Термин «приверженность к лечению» появился в отечественной научной литературе около 20 лет назад, но использовать широко его стали в последние 5–6 лет. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «приверженность к лечению» — это степень соответствия поведения пациента назначениям врача в отношении приема лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по питанию и/или изменения образа жизни. Существует мнение, что несоблюдение пациентами врачебных рекомендаций является следствием недостаточно эффективной системы взаимодействия врача и пациента. Другими причинами низкой приверженности лечению служат личностные и психологические особенности самих пациентов, клинические особенности заболевания, характер проводимого лечения, социальноэкономические факторы и особенности организации медицинской помощи в различных странах [1]. Особо актуальной данная проблема касается заболеваний органа зрения, поражения которого не предполагают летального исхода, тем более, если носят устранимый характер. Многие больные не придают наличию катаракты у себя достаточной важности, поскольку выраженная субъективная симптоматика у них нередко отсутствует в течение длительного времени. Однако даже устранимые поражения глаза представляют собой серьезную медикосоциальную проблему. Психология пациента в плане диагностики и лечения катаракты — одна из лидирующих причин слепоты и слабовидения в мире [2]. Высокая медико-социальная значимость катаракты обусловлена несколькими факторами: высоким уровнем слепоты (обратимой) и инвалидности по зрению, значительными прямыми (затраты на хирургическое и консервативное лечение, лечение послеоперационных осложнений) и косвенными (вследствие утраты трудового потенциала общества, дорожно-транспортных происшествий, травм и падений вследствие нарушений зрения) экономическими потерями, широкой распространенностью данного заболевания, четкой тенденцией к увеличению числа людей с нарушениями прозрачности хрусталика как пенсионного, так и трудоспособного возраста [3–7].

Следует отметить, что успех лечения зависит не только от правильно построенной системы здравоохранения, но и от приверженности самих пациентов к выполнению назначенных медицинским работником рекомендаций по профилактике и лечению заболеваний [8, 9]. Неудовлетворительная приверженность является доказанным фактором риска при любых заболеваниях, который снижает эффективность и повышает затраты на лечение, увеличивает риск развития различных осложнений, ухудшает прогноз заболевания и снижает качество жизни больных [10, 11]. Экспертами ВОЗ определено большое число факторов, влияющих на приверженность пациента к лечению. Согласно классификации ВОЗ (2003 г.), все факторы разделены на пять взаимосвязанных между собой групп: 1) факторы, связанные с пациентами; 2) факторы, связанные с медицинским персоналом и организацией системы здравоохранения; 3) факторы, связанные с проводимой терапией; 4) факторы, связанные с состоянием (заболеванием) пациента; 5) группа социальноэкономических факторов [12]. В этом аспекте большой интерес вызывают работы, в которых авторы предложили структурированный подход к описанию причин низкой приверженности к лечению, разделив их на пять основных категорий: социально-демографические; психологические; обусловленные заболеванием и его лечением; экономические; связанные с системой здравоохранения [1].

Восполнение дефицита исследований в отношении различных факторов, отрицательно влияющих на способность пациентов с катарактой к преодолению барьеров, связанных с приверженностью к лечению, приведет к существенному снижению частоты данной социально значимой патологии. Это представляется особенно важным для улучшения взаимного сотрудничества врача и пациента, поспособствует более быстрому выздоровлению, улучшению качества жизни и формированию здорового образа жизни, а также позволит разработать мероприятия по совершенствованию, повышению качества медицинской помощи пациентам с катарактой. 

В связи с вышеописанным кажутся актуальными выявление и анализ существующих причин, в том числе психологических, влияющих на приверженность к лечению пациентов с катарактой.

Целью работы было оценить отношение лиц с катарактой к факторам, влияющим на приверженность к своевременному хирургическому лечению.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В работе использовали данные поперечного популяционного исследования, проведенного в 2015–2017 гг. на базе Уфимского НИИ глазных болезней в рамках научноисследовательского проекта «Ural Eye and Medical Study» (UEMS).  В настоящее время UEMS является наиболее масштабным офтальмологическим популяционным исследованием в Российской Федерации, целью которого было изучение распространенности социально значимых глазных заболеваний и связанных с ними факторов риска.

