и Imhauser). Успешность выполненной остеотомии определяют по оценке функционального статуса тазобедренного сустава, оценке проведенной коррекции (каково остаточное смещение), травматичности выполненного вмешательства (сохранено ли кровоснабжение головки бедренной кости), технической сложности операции [11].

Проксимальные остеотомии (по Dunn) шейки бедренной кости теоретически являются идеальным инструментом для восстановления анатомии проксимального отдела бедра, так как именно в этой зоне и возникает деформация [12]. Однако, по данным разных исследователей, данный вид остеотомий негативно влияет на кровоснабжение головки бедренной кости и в 10–26% случаев ведет к развитию асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК). Ввиду высокого риска возникновения такого осложнения предложено выполнять остеотомию в межвертельной области бедра [13].

В течение многих лет для оперативного лечения данной патологии использовали остеотомию по Southwick, схема которой стала классической. Данная операция позволяет изменить шеечно-диафизарный угол и устранить избыточную наружную ротацию бедра, при этом незначительно опосредованно влияет на положение проксимального эпифиза бедренной кости во впадине. Результаты данного вмешательства полностью не удовлетворяли ни больных, ни ортопедов, поэтому были разработаны так называемые многоплоскостные остеотомии [14].

Известен способ трехплоскостной корригирующей остеотомии по А. И. Краснову (RU 2364365, С2). Данный способ лечения патогенетически более оправдан, поскольку корригирует деформацию одновременно в трех плоскостях — фронтальной, горизонтальной и сагиттальной с фиксацией фрагментов углообразной пластиной [15].

Основные недостатки известного способа — сложность самой остеотомии и необходимость отсечения большого вертела, что усложняет и удлиняет хирургическое вмешательство. Кроме того, ротационный компонент коррекции при данных вмешательствах осуществляют соответственно введенному клинку углообразной пластины, т. е. вокруг продольной оси шейки бедра. В тех частых анатомических ситуациях, когда эпифиз головки смещен в основном назад, на величину более 40 градусов, и незначительно вниз, ротация проксимального фрагмента бедра вокруг оси шейки бедра приводит к вальгусному положению эпифиза головки и варусному положению шейки. Таким образом, в тазобедренном суставе возникает положение подвывиха (по эпифизу головки) и/или варусная деформация шейки бедра с высоким стоянием большого вертела, что, соответственно, приводит к дисфункции ягодичных мышц и хромоте [16].

Известен способ трехплоскостной корригирующей остеотомии с помощью углообразной пластины (RU 2604039, С1). Преимущество данной методики в том, что изменение оси ротации проксимального отдела бедренной кости позволяет осуществлять его полноценную коррекцию во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях, что предотвращает угловую деформацию диафиза бедра, развитие подвывиха и варусную деформацию шейки [17].

В 1966 г. Imhauser описал остеотомию в межвертельной области, которая устраняет варус, разгибание и ротацию шейки бедра. Операция заключается в клиновидной остеотомии, при которой производят иссечение переднего или передне-латерального костного фрагмента в межвертельной области с дальнейшей фиксацией углообразной пластиной [18]. Многочисленные публикации свидетельствуют о популярности данной операции. Стоит отметить, что после выполнения данного вмешательства часто возникал подвывих головки бедренной кости при избыточной вальгизации или формировалась штыкообразная деформация проксимального отдела бедренной кости [19–21].

Учитывая все имеющиеся варианты хирургического лечения, их осложнения, стабильность фиксации, длительность иммобилизации и исход, был разработан собственный способ хирургического лечения при ЮЭГБК, основанный на анализе большинства методов, приведенных выше. Цель работы — улучшение результатов лечения детей с ЮЭГБК, оценка результатов эффективности усовершенствованного метода хирургического лечения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В наше ретроспективное исследование вошли 52 ребенка с диагнозом ЮЭГБК, находившиеся на лечении в детской больнице (клиническая база кафедры травматологии и ортопедии и хирургии катастроф) с 2010 по 2020 г. Всем пациентам проведено клинико-инструментальное обследование, которое включало сбор анамнеза и жалоб, демографические характеристики, клиническую картину, симптомы, измерение амплитуды движений, выполнение рентгенограмм в специфических проекциях, заполнение опросников (Harris hip score) [22].

