Действие большинства вакцин от COVID-19 основано на выработке иммунного ответа против вирусного гликопротеина S (Spike) SARS-CoV-2 [1]. В настоящее время зарегистрировано несколько видов вакцин от COVID-19: цельные инактивированные вакцины, комбинированные векторные вакцины, содержащие рекомбинантные аденовирусные частицы и ген S-белка SARS-CoV-2, мРНК-вакцины и рекомбинантные белковые вакцины. Первой в мире зарегистрированной вакциной от COVID-19, одобренной Минздравом России, стала комбинированная векторная вакцина Гам-КОВИД-Вак (Спутник V), включающая аденовирусный вектор со встроенным фрагментом генетического материала SARSCoV-2, содержащим информацию о структуре S-белка шипа вируса [2]. С появлением вакцин от COVID-19 и их повсеместным масштабным применением возрос интерес к изучению влияния этих вакцин на репродуктивное здоровье человека [3–7].

В ранее проведенных исследованиях воздействия вакцин от других инфекционных заболеваний на животных и человека были получены данные о потенциальном негативном влиянии адъювантных вакцин на репродуктивную функцию путем запуска аутоиммунных процессов [8]. Точный механизм действия многих адъювантов до конца не изучен. Предполагается, что адъюванты повышают врожденные иммунные ответы путем имитирования эволюционно консервативных молекул, например липополисахаридов

(ЛПС), и связывания с Толл-подобными рецепторами (англ. tolllike receptor, TLR), повышают активность дендритных клеток, лимфоцитов, макрофагов и активируют внутриклеточную систему инфламмасом, продукцию провоспалительных цитокинов и экспрессию молекул, важных для представления антигена [9].

При нормальном иммунном ответе могут развиваться аутоиммунные реакции с участием различных механизмов: вовлечением криптических антигенов с последующей активацией аутореактивных Th1-клеток; распространением эпитопов, основанным на повреждении и высвобождении аутоантигенов во время воспаления, в результате распространения иммунного ответа и вовлечения эпитопов аутоантигенов; молекулярной мимикрией, основанной на сходстве между чужеродными и собственными антигенными эпитопами, что приводит к активации перекрестно-реактивных Т-клеток и неспецифической активации аутореактивных Th1-клеток через Т-клеточный рецептор (англ. TCR) — зависимые и независимые механизмы [9]. В 2011 г. был впервые введен термин «аутоиммунный / воспалительный синдром, индуцированный адъювантами» (англ. autoimmune/ inflammatory syndrome induced by adjuvants, ASIA) [10]. По данным метаанализа, с 2016 по 2019 г. в мире было зарегистрировано 500 случаев синдрома ASIA, который наиболее часто наблюдали при применении вакцин от гепатита B, гриппа и ВПЧ [11].

В другом метаанализе оценка зависимости развития системной красной волчанки (СКВ) и ревматоидного артрита от вакцинации показала, что вакцинация значительно увеличивает риск возникновения СКВ [12], при которой у женщин часто можно наблюдать развитие аутоиммунного оофорита, и, как следствие, преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ). Показано, что бесплодие может быть вторичным состоянием на фоне развития ревматических заболеваний. Кроме того, у трети женщин с СКВ развивается антифосфолипидный синдром (АФС), проявляющийся рецидивирующей потерей плода, тромбоэмболическими осложнениями, тромбоцитопенией и персистенцией антифосфолипидных антител (АФА). Было доказано, что молекулярная мимикрия, основанная на гомологии экзогенных агентов и аутоантигенов, является одним из механизмов, ответственных за развитие АФС. Например, IgM-антитела, вырабатываемые после введения столбнячного анатоксина, взаимодействуют как с токсином, так и с кардиолипином через β2-гликопротеин-1 (β2-ГП-1) [13].

Следует отметить, что вакцина Гам-КОВИД-Вак является комбинированной векторной вакциной и не содержит адъюванты. В рамках данного исследования были опубликованы предварительные данные по влиянию вакцины Гам-КОВИД-Вак на уровень АФА классов M и G к кардиолипину (анти-КЛ), β2-ГП-1 (анти-β2-ГП-1), аннексину V (анти-АнV), фосфатидилсерину (анти-ФС). По результатам, полученным при обследовании 51 вакцинированной женщины, вакцинация Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) не вызывала повышения уровня изученных АФА [6]. При этом не было выявлено корреляционной связи между уровнем АФА, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ), что косвенно свидетельствовало об отсутствии негативного влияния вакцинации, опосредованного запуском продукции данных аутоантител, на репродуктивную функцию женщин.