Этапы исследования соответствовали общепринятым нормам и включали: разработку протокола и выбор инструмента исследования, сбор данных, шкалирование и формирование их базы, статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов [13, 14]. Критерии включения в исследование: добровольное согласие на участие в данном проекте; возраст старше 40 лет; постоянное проживание в исследуемых городских и сельских районах.

Для оценки нарушений прозрачности хрусталика в данном исследовании использовали системную классификацию LOCS III (Lens Opacities Classification System, 1993 г.), в соответствии с которой выделяют три типа помутнения хрусталика: ядерное, кортикальное и субкапсулярное [15]. Согласно данной классификации, ядерные помутнения хрусталика были распределены на шесть стадий. Следует отметить, что изменения ядра хрусталика, соответствующие третьей стадии и выше, имеют наибольшее значение, в связи с этим в данной работе наличие ядерной катаракты связывали с указанными изменениями.

Для изучения информированности респондентов о заболевании хрусталика и их приверженности к своевременному лечению нами было проведено анкетирование среди лиц с выявленной катарактой. Исследование проводили путем письменного опроса по специально составленной анкете. Она содержала 25 вопросов, касающихся демографических сведений (пол, возраст), социально-экономических данных (уровень образования), частоты и возможности посещения врача- офтальмолога, информированности о своем заболевании, о его факторах риска, методах лечения, а также вопросы, позволяющие оценить причины, препятствующие своевременному хирургическому лечению катаракты.

В исследовании приняли участие 546 человек, из них 253 мужчины (46,3%) и 293 женщины (53,7%), жителей города — 325 человек (59,6%), жителей села — 221 человек (40,4%), средний возраст которых составил 66,36 ± 9,47 года (диапазон 40–88 лет). Обоснование необходимого объема наблюдений выполнено по методике К. А. Отдельновой [16].

Статистический анализ проводили с использованием программного пакета IBM SPSS Statistic версия 23.0 (SPSS: An IBM Company; США). Выбор методов описательной и сравнительной статистики для количественных признаков выполнен с учетом оценки типа их распределения с помощью критерия Шапиро–Уилка. По качественным признакам сравнение групп проводили, используя критерий χ² Пирсона или точный тест Фишера (в случае, если хотя бы в одной из ячеек таблицы сопряженности число наблюдений было менее пяти). Для характеристики одномерных регрессионных моделей и оценки степени влияния каждого предиктора на развитие заболевания (исхода) были рассчитаны следующие параметры: коэффициент регрессионной модели (ß), стандартная ошибка коэффициента модели (SE), статистика критерия χ² Уальда (W). На основе этих данных рассчитывали отношение шансов (ОШ), 95%-й доверительный интервал (ДИ) для ОШ и статистическую значимость предиктора. В процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень статистической значимости (р), различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

В результате проведенного анализа установлено, что большинство опрошенных лиц отметили наличие среднего специального образования — 60,85%. Высшее образование имели 21,70% респондентов, среднее общее — 13,62% и лишь 3,83% — основное школьное. Опрос лиц старше 40 лет о поведенческих факторах, связанных со здоровьем, позволил выяснить, что 39,2% респондентов ежегодно наблюдаются у офтальмолога, 33,7% — посещают врача два раза в год или чаще, 27,1% человек проходят прием специалиста реже одного раза в год. Следует отметить, что женщины значительно чаще обращаются к офтальмологу за медицинской помощью в течение года (78,9 против 66,4%, χ² = 8,34; р = 0,01). При этом практически все пациенты (68,9 мужчин и 71,9% женщин, χ² = 6,51; р = 0,04) отметили, что нуждаются в постоянном медицинском наблюдении. Среди сельских жителей, при меньшей доступности для них медицинской помощи, доля обращавшихся в медицинскую организацию в течение года незначительно меньше, чем среди городских (соответственно 71,6 и 73,6%, χ² = 1,13; р = 0,2). Таким образом, сельские жители сохраняют активность относительно обращений в медицинские организации.

Установлено, что основная причина, не позволившая респондентам с катарактой ежегодно посещать офтальмолога, — отсутствие знаний о необходимости осмотра врача (19,6%) при сниженном зрении. Не менее важными причинами, по мнению опрошенных, являются трудовая занятость (18,2%) и отсутствие специалиста в поликлинике по месту жительства (13,4%) (табл. 1).