Все исследуемые пациенты были разделены на две группы: контрольную и исследуемую. Контрольную группу составили пациенты, которым выполнена стандартная межвертельная остеотомия Imhauser, исследуемую — пациенты, которым выполнена остеотомия по авторской методике [23].

Критерии включения в исследование: смещение проксимального эпифиза бедренной кости назад более 30° и/или внизу более 15° при открытой зоне роста; отсутствие предшествующих хирургических вмешательств на тазобедренных суставах; отсутствие технических ошибок при выполнении вмешательства.

Критерии исключения: смещение эпифиза кзади менее 30° или более 75°; закрытая зона роста бедренной кости; наличие предшествующих вмешательств на тазобедренном суставе; полное разобщение эпифиза и метафиза бедренной кости (острое соскальзывание).

Клиническое исследование включало сбор жалоб и оценку походки: наличие хромоты, возможность ходить, боль при ходьбе, боль при движениях, наличие фиксированной наружной ротации пораженной конечности, ограничение сгибания, внутренней ротации и приведения.

На всех этапах лечения (до и после операции, а также в отдаленные сроки) выполняли рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции, а также в проекции по Лауэнштейну. В работе использовали рентгенологические классификации А. Н. Кречмара и Loder [24, 25].

Основным показателем служила оценка функции тазобедренного сустава по шкале Harris. Это шкала, разработанная для оценки хирургических вмешательств на тазобедренном суставе, предполагает оценку четырех категорий: боли, функции, деформации, амплитуды движений. Для каждой категории суммируется число баллов (максимальное число баллов — 100). Чем выше сумма, тем выше качество жизни. При оценке показателей через год после операции отличным считали результат выше 90 баллов, хорошим — 80–90 баллов, удовлетворительным — 65–79 и неудовлетворительным — менее 65 баллов.

Всех пациентов обследовали до операции, а также в отдаленные сроки. Всем участникам исследования выполняли остеотомию, затем проводили разгрузку оперированной конечности 4–12 месяцев, затем удаление фиксатора, затем наблюдали в отдаленные сроки.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программ SPSS (IBMSPSS Statistics 22; США), Excel (Microsoft; США). Статистическую значимость различий переменной по нескольким группам определяли с помощью непараметрического критерия Краскела–Уоллиса, зависимости двух количественных переменных с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия оценивали как статистически значимые при р ˂ 0,05.

Хирургическая техника

Разработанный метод корригирующей остеотомии бедренной кости отличается пространственным расположением оси вращения проксимального отдела бедренной кости и характером остеотомии (рис. 1). Для фиксации фрагментов бедра использовали пластину Троценко–Нуждина. Точки введения бранш пластины определяли в области, расположенной на 0,3–0,5 см вверх от зоны роста большого вертела и отстоящей от срединной линии латеральной поверхности большого вертела на величину смещения головки бедренной кости назад. Направление введения бранш пластины намечали таким образом, чтобы угол, образованный линией, проходящей вдоль оси диафизарной накладки пластины и линией, проходящей вдоль диафиза бедра, соответствовал углу ретроверсии головки. Формировали каналы для введения бранш пластины в проксимальный фрагмент бедренной кости. Выполняли высокую межвертельную остеотомию. Затем вводили бранши пластины в сформированные каналы. Выполняли одновременно выведение головки бедра из положения ретроверсии и проводили ее деротацию путем тракции за диафизарную накладку, отводя назад до совпадения срединных линий, проведенных через центральную ось пластины и диафиз бедра, сохраняя при этом зазор между диафизарной накладкой и диафизом бедра. Затем прижимали диафизарную накладку к диафизу бедра, устраняли смещение эпифиза книзу. Устанавливали фиксирующую накладку пластины на большой вертел, проводя винты вне канала шейки бедра. Фиксировали диафизарную накладку пластины к бедру. Следует отметить, что максимальный угол вращения проксимального фрагмента вперед составляет 45°, более 45° ротировать проксимальный фрагмент нельзя из-за опасности ишемических осложнений. При смещении эпифиза назад более 45° остаточное смещение устраняли при помощи деротации проксимального фрагмента, исходя из формулы: ШЭУ — 45°, где ШЭУ — шеечно-эпифизарный угол до операции. Параллельно устраняли смещение эпифиза вниз (при наличии такового) при помощи вальгизации проксимального фрагмента. При фиксации пластиной Троценко–Нуждина, бранши пластины вводят в большой вертел, при этом не травмируется шейка бедренной кости, что положительно сказывается на кровоснабжении проксимального отдела бедра.

