Около 10% случаев сахарного диабета во всем мире приходится на диабет 1-го типа (СД1). Этот наиболее тяжелый тип диабета развивается вследствие аутоиммунного поражения ß-клеток поджелудочной железы. До 85% случаев СД1 диагностируют в раннем подростковом возрасте. Во всем мире им страдают более 1 100 000 людей в возрасте до 20 лет. Данный показатель растет: ежегодно выявляется 132 600 новых случаев заболевания [1]. Распространенность СД1 в России на конец 2020 г. составила 180,9 случаев на 100 тыс. населения [2].

Основным лечением СД1 остается инсулинотерапия. Адекватная экзогенная доставка инсулина способна купировать гипергликемию и предупредить развитие и прогрессирование диабетических осложнений [3]. Несмотря на это, согласно реестру T1D Exchange, только 21% пациентов с СД1 могут достичь рекомендованного уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) [4], в связи с чем осложнения СД1 остаются лидирующими причинами инвалидизации и смерти пациентов [5].

После сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний диабетическая нефропатия (ДН) — третья по значимости причина смерти населения. У лиц, страдающих СД1, ДН в течение 15–20 лет прогрессирует до терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) [6]. Для спасения жизни пациентов требуется проведение заместительной почечной терапии. Диализная терапия достаточно дорогостоящая процедура в системе здравоохранения, для ее проведения необходимы специализированные учреждения, оборудование, штат медицинских специалистов. Кроме того, это очень изнурительная процедура для пациентов с рядом побочных эффектов [7]. Пересадка почки пациентам с СД1 — малоэффективный метод лечения: нередко происходит развитие вторичной нефропатии в посттрансплантационном периоде [8].

Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) — наиболее эффективный метод лечения пациентов с СД1 и ТХПН, нормализующий углеводный обмен и выделительную функцию почек, который освобождает пациентов от постоянного мониторинга глюкозы, инсулинотерапии и изнурительных курсов гемодиализа [9].

Цель исследования — оценить морфофункциональное состояние и гемодинамику макулы на фоне нормализации гликемии и купирования уремического синдрома у пациентов с СД1 после СТПиПЖ. 

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 45 пациентов (68 глаз). Критерии включения пациентов в исследование: наличие СД1 и ТХПН, прохождение курсов программного гемодиализа (ПГД), функционирующий поджелудочный и почечный аллотрансплантаты, отсутствие глазных и системных патологий. Критерии исключения: СД2 и другие системные патологии, ТХПН недиабетического генеза, отторжение трансплантата поджелудочной железы и/или почки.  Глаза пациентов  после лазерной коагуляции сетчатки в макулярной области, витрэктомии, экстракции катаракты, панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ПРЛКС) менее чем за 6 месяцев до обследования, имеющие выраженные пролиферативные изменения макулы, сопутствующую патологию сетчатки, глаукому, интенсивное помутнение оптических сред, аномалию рефракции высокой степени были исключены из исследования.

Все пациенты были поделены на три группы: группа A (основная группа) — пациенты с СД1 (15 человек, 18 глаз), перенесшие СТПиПЖ (рис. 1); группа B (группа сравнения) — пациенты из списка ожидающих СТПиПЖ (15 человек, 20 глаз), страдающие СД1 в тяжелой форме в фазе декомпенсации и ТХПН, проходящие курсы ПГД; группа C (группа контроля) — лица, не имеющие глазных и системных патологий (15 человек, 30 глаз). 

При офтальмологическом осмотре всем пациентам измеряли максимально коррегируемую остроту зрения (МКОЗ), внутриглазное давление, проводили биомикроскопию переднего отрезка глаза, непрямую офтальмоскопию при помощи щелевой лампы и асферической линзы в 78 диоптрий, фоторегистрацию глазного дна. 

Измерение центральной толщины сетчатки (ЦТС) и плотности перфузии сетчатки и хориоидеи проводили на оптическом когерентном томографе с режимом ангиографии (ОКТА) RS-3000 Advance 2 (NIDEK; Япония). Среднее значение плотности перфузии макулы определяли в режиме AngioScan в четырех сосудистых сплетениях (площадь сканирования составила 3,0 × 3,0 мм): поверхностном (ПКСС) и глубоком (ГКСС) капиллярных сплетениях сетчатки, слое хориокапилляров (ХК) и хориоидеи (рис. 2). Порог светочувствительности сетчатки определяли при помощи фундус-микропериметрии MAIA (CenterVue Spa; Италия).

Для оценки степени компенсации СД1 и состояния выделительной функции почек всем пациентам производили анализ крови с целью определения уровня HbA1c, креатинина и мочевины, а также расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Полученные результаты анализировали в программе StatTech v. 2.6.2 («Статтех»; Россия). С помощью критериев Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению. Сравнение трех и более групп по количественному показателю выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа и непараметрического критерия Краскела– Уоллиса. Определение тесноты и направления корреляционной связи между количественными данными проводили с помощью коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами были обследованы 24 женщины и 21 мужчина, средний возраст пациентов составил 35 ± 7 лет. Статистически значимая разница между группами по половому (p = 0,784) и возрастному (p = 0,839) признакам отсутствовала. Средняя продолжительность СД1 в группах А и В составила 27 ± 8 лет. Статистически значимой разницы в длительности СД1 между группами не выявлено (p = 0,475). Среди пациентов групп А и В встречались препролиферативная (ППДР) и пролиферативная (ПДР) стадии диабетической ретинопатии, в связи с чем всем пациентам данных групп ранее была выполнена ПРЛКС. Различий в частоте распространенности ППДР и ПДР между группами не наблюдалось (p = 0,756). Средняя продолжительность посттрансплантационного периода в группе А составила 21 ± 11 месяцев. Средняя продолжительность курсов ПГД в группе В составила 24 ± 8 месяцев.