Для пациентов с катарактой характерна низкая тревожность, и зачастую недооценка тяжести ситуации. Они не считают свою болезнь состоянием, причиняющим значительные ограничения в повседневной жизни, предполагая, что хирургическое лечение способно полностью восстановить зрительные функции.

Для исследования уровня знаний респондентов о катаракте в анкету исследования были включены вопросы, позволяющие оценить информированность респондента об особенностях своей офтальмопатологии. Данный опрос показал хорошие знания о своем заболевании у большинства респондентов — 60,2%; 17,8% лиц обладали только некоторыми представлениями о катаракте и 5,9% не были информированными совсем, тогда как 16,1% респондентов затруднялись с ответом на данный вопрос.

Вместе с тем нужно отметить и активную позицию по этому вопросу значительной части пациентов. Так, 60,4% из них хотели бы знать о своей болезни как можно больше, для 25,1% человек было достаточно, что информацией о заболевании владеет врач. Дополнительную информацию о заболевании большинство пациентов (65,6%) хотели бы получить именно от врача-офтальмолога, как от компетентного специалиста. При этом для получения подобной информации самостоятельно или дополнительно ресурсами Интернета воспользуются 19,3% респондентов, информационными ресурсами в самом лечебном учреждении (стенды, брошюры) — 11,1%, сведениями из научно-популярных журналов — 2,6% и 1,4% обратятся по данному вопросу к знакомым.

Одними из важных условий соблюдения рекомендаций пациентами являются высокие профессиональные качества и личностные характеристики врача, поскольку нехватка данной составляющей увеличивает вероятность самолечения [10, 20]. Результаты нашего опроса показали, что большинство из опрошенных лиц (63,6%) полностью доверяют своему лечащему врачу и высоко оценивают его профессиональный уровень, а треть респондентов (27,9%) отметили очень высокую квалификацию и личностные качества врача. Меньшинство респондентов (1,4%) не испытывают полного доверия своему врачу и не считают его специалистом высокой квалификации. Затруднились выразить свое отношение лишь 7,1% респондентов. В группе причин «неудовлетворения» своим врачом основными факторами были: недостаточное внимание врача (52,7%), неумение врача расположить к себе пациента (14,9%) и низкая компетентность врача (12,4%). Тем не менее полученные результаты могут свидетельствовать о высокой степени доверия к квалификации и личности врача.

При обращении пациента к офтальмологу врачу крайне важно объяснить клинические особенности катаракты, такие как нарушение функционального зрения, снижающее качество жизни, и предоставить информацию о современных методах лечения с индивидуальным подходом в случае обратимого снижения зрения. Так, 70,3% человек исследуемой группы указали на то, что узнали о своем заболевании глаз во время беседы с врачом; для 15,2% человек источником информации явились знакомые и родственники; для 14,5% респондентов — средства массовой информации, в том числе ТВ, Интернет, печатная продукция. Более молодые пациенты чаще получали сведения о катаракте из интернет-ресурсов, от друзей или родственников, тогда как респонденты более старших возрастных групп — от врача-офтальмолога (рис. 1).

Определена частота посещений офтальмолога в зависимости от длительности снижения зрения, возраста пациентов, наличия офтальмолога в поликлинике по месту жительства (табл. 2).

В результате анализа установлено влияние возраста пациентов на частоту посещений врача-офтальмолога. Так, увеличение возраста на один год снижает вероятность посещения специалиста в 1,24 раза. Увеличение длительности времени от момента установления диагноза катаракты среди исследуемых приводит к увеличению частоты посещения офтальмолога в 1,2 раза. Среди лиц, у которых по месту жительства в поликлинике имеется офтальмолог, вероятность ежегодного посещения данного специалиста в 1,71 раза выше, по сравнению с лицами, у которых в поликлинике по месту жительства врач отсутствует.

При изучении доверия к врачу как фактора, который оказывает влияние на приверженность к регулярному посещению врача, и готовность выполнять рекомендации специалиста, выявлена прямая связь. Рассчитанный показатель отношения шансов (ОШ = 3,6) свидетельствует о том, что шансы прохождения осмотра у офтальмолога выше среди лиц, которые испытывают доверие к врачу. Выявлена также статистически значимая зависимость между частотой посещения офтальмолога и проведением разъяснительной беседы об имеющейся офтальмопатологии. Так, вероятность посещения офтальмолога в 1,6 раза выше среди лиц, с которыми специалист проводит информационно-профилактическую беседу о течении катаракты, ее осложнениях и современных методах лечения.

