Необходимость качественной квалификации нарушений пищевого поведения заставляет рассматривать данный феномен в континууме границ нормы и патологии. Полюсом патологии являются понятия «расстройство приема пищи» (F50, МКБ-10) или «расстройства питания и пищевого поведения» (6В8, МКБ-11), понимаемые как класс психогенно обусловленных поведенческих синдромов, представляющих собой нарушения в приеме пищи и связанные с физиологическими симптомами. Определение полюса границы нормы вызывает значительно большие трудности, связанные с необходимостью дефиниции понятий «нарушение», «предболезнь», «донозология» и соотнесения их с качественными и количественными особенностями, проявляющимися в пищевом поведении.

Помимо закономерных и очевидных резонов подобного подхода, связанных с исследовательским и практическим смыслом, можно обозначить еще один: при состояниях, относимых к границе нормы, наибольший успех будет иметь клинико-психологическая помощь, интервентивный характер которой опирается на понимание психологических факторов и детерминант, обусловливающих психогенный характер пищевого поведения как развивающуюся систему феноменов психофизиологического, нейропсихологического, личностного, социальнопсихологического уровней. Таким образом, ставя целью исследовать нейропсихологический статус в контексте границ нормы различных типов пищевого поведения, мы пытаемся определить дефициты высших психических функций, осуществить их качественный и количественный анализ для выявления системных характеристик нарушений пищевого поведения, позволяющих в дальнейшем осуществить факторный (с нейропсихологической точки зрения) анализ.

Решая задачу определения степени выраженности нарушения в границах нормы, ряд авторов выделяет промежуточные состояния, получившие название «донозология» [1]. Под донозологией понимается изменение иммунологической резистентности под воздействием производственных и бытовых факторов малой интенсивности. Это не больные люди, их рекомендуют относить к группе с предпатологическими состояниями, из которой могут, но не обязательно, формироваться контингенты больных [2].

Задача специалистов состоит в необходимости своевременного выявления состояния донозологии с целью оказания помощи в повышении устойчивости организма к неблагоприятным условиям [3].

И. И. Брехман выделяет третье состояние как неполное здоровье, которое может длиться очень долго и которое нельзя отождествлять с преморбидными состояниями [4]. Причем, в этом состоянии находится до половины всей популяции людей [3].

Нарушенное пищевое поведение — широкий термин, включающий как содержательные, так и структурные характеристики. К содержательным проявлениям относят переедание, компенсаторные энергозатратные формы поведения (вызывание рвоты, злоупотребление слабительным, таблетками для похудания, диуретиками и компульсивными упражнениями для похудания) [1]. Эти проявления носят характер привычек, что не позволяет классифицировать их как настоящие расстройства, такие как нервная анорексия, нервная булимия, атипичные нарушения пищевого поведения (или нарушения пищевого поведения, нигде более не классифицируемые) [5].

Традиционно нарушения пищевого поведения рассматривают как расстройство, включающее следующие признаки:

• явное изменение пищевых привычек или поведения, связанных с контролем массы тела;
• изменение поведения приводит к клинически значимому повреждению соматического здоровья или психосоциального функционирования (кардинальные симптомы нарушенного пищевого поведения включают нарушение питания и сопутствующую переоценку формы или массы тела);
• поведенческие нарушения не должны быть следствием любых соматических или иных психических расстройств [6].

Анализируя структурный характер пищевого поведения как сложноорганизованную систему с позиций определения сохранности–нарушения системы, в качестве критериев можно рассматривать дивергентность, когерентность, организованность, предложенные в рамках метасистемного подхода к понимаю особенностей развития и функционирования сложноорганизованных систем, а также их структурно-уровневой организации [7]. Рассматривая в качестве элементов системы на разных уровнях конкретные формы поведения, стратегии поведения, поведенческие паттерны, низкую дивергентность можно определить как жесткую фиксацию на ограниченном числе поведенческих пищевых типов и стратегий, низкую когерентность — как снижение взаимосвязей как горизонтальных, так и вертикальных элементов системы, что приводит к затруднению или отсутствию гибкого переключения между ними. Дезорганизованность пищевого поведения как системы проявляется в трудностях, связанных с планированием, контролем и произвольной регуляцией пищевого поведения [7].