Однако для более полного изучения безопасности вакцинации от COVID-19 для репродуктивного здоровья женщин возникла необходимость проведения исследования широкого спектра аутоантител, участвующих в развитии ряда системных аутоиммунных заболеваний, до и после вакцинации на более репрезентативной выборке пациенток репродуктивного возраста.

Целью настоящего исследования было оценить влияние иммунизации отечественной комбинированной векторной вакциной против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, на уровень аутоантител и гормонов, отражающих овариальный резерв, и связь между ними у женщин репродуктивного возраста.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проспективное исследование проводили на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» (Москва, Россия). Пациенток (n = 120) отбирали в период с декабря 2020 г. по декабрь 2021 г.; всем им была проведена иммунизация  комбинированной векторной вакциной ГамКОВИД-Вак для профилактики новой коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2. Критерии включения в исследование: возраст 18–49 лет; сохраненная менструальная функция; отрицательный результат исследования на РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР, отрицательные результаты тестов на антитела классов М и G к SARS-CoV-2 (перед вакцинацией); отсутствие в анамнезе заболевания COVID-19; отсутствие контакта с заболевшими COVID-19 в течение не менее 14 дней до начала исследования. Критерии невключения: противопоказания к вакцинации согласно инструкции к препарату; беременность и период лактации; острые воспалительные и инфекционные заболевания; ревматические болезни; онкологические заболевания любой локализации; гормональная терапия, влияющая на менструальный цикл; иммуномодулирующая терапия или вакцинация в течение последних трех месяцев до включения в исследование. В исследование не были включены женщины с выраженным снижением овариального резерва (ФСГ > 12 мМЕ/мл и количество антральных фолликулов (КАФ) менее шести в обоих яичниках), а также пациентки с морбидным ожирением (индекс массы тела (ИМТ) ≥ 40,0 кг/м²). Критерии исключения: COVID-19 в период вакцинации; серьезные побочные эффекты иммунизации, требующие отмены введения второго компонента вакцины; отказ пациентки от дальнейшей вакцинации.

Обследование пациенток проводили дважды: перед вакцинацией и через 90–100 дней после введения первого компонента вакцины. У пациенток с повышением уровня аутоантител выше референсных значений (РЗ) было проведено дополнительное исследование их уровня через шесть месяцев после введения первого компонента вакцины. Уровень ФСГ и АМГ определяли в сыворотке крови с помощью электрохемилюминесцентного метода на второй–пятый день менструального цикла.

До и после вакцинации с помощью иммуноферментного анализа анализировали уровни аутоиммунных антител: антифосфолипидных (классов M, G) критериальных (анти-КЛ и анти-β2-ГП-I) и некритериальных антител (анти-АнV, анти-ФС) — с помощью специальных наборов (ORGENTEC Diagnostika GmbH; Германия), фосфатидилэтаноламину (анти-ФЭ) и комплексу фосфатидилсерин/ протромбин (анти-ФС/ПТ) — с использованием наборов (AESKU Diagnostics; Германия); к ядерным антигенам класса G (антинуклеарных антител (АНА), антител к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК), рибонуклеопротеину RNP-70 (анти-RNP-70), к цитоплазматическим антигенам SS-A(Ro) (анти-SS-A) и SS-B(La) (анти-SS-B)) — с помощью наборов (ORGENTEC Diagnostika; GmbH); антител к антигенам щитовидной железы класса G (к тиреоглобулину (анти-ТГ) и тиреопероксидазе (анти-ТПО)) — с использованием наборов (ORGENTEC Diagnostika GmbH; Германия) к рецептору ТТГ (анти-рТТГ) — с помощью набора (Medipan GmbH; Германия); органоспецифичных антител класса G к трофобласту (анти-ТБ) и зоне пеллюцида (анти-ZP) — с помощью набора (QAYEE-BIO for Life Science; Китай), овариальным антигенам (анти-ОВ) — с помощью набора (DRG, Германия); антител классов M и G к гормонам ФСГ (анти-ФСГ) и прогестерону (анти-ПГ) с использованием реагентов (ХЕМА; Россия).