Ранжированы факторы, которые, по мнению респондентов, препятствовали своевременному оперативному лечению катаракты (рис. 2). Установлено, что 36,1% опрошенных не знали о необходимости хирургического лечения катаракты. Для каждого четвертого респондента одним из значимых факторов, сдерживающих выбор в пользу своевременного оперативного лечения катаракты, была трудовая или бытовая занятость. На наличие страха предстоящего лечения указали 16,8% человека, 10,3% человек отложили оперативное лечение в связи с наличием сопутствующей соматической патологии. 

Данный результат свидетельствует о недостаточной информированности пациентов о заболевании и современных методах его лечения. В этой связи актуальной задачей является информирование населения, особенно старше 40 лет, о катаракте как о серьезном заболевании, являющимся одной из причин обратимой слепоты.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В данном исследовании выявлено, что основными факторами уменьшающими мотивацию пациента к лечению катаракты, является недостаточная информированность о заболевании и заинтересованность в хирургическом лечении. При этом частота посещений офтальмолога находится в обратной зависимости от возраста пациентов, длительности снижения зрения и в прямой зависимости от наличия офтальмолога в поликлинике по месту жительства, доверия врачу, разъяснения офтальмологом осложнений и современных методов лечения катаракты. Следует отметить, что отсутствие знаний о необходимости хирургического лечения катаракты явилось основным препятствием своевременному оперативному лечению, по мнению 36,1% респондентов, трудовая или бытовая занятость — 25,3%, наличие страха предстоящего лечения — 16,8%, в связи с наличием сопутствующей соматической патологии — 10,3%. Данный результат согласуется с показателями исследований приверженности больных к лечению в некоторых областях медицины. Так, анкетирование пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями выявило, что ведущими факторами, снижающими мотивацию к лечению, являются непонимание инструкций врача (33,7%), страх побочных эффектов и привыкания к терапии (40,2%), наличие сопутствующей патологии (35,9%) [17], а также отсутствие симптомов заболевания [18], нежелание пациента иметь зависимость от лекарств или медицинского персонала, отрицание самого факта наличия заболевания [19].

При исследованиях пациентов стоматологического профиля преобладали следующие факторы, негативно влияющие на мотивацию к лечению: возраст пациентов (преобладающее большинство лиц от 35 до 49 лет); пол (женщины обращались за помощью чаще мужчин) [20]; качество оказываемой стоматологической помощи [21]; недооценка пациентом серьезности патологии; материальные затраты, связанные с лечением [22]; страх болезненных процедур: в большинстве случаев визит к стоматологу необходим при острой боли (58,9%), 31,1% посещают стоматолога запланированно, а с целью профилактического осмотра обратились бы всего 22,8% респондентов [23].

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что факторы, связанные с личностью пациента (отсутствие информированности, занятость, страх и др.), включая психосоциальные (убеждения, мироощущение, отсутствие мотивации), так же как и недостаточно доверительные взаимоотношения между пациентом и врачом, являются наиболее значимыми барьерами в приверженности к лечению катаракты. Недостаточное владение пациентом сведений о катаракте и ее последствиях, отсутствие мотивации, положительных ожиданий от оперативного вмешательства, современных способах лечения, приводит к позднему обращению за эффективным хирургических вмешательством, снижению качества жизни, что отражают результаты данной работы.

ВЫВОДЫ

Одна из важных задач системы здравоохранения в настоящее время —  усиление работ по профилактике и лечению медико-социальных заболеваний, которые являются основной причиной слепоты и слабовидения. Повышение приверженности пациентов к лечению на современном этапе выступает одним из главных факторов улучшения состояния здоровья и повышения качества жизни населения. При анализе отношения к факторам, влияющим на приверженность к своевременному лечению лиц с катарактой, выявлено, что наиболее значимыми являются факторы, связанные с самим пациентом (недостаточная информированность о своем заболевании и заинтересованность самого пациента). Результаты исследования дают возможность оптимизировать мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с катарактой с целью увеличения охвата хирургическим лечением пациентов с данной патологией.