Выделяют, как правило, три основных типа пищевого поведения: экстернальное пищевое поведение как реакция на внешние стимулы, эмоциогенное пищевое поведение как гиперфагическая реакция на стрессовые ситуации и ограничительное пищевое поведение как избыточные самоограничения и сверхконтроль [8], анализ выраженности и устойчивости которых принято рассматривать как основу для диагностики выраженности нарушений.

Нарушенным считают поведение, когда один из типов пищевого поведения [9] начинает заметно преобладать над другими, что ведет к серьезным нарушениям пищевого поведения [6].

В исследовании примем определение схемы тела как неосознаваемого внутреннего представления, комплекса информации о структурной организации тела, его динамических характеристиках, текущем и изменяющемся положении его частей относительно друг друга, а также в горизонтальной плоскости [10]. Схема тела является динамичным субъективным образованием, поскольку она формируется самим человеком в процессе его активной деятельности [11]. Схему тела человек создает из различных проявлений телесного осознавания в разнообразных жизненных ситуациях [12]. Базой схемы тела является комплекс организованной информации о динамической системе [13].

В нейропсихологическом аспекте схему тела можно рассматривать как функциональную систему, которую составляют проприоцептивные, гностические, антипационно-прогностические и управляющие функции.

На проприоцептивном уровне схема тела представлена суставно-мышечным чувством и понимается как сложный вид чувствительности, создающий основу ощущению взаиморасположения и соотношения размеров частей собственного тела; структура психики, отражающая устройство собственного тела человека; гибкое, динамичное представление субъекта о собственном теле, которое непрерывно создается и меняется у человека в течение его жизни [14]. Гностический уровень схемы тела представлен тактильными, мышечными, зрительными образами. Некоторые авторы дают следующее определение: «активно организующие и модифицирующие впечатления, производимые входящими сенсорными сигналами/стимулами таким образом, что конечное переживание положения тела или его локализации входит в сознание, связываясь с тем, что происходило раньше» [15].

Антиципацию понимают как способность личности с высокой вероятностью предвосхищать ход событий, прогнозировать развитие ситуаций и собственные реакции на них, действовать с временно-пространственным упреждением [16]. Управляющие функции обеспечивают произвольные способы управления поведением: программирование, регуляцию и контроль [17]. Описываемый уровень позволяет осуществлять максимально широкий анализ и синтез представлений о собственном теле в контексте текущей физической и социальной ситуации.

Таким образом, ставя целью исследование нейропсихологического статуса в контексте границ нормы различных типов пищевого поведения, попытаемся определить дефициты высших психических функций, осуществить их качественный и количественный анализ для выявления системных характеристик нарушений пищевого поведения, позволяющих, в дальнейшем, осуществить факторный (с нейропсихологической точки зрения) анализ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы: Голландский опросник пищевого поведения (Dutch Eаting Behаviоr Quеstionnаire) [8]; проба на воспроизведение положения руки по отношению к лицу [18]; методика «Силуэт» [18]; изображение диаметра указательного пальца правой руки и длины стопы [19]; опросник образа собственного тела [20]; Луриевская тестовая батарея [10]; Висконсинский тест сортировочных карточек [21]; «Cаntidаd-Numеr intеrfеrеnсе task» (Cаnum) [22]; «Blосk sраn» [23].

Эмпирическое исследование проводили в период с сентября по декабрь 2021 г. Объем выборки составил 51 человек: женщины, возраст 20–35 лет, условно здоровые. Все испытуемые принимали участие в исследовании добровольно при информированном согласии. Критерии включения в экспериментальную группу: высокие показатели (более 35 баллов) выраженности хотя бы одного из типов пищевого поведения по результатам применения Голландского опросника пищевого поведения: среднее значение по ограничительному типу пищевого поведения — 36,7 баллов; по эмоциогенному типу пищевого поведения — 47,7 баллов; по экстернальному типу пищевого поведения — 39,5 баллов. В контрольной группе (n = 26) средние значения не превышают 27 баллов (рис. 1).