Пациенток вакцинировали согласно методическим рекомендациям Минздрава России [14]. Подготовку вакцины к использованию осуществляли в строгом соответствии с официальной инструкцией к препарату.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью таблиц «Microsoft Excel» и пакета статистической программы «Statistica V10» (TIBCO; США). Для оценки качественных данных вычисляли доли (%). Для сравнения связанных бинарных данных в одной группе пациентов до и после вакцинации использовали критерий Мак-Немара. Для анализа количественных данных в группах сравнения определяли вид распределения данных (тест Колмогорова–Смирнова; графический анализ данных). Так как распределение данных не соответствовало нормальному, применяли методы непараметрической статистики: определяли медианы с интерквартильным размахом (Mе (Q25–Q75)), критерий знаков (Sign тест) для сравнения связанных непараметрических данных в связанных совокупностях. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил 33 года. Средний ИМТ — 22,4 кг/м². Все участники исследования соответствовали критериям включения, распространенность гинекологических заболеваний не превышала 10%, из соматических заболеваний наиболее часто встречались аллергические заболевания (у 30% пациенток). Овариальный резерв оценивали на основании определения уровней ФСГ, АМГ и КАФ до и после вакцинации. Значимых изменений гормональных параметров и КАФ у наблюдаемых пациенток не отмечено. Средние значения с интерквартильным размахом всех исследуемых гормонов были в пределах РЗ, а число пациенток с повышением уровня ФСГ выше РЗ и снижением уровня АМГ ниже РЗ не различалось до и после вакцинации.

Исследование сывороточного уровня антифосфолипидных антител выявило снижение среднего уровня критериальных антител и повышение среднего уровня некритериальных антител класса G (табл. 1).

У 30 (25%) женщин уровень АФА был изначально выше РЗ. После вакцинации повышенный уровень АФА был отмечен у 28 (23,3%) женщин (табл. 2). Наиболее часто наблюдалось повышение анти-ФЭ IgM (у 20 (16,7%) женщин). У 7 (5,8%) женщин повышенный уровень АФА был впервые диагностирован после вакцинации, у 9 (7,5%) женщин изначально повышенный уровень АФА достиг нормального уровня после вакцинации. У 2 (1,7%) женщин с аутоиммунным тиреоидитом и аллергическими заболеваниями в анамнезе после вакцинации была найдена персистенция АФА. Следует отметить, что у обеих пациенток параметры овариального резерва соответствовали нормальным значениям, и не снижались после вакцинации. 

Для оценки связи динамики АФА и гормонов были заданы дельты (Δ) данных параметров. Положительное значение Δ всегда свидетельствовало о негативном тренде, например, ΔАМГ = АМГ1–АМГ2, ΔФСГ = ФСГ2– ФСГ1 (рис. 1). Слабая отрицательная корреляционная связь была отмечена лишь между повышением уровня АМГ на фоне повышения уровня анти-ФС/ПТ IgМ-антител, что не имеет клинического значения.

У 7 пациенток с повышением уровня АФА выше РЗ во второй точке исследования при повторном определении, проведенном через шесть месяцев после введения первого компонента вакцины, уровень всех АФА был в пределах РЗ.

Таким образом, средние значения и интерквартильные интервалы АФА находились в пределах РЗ. После вакцинации не выявлено значимого увеличения частоты обнаружения АФА с уровнем выше РЗ, за исключением анти-ФЭ IgM-антител. У пациенток, у которых отмечен рост уровня АФА во второй точке исследования выше РЗ, при повторном исследовании через три месяца он был в пределах РЗ. Не выявлена корреляционная связь между динамикой уровня гормонов, отражающих овариальный резерв яичников, и динамикой уровня АФА.

Кроме АФА исследовали уровень аутоантител другой специфичности (органоспецифичных, антинуклеарных, антител к гормонам) до и после вакцинации (табл. 3). После вакцинации отмечено как снижение, так и повышение уровня аутоантител разной специфичности: значимо снизились средние уровни анти-ФСГ IgM, анти-рТТГ IgG, АНА IgG, анти-SS-A IgG, анти-RNP-70 IgG, в то же время повысились средние уровни анти-ТБ IgG, анти-ОВ IgG, анти-ПГ IgG, анти-SS-B IgG и анти-дсДНК IgG.

Данные тренды непоказательны, так как у большинства женщин уровень аутоантител находился в пределах РЗ, несмотря на их колебания в сторону как повышения, так и снижения. Более показательна оценка числа пациенток с уровнем аутоантител выше РЗ (табл. 4). Доля женщин с позитивностью хотя бы на один вид аутоантител до вакцинации составила 70,8%, после вакцинации — 75%. Доля женщин с повышенным уровнем не менее двух видов аутоантител до вакцинации была 38,3%, после вакцинации — 45,8%. Следует также отметить, что после вакцинации снизилось число женщин с повышенным уровнем анти-ПГ и анти-ФСГ IgM-антител и увеличилось число женщин с повышенным уровнем IgG-антител этой специфичности. Единственным видом аутоантител, которые обнаруживали значимо чаще у женщин после вакцинации по сравнению с периодом до вакцинации, были анти-дсДНК IgG-антитела, при этом их уровень у большей части женщин незначительно превышал РЗ.