Послеоперационная реабилитация

Ведение пациентов в послеоперационном периоде различалось для пациентов исследуемой и контрольной групп. В исследуемой группе назначали постельный режим на шесть недель после операции с фиксацией конечности в деротационном сапожке, в контрольной группе — постельный режим на три месяца после операции с фиксацией в кокситной гипсовой повязке. Соответственно вертикализация пациента в исследуемой группе начиналась с шестой недели, а в контрольной — через три месяца. Полная нагрузка на оперированную конечность происходила через четыре месяца после операции в исследуемой группе, через шесть месяцев — в контрольной группе. Раннюю реабилитацию проводили, соответственно, только у пациентов исследуемой группы в виде сначала пассивной, а затем и активной ЛФК.

Удаление пластины выполняли через 10–12 месяцев после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 52 пациентов (16 девочек — 30,8%, 36 мальчиков – 69,2%) 36 человек вошли в исследуемую группу, 16 — в онтрольную. Все пациенты были в возрасте 10–15 лет, средний возраст составил 13 ± 1,1 лет.

В исследуемой группе (36 пациентов) было 12 девочек (33,4%) и 24 мальчика (66,6%), в контрольной (16 пациентов) — 4 девочки (25%) и 12 мальчиков (75%). Средний возраст в исследуемой группе составил 13 ± 1,1 лет (р = 0,1).

Все пациенты обеих групп (100%) испытывали боль и имели нарушение походки. При клиническом обследовании у всех отмечался симптом Hofmeister.

У всех пациентов обеих групп выявлено порочное положение конечности за счет наружной ротации. Среднее значение наружной ротации после операции составило 41,2° (в исследуемой группе — 40,8°, в контрольной группе — 42,2°; p = 0,3). Избыточная амплитуда наружной ротации до операции составила в среднем 69,0° (в исследуемой группе — 68,4°, в контрольной — 69,9°; p = 0,2).

У всех пациентов обнаружено ограничение внутренней ротации, среднее значение составило 5,2° (в исследуемой группе — 4,8°, в контрольной — 6,9°; p = 0,006). Кроме того, отмечена сопоставимая разница в длине нижних конечностей за счет укорочения на стороне поражения, в среднем 1,25 см (в исследуемой группе — 1,20 см, в контрольной — 1 см; p = 0,02).

На рентгенограммах оценивали шеечно-эпифизарный угол (ШЭУ) в проекции Лауэнштейна и эпифизарнодиафизарный угол (ЭУ) в передне-задней проекции (рис. 2–рис. 4). На основании исследований угол смещения эпифиза назад составил в среднем 46,8° (в исследуемой группе — 47,7°, в контрольной — 45,8°; p = 0,002).

Ввиду риска острого соскальзывания исследование функционального статуса по шкале Harris не выполняли.

Оценивали также сроки госпитализации в двух группах. Так, в исследуемой группе среднее время госпитализации составило 14,4 дня, в контрольной — 15,7 дней (р = 0,0075). Среднее время операции в исследуемой группе составило 71 мин, в контрольной — 137 мин (р = 0,0011).

На контрольном осмотре в отдаленные сроки после операции (в среднем через 4,7 г.) у всех пациентов установлено увеличение внутренней ротации, среднее значение составило 16,7° (в исследуемой группе — 20,1°, в контрольной — 9,1°; p = 0,0024). Отмечена также компенсация длины пораженной конечности, а изменение длины конечностей стало в среднем 0,5 см (в исследуемой группе — 0 см, в контрольной — 1 см; p = 0,5) (см. таблица).