При сравнительном анализе ЦТС между тремя группами пациентов выявлены статистически значимые различия (p < 0,05). Наибольшую ЦТС наблюдали в группе пациентов с декомпенсированным течением СД1 (309 ± 10 мкм), нежели в группе пациентов, перенесших СТПиПЖ (241 ± 33 мкм), и здоровых лиц (260 ± 6 мкм). 

Наиболее высокое среднее значение плотности перфузии сетчатки и хориоидеи отмечено у пациентов контрольной группы. Пациенты после СТПиПЖ имели более высокие показатели перфузии сетчатки и хориоидеи, чем пациенты, ожидающие трансплантацию (таблица). 

После сочетанной трансплантации МКОЗ и светочувствительность макулы пациентов были значительно (p < 0,05) выше (МКОЗ — 0,7 ± 0,1; порог светочувствительности — 25,9 ± 1,4 дБ), чем у пациентов с декомпенсированным течением СД1 (МКОЗ — 0,5 ± 0,1; порог светочувствительности — 22,3 ± 1,1 дБ), ожидающих трансплантацию (рис. 3).

Во всех трех группах отмечена выраженная корреляция между показателями, отражающими функциональное состояние макулы и плотностью перфузии сетчатки и хориоидеи. МКОЗ имела прямую корреляционную взаимосвязь с плотностью перфузии хориокапилляров (ρ = 0,886; p < 0,05), а порог светочувствительности с плотностью перфузии ПКСС (ρ = 0,772; p < 0,05).

Уровень HbA1c был значительно выше в группе пациентов на ПГД, чем в группе после СТПиПЖ (группа A — 4,8 ± 0,4%; группа B — 7,1 ± 0,8%; p < 0,05). Показатели ЦТС и плотность перфузии ПКСС зависели от уровня HbA1c. При высоких значениях HbA1c обнаружены увеличение ЦТС (ρ = 0,848; p <0,05) и снижение плотности перфузии ПКСС (r = –0,723; p < 0,05). 

Низкий показатель плотности перфузии ГКСС и ХК у пациентов группы B имел высокую корреляционную связь с функциональными почечными показателями (рис. 4). Между уровнем креатинина и плотностью перфузии ГКСС отмечена обратная зависимость (ρ = –0,758; p < 0,05), а между СКФ и плотностью перфузии ХК прямая (ρ = 0,867; p < 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Большинство исследований, посвященных изучению состояния сетчатки в посттрансплантационном периоде СТПиПЖ конца прошлого и начала нынешнего столетий, оценивали клинические проявления диабетической ретинопатии (ДР) по данным офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии. Результаты данных работ продемонстрировали стабилизацию и улучшение ДР, проявляющиеся в виде снижения потребности проведения лазерной коагуляции сетчатки и витрэктомии более чем в 60% случаев [10–13]. Ряд авторов зафиксировали улучшение офтальмоскопической картины у 21,3 и 41,7% больных, проявляющееся уменьшением числа твердых и мягких экссудатов, интраретинальных микрососудистых аномалий [14, 15]. Имеется сообщение об улучшении остроты зрения у пациентов с ПДР после СТПиПЖ [16].

На сегодняшний день, с появлением современного офтальмологического диагностического оборудования (ОКТА и микропериметрии), широко изучают вопрос гемодинамики и морфофункционального состояния сетчатки у пациентов с ДР на фоне разных видов лечения [17–21], однако мы не смогли найти данных о состоянии гемоперфузии и светочувствительности сетчатки у пациентов после СТПиПЖ. 

До трансплантации наши пациенты имели более высокий показатель ЦТС (309 ± 10 мкм) и более низкий показатель среднего значения плотности перфузии макулы в четырех сосудистых слоях (ПКСС — 11,7 ± 0,8%; ГКСС — 4,8 ± 0,8%; ХК — 20,4 ± 1,6%; хориоидея — 21,8 ± 1,3%), чем пациенты после пересадки почки и поджелудочной железы (ЦТС — 241 ± 33 мкм; ПКСС — 19,0 ± 1,6%; ГКСС — 10,7 ± 1,3%; ХК — 28,1 ± 1,8%; хориоидея — 31,3 ± 1,6%; p < 0,05). Между ЦТС, плотностью перфузии макулы и лабораторными показателями крови, отражающими степень компенсации СД1 и функциональное состояние почек (HbA1c, креатинин, СКФ), обнаружена выраженная корреляционная зависимость. Нормализация гликемии и купирование уремии на фоне СТПиПЖ положительно влияют на периферическое микроциркуляторное русло: происходят улучшение состояния сосудистой стенки и уменьшение транссудации жидкости и форменных элементов крови в межсосудистое пространство сетчатки, проявляющееся снижением толщины сетчатки и улучшением гемоперфузии сетчатки и хориоидеи. Улучшение морфометрических показателей (уменьшение ЦТС) и гемоперфузии макулы (увеличение среднего значения плотности перфузии в четырех сосудистых слоях) напрямую связаны с улучшением зрительных функций (МКОЗ, светочувствительность сетчатки) у пациентов в посттрансплантационном периоде.

ВЫВОДЫ

Современный диагностический комплекс с применением неинвазивной ОКТА и фундус-микропериметрии позволяет с высокой точностью оценить состояние макулярной области у пациентов до и после СТПиПЖ. Проведенное исследование демонстрирует улучшение гемоперфузии и морфофункционального состояния макулы у пациентов с сохраненным макулярным кровотоком и остротой зрения в посттрансплантационном периоде, по сравнению с пациентами, ожидающими пересадку органов.