Не было выявлено значимой корреляционной связи между изменением до и после вакцинации уровней гормонов и аутоантител к экстрагируемым ядерным антигенам, антигенам щитовидной железы, трофобласта, яичников и гормонов (рис. 2). 

Таким образом, персистенции аутоантител в сыворотке крови у женщин является достаточно частым явлением. После вакцинации у женщин было отмечено значимое повышение сывороточного уровня только анти-дсДНК IgGантител. У пациенток, у которых отмечался подъем уровня аутоантител во второй точке исследования выше РЗ, через шесть месяцев после введения первого компонента вакцины уровень антител был в пределах РЗ. Не было выявлено значимой корреляционной связи между изменением уровней гормонов, отражающих овариальный резерв, и аутоантител.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

По данным экспериментов in vivo и единичных клинических исследований, вакцинация потенциально может стать причиной нарушения репродуктивной функции вследствие развития синдрома ASIA и некоторых аутоиммунных заболеваний, в том числе АФС и СКВ [12, 13, 15]. Известно, что АФА могут разрушать защитный слой аннексина V над отрицательно заряженной поверхностью синцитиотрофобласта и эндотелия, что способствует активации коагуляции и развитию состояния гиперкоагуляции. АФА могут инициировать апоптоз в клетках трофобласта, нарушать пролиферацию клеток, экспрессию молекул адгезии и секрецию хорионического гонадотропина, а также вызывать развитие провоспалительной реакции [16].

Несмотря на то что персистенция аутоантител у женщин — достаточно частое явление, запуск образования ряда аутоиммунных антител может привести у генетически предрасположенных людей к развитию аутоиммунных заболеваний. В связи с этим в настоящем исследовании был проведен анализ широкого спектра аутоантител, как органоспецифичных, так и органонеспецифичных, у женщин после вакцинации от COVID-19. Исследование критериальных и некритериальных АФА было выполнено для диагностики и оценки риска развития АФС, который может приводить не только к бесплодию, но и к тромбозам, тромбоцитопении и привычному выкидышу [17]. 

В обследование вакцинированных женщин было включено определение АНА, скрининг которых используют для диагностики аутоиммунных заболеваний соединительной ткани (СКВ, синдрома Шегрена, синдрома Шарпа, полимиозита/дерматомиозита и прогрессирующей системной склеродермии) [18]. АНА выполняют функцию биомаркера отдельных заболеваний соединительной ткани. Кроме определения АНА, вакцинированных женщин обследовали на антитела к двуспиральной ДНК (дсДНК) и антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (SS-A/Ro, SS-B/La, RNP-70). Ревматоидные аутоиммунные заболевания часто связаны с присутствием аутоантител к экстрагируемым ядерным и цитоплазматическим антигенам. Аутоантитела к SS-B обычно обнаруживают вместе с антителами к антигену SS-A при синдроме Шегрена [19]. У женщин было также проведено исследование сыворотки и плазмы крови на аутоантитела класса G к RNP-70. Определение данного вида антител используют в диагностике смешанных заболеваний соединительной ткани (MCTD, или синдром Шарпа) и связанных с ними аутоиммунных заболеваний [20].

У вакцинированных женщин определяли органоспецифичные антиовариальные и антитрофобластические аутоантитела, а также антитела к зоне пеллюцида, которые вследствие развития иммунологических нарушений могут привести к снижению фертильности и бесплодию или преждевременной недостаточности яичников. Было показано, что аутоантитела к антигенам ооцитов ассоциируются с плохим овариальным ответом при стимуляции яичников в программах ВРТ [21].

Было проведено определение антител к антигенам щитовидной железы, а именно к ТГ (тиреоглобулину), ТПО (тиреопероксидазе) и к рецептору ТТГ, которые имеют важное значение в диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Изучение профиля данных аутоантител используют при дифференциальной диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, например, тиреоидита Хашимото и болезни Грейвса [22].