Таким образом, общая выборка была распределена следующим образом: экспериментальная группа 1 (n = 7) — участники с ограничительным типом пищевого поведения; экспериментальная группа 2 (n = 11) — участники с эмоциогенным типом пищевого поведения; экспериментальная группа 3 (n = 7) — участники с экстернальным типом пищевого поведения; в контрольную группу (n = 26) вошли участники без выраженного типа пищевого поведения (рис. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате исследования особенностей схемы тела при нарушении пищевого поведения были выявлены статистические значимые различия в эмпирических группах по показателям образа собственного тела.

Отношение к собственному телу у испытуемых с нарушением пищевого поведения носит характер неудовлетворенности, которая включает в себя две составляющие: оценочный компонент, включающий эмоциональную оценку; чувства, связанные с внешностью, и когнитивный компонент — это убеждения и представления об идеальной внешности, когнитивное представление о схеме тела. Неудовлетворенность собственным телом имеет связь с реальным изменением веса и ощущениями, порождаемыми этим процессом. С позиции авторов методики, опросник направлен на диагностику глобальной оценки тела, куда относится удовлетворенность или неудовлетворенность своим весом, формой тела в целом и отдельными его частями.

При сравнении результатов опроса в группе без выраженного типа пищевого поведения и в объединенной группе с различной выраженностью типов (рис. 3) были получены следующие средние значения (р ≤ 0,05): в контрольной группе X_ср. = 9,76 балла, т. е. в среднем в группе наблюдается принятие образа своего тела и позитивное к нему отношение. В экспериментальной группе X_ср. = 19,81 балла, т. е. выражена неудовлетворенность собственным телом, что приводит к значимому снижению оценки своего внешнего вида (р ≤ 0,05).

При определении различий в каждой из эмпирических групп выявлено значимое (р ≤ 0,01) снижение показателей, связанных с удовлетворенностью собственным телом в группах с эмоциогенным (X_ср. = 22,08) и экстернальным (X_ср. = 20,2) типами пищевого поведения, в группе с ограничительным типом пищевого поведения также отмечено снижение удовлетворенности (X_ср. = 17,6) на уровне тенденции.

По показателям методик, объективирующих представление о собственном теле, значимых различий в эмпирических группах не выявлено.

Для решения задачи выявления нейропсихологических особенностей, обусловливающих особенности схемы тела, было проведено нейропсихологическое исследование, включающее анализ состояния базовых высших психических функций (праксис, гнозис, память, речь), а также функций программирования, регуляции и контроля — управляющих функций (зрительная рабочая память, когнитивная гибкость, исполнительное внимание).

Анализируя в целом результаты нейропсихологической диагностики высших психических функций в эмпирических группах, следует отметить их сохранный характер для всех испытуемых (табл. 1). Все показатели находятся в границах нормы. Однако на уровне тенденций следует отметить устойчивое снижение скорости в выполнении проб, направленных на исследование особенностей динамического праксиса (X_ср. = 5,8) и гнозиса (X_ср. = 16,7) для испытуемых с ограничительным типом пищевого поведения, а также более быструю истощаемость в исследовании слухоречевой памяти. Необходимо также указать на ряд случаев влияния гомогенной интерференции при отсроченном воспроизведении. Особенностью выполнения нейропсихологических проб испытуемых в группах с эмоциогенным и экстернальным типами пищевого поведения оказались ошибки, связанные с точностью и дифференцированностью выполнения проб, направленных на исследование серийного воспроизведения: графическая проба «Заборчик», оральный, динамический праксис.