Оценку функции тазобедренного сустава проводили лишь на контрольном осмотре через 4,7 г. после операции, поэтому невозможно оценить динамику данного показателя, однако можно оценить различие в функциональном статусе тазобедренного сустава в обеих группах. Среднее значение по шкале Harris составило 89 баллов (в исследуемой группе — 94 балла, в контрольной — 81 балл; р = 0,001) (рис. 5).

Тяжелым осложнением течения и хирургического лечения ЮЭГБК является хондролиз. Данное осложнение отмечено у одного пациента исследуемой группы (2,8%) и двух пациентов контрольной группы (5,6%), р = 0,0013.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В литературе описано множество способов хирургического лечения ЮЭГБ при хроническом течении. Выбор способа хирургической коррекции зависит от стадии заболевания, опыта и квалификации хирурга.

В настоящее время при ЮЭГБК применяют варианты межвертельных или подвертельных остеотомий бедренной кости с фиксацией фрагментов углообразной пластинкой с винтами или остеотомий шейки бедренной кости с фиксацией винтами.

Авторская методика остеотомии бедренной кости при ЮЭГБК показала хорошие функциональные результаты и низкий процент осложнений.

Демографические показатели (возраст и пол), среднее значение наружной ротации, разница в длине конечностей исследуемой и контрольной групп были сопоставимы (p ≥ 0,05). Статистически достоверно различалась амплитуда внутренней ротации: в исследуемой группе  — 4,8°, в контрольной группе — 6,9° (p = 0,006). Сроки госпитализации были сопоставимы, однако среднее время операции достоверно различалось (в исследуемой группе оно меньше).

При исследовании в отдаленные сроки после операции (через 4,7 г. в среднем) у всех пациентов отмечено увеличение внутренней ротации, причем статистически достоверно ротация увеличилась в исследуемой группе больше (20,1°), чем в контрольной (9,1°; p = 0,0024).

Также стоит отметить функциональный статус по опроснику Harris: среднее значение в исследуемой группе составило 94 балла, в контрольной — 81 балл, при р = 0,001.

В результате проведенного анализа выявлено, что пациенты из основной группы, прооперированные с применением трехплоскостной остеотомии и фиксацией пластиной Троценко–Нуждина, более легко переносили хирургическое вмешательство (которое было значительно короче по времени за счет технической простоты исполнения). Минимальная иммобилизация пациента в послеоперационном периоде (при помощи деротационного сапожка) способствовала раннему началу реабилитационных мероприятий. В результате у большинства пациентов улучшилась до нормальных значений внутренняя ротация в тазобедренном суставе и максимально восстановилась длина конечности. Благодаря особенностям пластины Троценко–Нуждина (сдвоенный клинок пластины вводится в большой вертел) не травмировалась шейка бедренной кости, что положительно влияет на кровоснабжение головки бедренной кости.

Проведение корригирующей остеотомии бедра с изменением оси ротации проксимального отдела бедренной кости в результате предлагаемого способа позволяет восстановить правильную центрацию эпифиза головки бедра, предотвратить угловую деформацию диафиза бедра, развитие подвывиха, варусную деформацию шейки и снизить вероятность развития аваскулярных осложнений, минимизировать развитие таких осложнений, как асептический некроз головки бедренной кости, хондролиз суставного хряща, а также замедлить прогрессирование артроза тазобедренного сустава и отсрочить необходимость повторного хирургического вмешательства (эндопротезирования тазобедренного сустава).

ВЫВОДЫ

Предложенный способ корригирующей остеотомии бедренной кости у пациентов с 3-й стадией хронического течения ЮЭГБК позволяет предотвратить подвывих в пораженном суставе, исключить образование деформации проксимального отдела бедренной кости, а также сократить сроки реабилитации. Простота хирургического исполнения в сочетании со стабильной фиксацией фрагментов позволяют значительно сократить время операции, интраоперационную кровопотерю, облегчить послеоперационное ведение пациентов.