С помощью разработанных новых модификаций иммуноферментного анализа у вакцинированных женщин определяли антитела к наиболее важным для осуществления репродуктивной функции женщин гормонам, а именно к ФСГ и прогестерону, которые могут нарушать функцию экзогенных и эндогенных гормонов, влиять на фолликулогенез, подготовку эндометрия к беременности и течение беременности на ранних сроках.

В исследовании отмечены значимое снижение критериальных антифосфолипидных антител классов М и G (анти-КЛ и анти-β2-ГП-1) и повышение среднего уровня некритериальных антител (анти-Ан V, анти-ФС, анти-ФЭ и анти-ФС/ПТ). Данные изменения не показательны, так как у большинства пациенток уровень АФА находился в пределах РЗ, несмотря на их колебания как в сторону повышения, так и в сторону снижения.

Более показательной была оценка частоты выявления АФА у женщин до и после вакцинации от COVID-19. При этом у вакцинированных женщин было найдено значимое повышение частоты выявления анти-ФЭ IgM-антител, которое носило транзиторный характер.

Необходимо отметить, что анти-ФЭ-антитела наиболее часто появляются при инфекционных процессах, как вирусной, так и бактериальной природы, и длительно сохраняют персистенцию в организме [23–24]. ФЭ является главным липидным компонентом микробных мембран и широко представлен в мембранах клеток организма. Любой инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в том числе при иммунизации или активации хронических очагов инфекции в организме, сопровождающийся продукцией провоспалительных медиаторов и повреждением клеток и тканей, может способствовать экспонированию ФЭ в клеточных мембранах, образованию и связыванию аутоантител, их транзиторной или длительной персистенции. Инфекционные агенты способны запускать аутоиммунные реакции, а персистенция анти-ФЭ-антител может свидетельствовать о наличии очагов инфекции в организме и их возможной активации под влиянием вакцинации.

После вакцинации у женщин не было отмечено значимого изменения уровня других аутоантител, за исключением анти-дсДНК IgG-антител, которое носило транзиторный характер. К повышению уровня анти-дсДНК-антител может приводить воздействие различных факторов (как внешнего, так и внутреннего происхождения), при котором происходит высвобождение ДНК и ее фрагментов. Так, ядерные антигены могут высвобождаться из клеток, подвергающихся апоптозу или некрозу. К продукции анти-дсДНК могут приводить бактериальные капсульные полисахариды [25]. Имеются данные об образовании антител к ДНК после введения липополисахарида бактериальной стенки. Эти эффекты могут быть причиной синтеза анти-ДНК-антител во время инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями [26].

В одном из обзоров о влиянии разных типов вакцин на образование аутоантител было показано, что индукция аутоиммунных антител происходит у здоровых людей в ответ на вакцинацию от гепатита В, гриппа, гепатита А (в том числе транзиторное повышение антинуклеарных антител), однако ни у одного пациента в течение периода наблюдения не было зафиксировано развитие аутоиммунного заболевания. Авторы предполагают, что транзиторное повышение некоторых аутоантител может быть связано с неспецифической активацией Т- и B-лимфоцитов в ответ на вакцинацию [27].

Важно отметить, что у женщин не обнаружена корреляционная связь между динамикой уровня гормонов, отражающих овариальный резерв яичников, и динамикой уровня АФА и аутоантител другой специфичности, что свидетельствует об отсутствии изменений репродуктивной функции после вакцинации, обусловленных воздействием аутоиммунного фактора.

Проведение вакцинации становится еще более обоснованным с учетом последних данных о негативном влиянии заболевания COVID-19 на состояние репродуктивной системы у женщин. Так, у пациенток, перенесших COVID-19, наблюдали значительное снижение уровня АМГ [28]. Наиболее вероятно, нарушения в женской репродуктивной системе после инфицирования COVID-19 происходят в результате поражения SARS-CoV-2 ткани яичников, ооцитов и клеток эндометрия, что приводит к нарушению овуляторной функции, получению инфицированных или анеуплоидных ооцитов со сниженным потенциалом к фертилизации, а также к нарушению имплантации эмбрионов [29].

ВЫВОДЫ

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что вакцинация комбинированной векторной вакциной Гам-КОВИД-Вак для профилактики новой коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2, не оказывает негативного влияния на уровень гормонов, отражающих овариальный резерв, и уровень аутоантител у женщин репродуктивного возраста, не вызывает развития аутоиммунных реакций и ассоциированного с ними снижения репродуктивного потенциала у женщин. Перспективным направлением является исследование механизмов специфического иммунного ответа на вакцинацию, особенности иммунного статуса вакцинированных с оценкой параметров клеточного звена иммунитета.