По результатам исследования зрительной рабочей памяти и исполнительного внимания у испытуемых в эмпирических группах статистически значимых различий выявлено не было (табл. 2). Вместе с тем выявлены более высокие показатели параметра «общий счет» в контрольной группе, что свидетельствует о высоком объеме и устойчивости рабочей памяти. Необходимо также отметить у испытуемых с эмоциогенным типом нарушений больший разброс средних значений показателей зрительной рабочей памяти по сравнению с остальными эмпирическими группами. Для испытуемых с ограничительным типом пищевого поведения характерна монотонно убывающая кривая работоспособности, что согласуется с предыдущими результатами исследования высших психических функций. Для испытуемых группы с экстернальным типом поведения характерен устойчивый более низкий показатель длины удерживаемой в зрительном поле цепочки стимулов, что свидетельствует о сниженном объеме зрительной памяти.

Исследование когнитивной гибкости, по результатам выполнения методики «Висконсинский тест сортировочных карточек», показало статистически значимые различия контрольной группы по сравнению с экспериментальными по параметрам «персеверативные ответы» (p ≤ 0,05), «неперсеверативные ошибки» (p ≤ 0,05) и «ответы на концептуальном уровне» (p ≤ 0,05). В эмпирических группах число персеверативных реакций значимо выше, чем в контрольной. Наибольшее число персеверативных ответов наблюдается в группе с ограничительным типом пищевого поведения. Характерной особенностью всех эмпирических групп является также отрицательный показатель способности к обучению.

Исследование исполнительного внимания позволяет сделать вывод о значимо сниженных показателях темпа и продуктивности внимания в группе с ограничительным типом поведения. Для групп с эмоциогенным и экстернальным типами поведения характерно значимое снижение концентрации внимания и показателя продуктивности.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

У испытуемых с выраженными типами пищевого поведения, рассматриваемыми как граница нормы, отмечены особенности, связанные с субъективным отношением к собственному телу: с одной стороны, преобладает неудовлетворенность, которая включает в себя эмоциональную оценку, чувства, связанные с внешностью и убеждения и представления об идеальной внешности, с другой стороны, отсутствуют нарушения, связанные с объективирующими представлениями о собственном теле (вес, размер, пропорции). Нейропсихологический статус испытуемых в группе с ограничительным типом пищевого поведения характеризуется модально-неспецифическими дефицитами: снижением скорости в выполнении проб, истощаемостью и влиянием гомогенной интерференции при отсроченном воспроизведении, а также устойчивым снижением работоспособности, инертности, значимо сниженных показателях темпа и продуктивности внимания. Выявленные особенности позволяют сделать вывод о преобладании модально-неспецифического фактора, связанного со снижением динамических характеристик управляющих функций при ограничительном типе пищевого поведения. В группе с эмоциогенным типом нарушения пищевого поведения наиболее часто проявляются особенности нейропсихологического статуса, связанные с точностью и дифференцированностью выполнения проб, а также дефицитами, связанными с удержанием двигательной программы, серийных движений. Зрительная рабочая память характеризуется неустойчивостью, исполнительное внимание — снижением концентрации и продуктивности. Выявленные особенности позволяют сделать вывод о преобладании модально-неспецифического фактора, связанного со снижением контролирующих характеристик управляющих функций при эмоциогенном типе пищевого поведения. У испытуемых в группе с экстернальным типом нарушения пищевого поведения, наряду со снижением точности и дифференцированности выполнения проб, отмечается выраженное снижение объема зрительной рабочей памяти, а также значительное число персеверативных ошибок и персеверативных ответов, что свидетельствует о снижении когнитивной гибкости. Исполнительное внимание характеризуется снижением концентрации и продуктивности. Выявленные особенности позволяют сделать вывод о преобладании модально-неспецифического фактора, связанного со снижением программирования психической активности при экстернальном типе пищевого поведения.

ВЫВОДЫ

Проведенное исследование можно рассматривать в качестве поискового этапа изучения более широкой проблемы: построение нейропсихологической модели управляющих функций, обусловливающих особенности схемы тела при нарушении пищевого поведения. Результаты исследования позволяют квалифицировать выявленные нейропсихологические особенности как тонкие дефициты в работе третьего функционального блока мозга, выполняющего функции программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью, проявляющихся в работе модально-неспецифического фактора, что может быть использовано при определении мишеней программ клинико-психологической профилактики и коррекции нарушений пищевого поведения.